Las infecciones bacterianas potencialmente graves (IBPG) son más frecuentes en los lactantes menores de 3 meses de vida con fiebre, asocian peor pronóstico y tienen distinta etiología que en los niños mayores de esta edad. Streptococcus agalactiae (S. agalactiae) (clásicamente, el primer responsable de las bacteriemias y meningitis de estos niños), los bacilos gramnegativos, sobre todo Escherichia coli [E. coli], Listeria monocytogenes (L. monocytogenes) y los enterococos son característicos de las IBPG en este grupo de edad. Con la excepción de E. coli, que continúa siendo el agente etiológico más frecuente de las infecciones urinarias durante toda la infancia, son microorganismos poco prevalentes en niños mayores de esta edad1–7. Todo ello justifica que la atención de los lactantes febriles con menos de 3 meses de vida incluya siempre la realización de pruebas complementarias y el ingreso con tratamiento antibiótico (ampicilina y un aminoglucósido o una cefalosporina de tercera generación para cubrir las bacterias anteriormente descritas) de todos aquellos con criterios de alto riesgo6–9.

Un estudio de los lactantes febriles con menos de 3 meses de vida, atendidos a lo largo de 5 años en un servicio de urgencias de nuestro entorno, describió cambios en la etiología de la bacteriemia; E. coli fue el patógeno más frecuente y no hubo ninguna L. monocytogenes10. Recientes estudios en EE. UU. también han demostrado que la incidencia de bacteriemia y meningitis por S. agalactiae está descendiendo provocando que, en la actualidad, E. coli sea el agente etiológico más frecuente no solo de las infecciones urinarias, sino también de las bacteriemias y de las meningitis de los lactantes con menos de 3 meses de edad11–14.

El objetivo principal de este estudio es describir la microbiología y la evolución de los lactantes menores de 91 días de edad con fiebre sin foco (FSF) diagnosticados de una IBPG en España.

Se trata de un subanálisis realizado a partir de un estudio prospectivo y multicéntrico llevado a cabo desde el 1 de octubre del 2011 hasta el 30 de septiembre del 2013 en 19 hospitales infantiles españoles de 8 comunidades autónomas (tabla 1) pertenecientes al «Grupo para el estudio del Lactante febril» de la Red de investigación de la Sociedad Española de Urgencias de Pediatría/Spanish Pediatric Emergency Research Group (RISeuP/SPERG.)

Para ser incluidos en el estudio los lactantes menores de 91 días de edad debían cumplir todos los siguientes requisitos: consultar por FSF, disponer de los resultados de hemograma, proteína C reactiva (PCR), hemocultivo, análisis de orina con tira reactiva y urocultivo obtenido mediante sonda vesical y tener consentimiento informado firmado por los padres o tutores.

Se excluyó a aquellos pacientes en los que la temperatura fue valorada en casa sin utilizar el termómetro y no tenían fiebre en el servicio de urgencias.

El estudio no modificó la atención de los niños que se realizó siguiendo el protocolo de cada centro.

Los datos recogidos de cada paciente fueron: edad, género, fecha de asistencia, antecedentes personales, tiempo transcurrido desde el momento que se detectó la fiebre hasta su atención en el servicio de urgencias, temperatura en casa y en el servicio de urgencias, estado general, resultados de las pruebas complementarias, diagnóstico final y destino. El protocolo de seguimiento incluyó una llamada telefónica en los 30 días posteriores a la fecha de atención en el servicio de urgencias, para recabar información sobre la evolución de los pacientes que no fueron ingresados.

El registro de pacientes lo hizo el investigador principal de cada hospital mediante un formulario realizado para este propósito en Google Drive®. Los registros de todos los hospitales fueron agrupados en una única base de datos (Microsoft Excel®) a la que solo tenían acceso los investigadores principales. La base de datos no incluyó ningún dato que permitiera identificar a ningún paciente.

El estudio fue aprobado por el comité ético del Hospital Infantil Universitario Niño Jesús de Madrid y, en caso necesario, por los comités éticos respectivos de cada uno de los centros participantes.

Durante los 2 años de estudio, se registraron 1.612.212 episodios en los 19 servicios de urgencias participantes, de los cuales 4.008 (0,25%) correspondieron a lactantes menores de 91 días de vida con FSF. Finalmente, tras aplicar los criterios de exclusión, 3.401 niños fueron incluidos en el estudio (fig. 1) con la siguiente distribución según la edad:≤28 días: 905 (26,6%), 29-59 días: 1.404 (41,3%), 60-90 días: 1.092 (32,1%).

