Los dispositivos intravasculares son esenciales para el abordaje diagnóstico y terapéutico de múltiples enfermedades en pediatría, siendo especialmente importantes los catéteres venosos centrales (CVC). Una de las complicaciones más frecuentes es la infección de estos dispositivos, lo cual conlleva una elevada morbimortalidad. Estas infecciones presentan una gran complejidad, precisando de un elevado consumo de recursos, tanto para su diagnóstico como para su tratamiento, afectando de manera más frecuente a pacientes pediátricos vulnerables ingresados en unidades de alta complejidad. La evidencia para su abordaje en pediatría es menor que en adultos, y no hay documentos de consenso realizados en nuestro medio. El objetivo de este documento, realizado entre la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas Pediátricas (SEIP) y la Sociedad Española de Cuidados Intensivos Pediátricos (SECIP), es dar recomendaciones de consenso basadas en la mayor evidencia disponible para optimizar el diagnóstico y tratamiento de las bacteriemias y fungemias relacionadas con el catéter. Este documento se centrará en pacientes pediátricos no neonatales, sin entrar en discusión sobre la prevención de estas infecciones.
Intravascular devices are essential for the diagnostic and therapeutic approach to multiple diseases in paediatrics, and central venous catheters (CVCs) are especially important. One of the most frequent complications of these devices is the infection, which is associated with a high morbidity and mortality. These infections are highly complex, requiring the use of substantial resources, both for their diagnosis and treatment, and affect vulnerable paediatric patients admitted to high-complexity units more frequently vulnerable. There is less evidence on their management in paediatric patients compared to adults, and no consensus documents on the subject have been published in Spain. The objective of this document, developed jointly by the Spanish Society of Paediatric Infectious Diseases (SEIP) and the Spanish Society of Paediatric Intensive Care (SECIP), is to provide consensus recommendations based on the greatest degree of evidence available to optimize the diagnosis and treatment of catheter-related bloodstream infections (CRBSIs). This document focuses on non-neonatal paediatric patients with CRBSIs and does not address the prevention of these infections.
Los catéteres intravasculares son imprescindibles para el diagnóstico y el tratamiento de muchas enfermedades en pediatría1, y muchos niños tienen canalizado un catéter venoso central (CVC), especialmente en unidades complejas.
La infección del CVC es una complicación frecuente en pediatría, con una incidencia media de 0,9-3,5 infecciones/1.000 días de catéter2–4, constituyendo la principal infección relacionada con la asistencia sanitaria en pediatría4. No obstante, existe gran heterogeneidad entre los estudios pediátricos por las diferentes enfermedades de base, tipo de catéteres y utilización de diferentes definiciones. En muchos estudios, el concepto utilizado es bacteriemia/fungemia asociada a CVC (CLABSI, en inglés), mientras que, en otros, se utiliza bacteriemia/fungemia relacionada con catéter (BFRC o CRBSI, en inglés). La CLABSI es una definición más sencilla para estudios epidemiológicos, al no precisar confirmación de infección del CVC (Sección 1 y tabla 1). En este documento nos referiremos a ambas como BFRC.
Definiciones en relación con bacteriemia/fungemia relacionada con el catéter
| Concepto | Definición | Observaciones |
|---|---|---|
| Bacteriemia/fungemia asociada con un catéter central (CLABSI) | Bacteriemia confirmada por laboratorio en paciente portador de CVC, cuando no puede demostrarse otro foco | Se utiliza con fines epidemiológicos, pero sobreestima la infección del CVCEl CVC podría no ser el foco |
| Bacteriemia/fungemia relacionada con un catéter central (BFRC)a | Bacteriemia confirmada cuyo origen es el CVC | Precisa de la confirmación del catéter como foco de la infección |
| Bacteriemia/fungemia complicada relacionada con el catéterb | Aquella BFRC que implica un peor pronóstico | Tromboflebitis supuradac, aneurisma micótico, diseminación de la infección (endocarditis, osteomielitis, abscesos a distancia), complicaciones locales (absceso del PAC), shock séptico y/o bacteriemia ≥72h tras el tratamiento |
| Contaminación del hemocultivo | Crecimiento de un microorganismo en un hemocultivo que no está realmente en la sangre y que se introduce accidentalmente durante el procedimiento de recogida de la muestra | En pediatría, su diagnóstico es más difícil al no realizarse, habitualmente, más de una extracción por venopunción |
| Colonización del catéter | Aislamiento de un microorganismo en un hemocultivo extraído a través de un CVC o del cultivo de la punta de un catéter, sin que se aísle en hemocultivos por venopunción y sin clínica asociada | En algunas circunstancias puede aumentar el riesgo de bacteriemia posterior |
| Infección local | Infección que afecta al CVC, sin objetivarse clínica sistémica ni bacteriemia/fungemia. | Se dividen en: infección de la entrada del catéter (<2cm), infección del túnel del catéter (>2cm; tunelitis) e infección del dispositivo (bolsillo) |
BRFC: bacteriemia/fungemia relacionada con el catéter; CLABSI: central-line-associated bloodstream infection; CVC: catéter venoso central; PAC: puertos o Port-A-Cath.