Figura 1.

Diagrama de flujo de los pacientes incluidos en el estudio.

aFalta de alguna de las pruebas complementarias obligadas (324), ausencia de consentimiento informado (283).

(0.09MB).

Las características de los pacientes se muestran en la tabla 2.

Entre los 3.401 lactantes menores de 91 días de vida con FSF se registró el crecimiento de bacterias patógenas en 896 cultivos: 766 urocultivos (85,5%), 100 hemocultivos (11,2%), 18 cultivos de LCR (2%), 10 coprocultivos (Salmonella 6, C. jejuni 4) y 2 cultivos umbilicales (E. coli 2). Fueron diagnosticados de una IBPG 784 (23%) de los que 107 (3,1%) tenían una IBI.

En 64 pacientes se aislaron bacterias en 2 cultivos distintos simultáneamente (tabla 3). Creció el mismo microorganismo en 44 niños con hemocultivo y urocultivo positivos (39 E. coli, 1Klebsiella pneumoniae, 1 Enterobacter cloacae, 1 Enterococcus faecalis, 1 S. agalactiae, 1 S. aureus), todos aquellos con hemocultivo y cultivo de LCR positivos (4 E. coli, 3 S. agalactiae, 2 Steptococcus pneumoniae (S. pneumoniae), 1 Morganella morganii y 1 Pasteurella multocida), 1 lactante con urocultivo y cultivo de LCR positivos para E. coli y otro con coprocultivo y hemocultivo positivo para C. jejuni.

La proporción de pacientes con 2 cultivos positivos fue mayor en los neonatos (30/241; 12,4%) que en aquellos con una edad comprendida entre los 29 y los 59 días de vida (20/297; 6,7%) o entre 60 y 90 días (14/294; 4,8%); estas diferencias son estadísticamente significativas (p=0,003).

E. coli fue la bacteria que creció con más frecuencia en los urocultivos, los hemocultivos y los cultivos de LCR (tabla 4).

En el subgrupo de los neonatos (905 lactantes ≤ 28 días de vida) con 268 (29,6%) cultivos positivos (213 urocultivos, 45 hemocultivos y 10 cultivos de LCR) la distribución de bacterias fue similar a la de la población general:

• –

  Urocultivos: E. coli (171/213, 80,3%), Klebsiella spp. (15/213, 7%) y Enterococcus spp. (14/213, 6,6%). Hubo 2 urocultivos positivos para S. agalactiae en 2 niños mayores de 7 días de vida, uno de ellos con bacteriemia asociada.

• –

  Hemocultivos: E. coli (25/45, 55,5%) y S. agalactiae (11/45, 24,4%; 3 de ellos con menos de 8 días de vida).

• –

  Cultivos de LCR: E. coli (6/10) y S. agalactiae (2/10; los 2 casos con bacteriemia asociada).

Hubo 2 cultivos positivos para L. monocytogenes: el hemocultivo de un neonato varón que consultó con fiebre de 17 h de evolución, rechazo de las tomas, irritabilidad y mal estado general y el cultivo de LCR de un niño de 36 días de vida con fiebre de 12 h de evolución y buen estado general.

Hubo 7 IBI producidas por neumococos (4 con hemocultivo positivo, uno con cultivo de LCR positivo, 2 con hemocultivo y cultivo de LCR positivos), 2 en el grupo de los lactantes con una edad comprendida entre los 29 y los 59 días de vida, y 5 en los niños mayores de 59 días de vida.

Se diagnosticaron 3 infecciones producidas por virus del herpes simple. En una niña de 8 días de vida con fiebre de 5 h de evolución, sin síntomas acompañantes y buen estado general, que fue tratada con aciclovir por un resultado positivo de PCR para herpes simple tipo 1 en el LCR (punción lumbar traumática) y evolucionó sin secuelas, en un niña de 7 días previamente sana con un cuadro febril de 3 h de evolución con irritabilidad y buen estado general, que empeoró durante el ingreso y falleció 3 días después. En la necropsia se descubrió que era una infección por virus herpes simple tipo 1. La punción lumbar había sido normal. En un niño de 61 días que consultó con 12 h de fiebre, irritabilidad y buen estado general, e ingresó con antibiótico por meningitis (77 leucocitos/mm3 en el LCR), la PCR fue positiva para herpes simple y recibió tratamiento con aciclovir, a pesar de lo cual desarrolló secuelas neurológicas graves (epilepsia, retraso psicomotor).

Fallecieron 4 niños, todos ellos ingresados con antibiótico por vía intravenosa en la primera visita. Una lactante de 77 días de vida, previamente sana, con fiebre de 12 h de evolución, mal estado general y una consolidación en la radiografía de tórax. Fue diagnosticada inicialmente de sepsis y falleció por un cuadro de fracaso multiorgánico. La bacteriología fue negativa. Una niña de 77 días de vida con hipotonía en estudio, que consultó por un cuadro de fiebre de 3 h de evolución con mal estado general. Durante el ingreso comenzó con dificultad respiratoria y fue diagnosticada de bronquiolitis. La bacteriología fue negativa. Un niño de 32 días de vida previamente sano, con fiebre de 3 h de evolución, mal estado general y un exantema purpúreo. En el hemocultivo creció Neisseria meningitidis del grupo B y en el urocultivo, E. coli. La niña de 7 días de vida con una infección por virus herpes simple tipo 1 descubierta en la necropsia.

Otros 7 pacientes desarrollaron complicaciones o secuelas graves: 3 pacientes de 20, 58 y 71 días de vida con meningitis bacteriana producida por E. coli, S. agalactiae y S. pneumoniae, respectivamente, que desarrollaron complicaciones y secuelas neurológicas graves y permanentes, un lactante de 13 días de vida con meningitis por enterovirus que se complicó con una miocarditis, un niño de 61 días de vida con una meningitis por herpes simple descrito anteriormente, un niño de 38 días de edad con una sepsis por S. agalactiae asociada a una artritis y una miositis del hombro izquierdo que precisó drenaje quirúrgico y un lactante de 66 días de vida con una ectasia de la arteria coronaria izquierda secundaria a una enfermedad de Kawasaki.

En nuestro estudio E. coli ha sido la bacteria más frecuentemente implicada en las IBPG, invasoras o no, en los lactantes febriles menores de 3 meses de edad, lo que confirma que la epidemiología de las IBPG en los lactantes menores de 3 meses está cambiando; también se aprecia que la proporción de pacientes con infección del tracto urinario (ITU) ha aumentado mucho en contraposición con la de bacteriemias y meningitis, como se ha visto en los estudios de EE. UU.13,14. Es también destacable que casi el 50% de los hemocultivos positivos estaban relacionados con una ITU. Estos resultados están ligeramente por encima de los publicados por Gómez et al., que analizando 1.018 hemocultivos solicitados en 1.125 lactantes menores de 3 meses de edad que consultaron en el servicio de urgencias de un hospital terciario de Euskadi por FSF (2003-2008) encontraron que 8 (34,8%) de las 23 bacteriemias halladas estaban relacionadas con una ITU10. Todo ello pone en evidencia la importancia del análisis de orina y del urocultivo en la evaluación de los lactantes menores de 3 meses con FSF.

E. coli se ha convertido, al igual que en otros países, en la bacteria aislada con más frecuencia en el urocultivo, el hemocultivo y el LCR de los lactantes menores de 3 meses de vida con FSF10–14, y lo que es más relevante, también durante el periodo neonatal. Todo esto pudiera ser un reflejo de algunas de las medidas preventivas que se han puesto en marcha los últimos años y que han provocado la disminución de las infecciones producidas por S. agalactiae, L. monocytogenes y S. pneumoniae. Los programas de detección de S. agalactiae durante el embarazo con tratamiento antibiótico durante el parto de los casos positivos han disminuido la incidencia de sepsis neonatal precoz (≤ 7 días de vida)15–17; en nuestra serie, todos los cultivos positivos para S. agalactiae, salvo 3, ocurrieron en niños con más de 7 días de vida. L. monocytogenes es un bacilo grampositivo que se puede transmitir de forma vertical durante el embarazo o adquirirse por el consumo de comida contaminada18,19. Este estudio parece indicar que las campañas recomendando que las embarazadas no coman alimentos de riesgo han sido efectivas. A pesar de que la incidencia de listeriosis en España ha aumentado en la última década (en el año 2012 fue el segundo país de la Unión Europea en número de notificaciones de infecciones producidas por L. monocytogenes)19, solo ha habido 2 IBI por esta bacteria en esta serie. La introducción de la vacuna conjugada contra el neumococo ha disminuido la incidencia de infecciones invasoras en los niños vacunados20–25 y también en los no vacunados, lo que pudiera reflejar, como ya comentan Poehling et al.26, el beneficio de la «inmunidad de grupo» de los lactantes que todavía no han recibido ninguna dosis por la edad. Es importante reseñar que de las 7 infecciones neumocócicas, no se ha diagnosticado ninguna en neonatos.

El principal objetivo de los pediatras cuando atienden lactantes con menos de 3 meses de edad y FSF es diagnosticar y tratar precozmente las IBPG y, sobre todo, las IBI (bacteriemia y meningitis). Es importante reseñar que 6 de los 11 pacientes fallecidos o con secuelas graves tenían una infección meníngea, pero 3 de ellas estaban producidas por virus (2 herpes simple y un enterovirus). Hay que recordar que el tratamiento precoz de las infecciones herpéticas es un factor pronóstico determinante y que, aunque son poco frecuentes en los pacientes con FSF, hay que pensar en ellas por la gran morbilidad que tienen. Algunos protocolos de FSF en lactantes menores de 3 meses ya recomiendan considerar esta infección sobre todo en neonatos si aparecen vesículas, convulsiones, se elevan las transaminasas o están críticamente enfermos27.

Finalmente, esta serie de pacientes con menos de 3 meses de edad y FSF es una buena muestra de cómo se está atendiendo a los lactantes menores de 3 meses con FSF en los servicios de urgencias españoles. A pesar de la mayoría de los protocolos de FSF8,9, se hizo punción lumbar y se pautó tratamiento antibiótico solo a 6 de cada 10 neonatos. Parece que los clínicos prefieren observar y esperar; casi el 90% de los neonatos febriles ingresan. Estos resultados son similares a los publicados recientemente por Jain et al.28, que encontraron que se realizó un estudio completo de sepsis (análisis y cultivo de sangre, orina y LCR) al 73% de los 2.253 neonatos febriles atendidos en 36 servicios de urgencias americanos en el año 2010. Como era de esperar, la actitud es aún menos intervencionista en los niños mayores de 28 días de vida.

Es importante continuar haciendo estudios como este en nuestro entorno, que detecten cambios epidemiológicos, sobre todo para determinar cuál es el tratamiento antibiótico empírico más adecuado para los lactantes menores de 3 meses con FSF sin criterios de bajo riesgo. Además de los referidos anteriormente, otro hallazgo de interés es que S. aureus es el tercer microorganismo aislado en los hemocultivos, después de E. coli y S. agalactiae. Por ahora, no hay duda de que hay que administrar un aminoglucósido o una cefalosporina de tercera generación que cubra a los bacilos gramnegativos. La ampicilina también debe formar parte del tratamiento inicial porque L. monocytogenes es poco frecuente pero no ha desaparecido y, además, sigue habiendo no solo ITU, sino también bacteriemias producidas por Enterococcus spp., pero habrá que estar atentos principalmente a la evolución de la listeriosis y de las IBI producidas por S. aureus.

Este trabajo tiene 2 limitaciones, la primera es que solo se ha incluido a lactantes febriles, sin tener en cuenta aquellos con un cultivo positivo, aunque no hayan tenido fiebre. Es bien conocido que los lactantes menores de 3 meses pueden tener una IBPG sin fiebre, en algunas series hasta el 7% de los lactantes de esta edad con bacteriemia10, pero el trabajo original partía de pacientes con fiebre, no de cultivos positivos. Sin embargo, este trabajo proporciona información muy importante en una población bien identificada y, de hecho, los resultados son similares a los obtenidos en estudios que incluían todos los cultivos positivos en pacientes con y sin fiebre11,13. La segunda es que no se han recogido los antibiogramas de las bacterias y conocer el patrón de resistencias de las bacterias es esencial para elegir el tratamiento antibiótico más adecuado.

Como conclusiones, se puede comentar que en la actualidad E. coli es la bacteria aislada con más frecuencia en los urocultivos, los hemocultivos y el LCR de los lactantes con menos de 91 días de vida y FSF en nuestro entorno, incluso si solo se tiene en cuenta a los neonatos. En nuestro medio, la prevalencia de infección por Listeria monocytogenes es muy baja, coincidiendo con lo descrito en otras series. Aunque la prevalencia de infección herpética es baja, hay que pensar en ella por la gran morbimortalidad que asocia en estos pacientes.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.