Aunque la BFRC es frecuente en pediatría, existe poca evidencia de alta calidad, lo que condiciona una gran variabilidad en su abordaje. Dada la ausencia de documentos de consenso pediátricos, se ha revisado la evidencia científica disponible y se han elaborado unas recomendaciones para facilitar el diagnóstico y el tratamiento de esta entidad en pediatría.
Este documento evalúa sujetos con edades entre un mes y 18 años con BFRC, sin incluir pacientes en unidades de cuidados neonatales, infecciones de vía periférica ni otros dispositivos endovasculares. Tampoco se aborda la prevención de BFRC.
MetodologíaEste documento es un trabajo colaborativo entre la Sociedad Española de Infectología Pediátrica (SEIP) y la Sociedad Española de Cuidados Intensivos Pediátricos (SECIP), con la participación de 7 especialistas de ambas sociedades, con la formulación de 11 preguntas. La revisión de la evidencia científica se realizó mediante el sistemático PICO (paciente [P], intervención [I], comparación [C] y resultados [O; outcomes]). Se valoró la calidad de la evidencia y la fuerza de la recomendación según el sistema de graduación del Departamento de Salud de EE. UU. y de las guías European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases (ESCMID) (tabla 1S del material suplementario)1, y cuando esta era escasa, mediante consenso Delphi. Dos evaluadores externos y los grupos de trabajo correspondientes de SEIP/SECIP hicieron una revisión posterior. Las recomendaciones finales pueden consultarse en la tabla 2.
Resumen de las recomendaciones de consenso sobre el abordaje de bacteriemia/fungemia relacionada con el catéter venoso central
| ¿Cuáles son los microorganismos más frecuentes en la BFRC? (tabla 3)- Los principales microorganismos causantes de BFRC en pediatría son los bacilos gramnegativos ([BGN]; principalmente Enterobacterales y, especialmente, Klebsiella spp.) y los cocos grampositivos [CGP], sobre todo Staphylococcusaureus y Staphylococcus coagulasa negativos [SCN]). A-II- A diferencia de los adultos, los BGN son una causa frecuente de BFRC en los niños. A-II- Candida spp. es una causa poco frecuente de BFRC3,8,11. A-II¿Cuándo debe sospecharse una BFRC?- En todo niño portador de un CVC que desarrolla clínica compatible con bacteriemia/fungemia (especialmente fiebre sin foco o síndrome clínico de gravedad con disfunción orgánica o émbolos sépticos) debería descartarse una BFRC. A-II. La utilización reciente, especialmente si dificultosa, del CVC aumenta el riesgo de BFRC- Ante toda sospecha de BFRC, debería examinarse el punto de entrada del CVC y el trayecto del catéter, para descartar una infección local. A-II- La asociación de otros síntomas clínicos (respiratorios, digestivos) no siempre descarta una BFRC. B-II¿Cuáles son los factores de riesgo relacionados con BFRC en pediatría?- Enfermedad de base: niños que reciben tratamiento con quimioterapia, trasplantes de progenitores hematopoyéticos, neutropenia, dependientes de nutrición parenteral total o con sonda nasogástrica11. B-II- Tipo de vía: mayor riesgo en CVC temporales y catéteres venosos centrales de inserción periférica; menor en los tunelizados y totalmente implantados (PAC menor riesgo)2,40. B-II- Mayor número de luces del CVC4,7,12. Canalización de más de un CVC7,12. B-II- Localización del CVC. Algún estudio pediátrico sugiere mayor riesgo en CVC femorales12. C-III- Días de CVC en catéteres percutáneos (>7 días)7. B-II- Bacteriemia previa3,40. B-II¿Cuándo deben extraerse los hemocultivos?1,5,13- En todo paciente pediátrico con CVC y sospecha de BFRC deberían extraerse hemocultivos y/o cultivos del CVC, según proceda (ver más adelante), antes de iniciar la antibioterapia. A-II- No se recomienda procesar para cultivo los CVC retirados sin sospecha de BFRC. A-II¿Cómo deben extraerse los hemocultivos? Criterios de BFRC- Siempre que sea posible, debería obtenerse un hemocultivo extraído a través del CVC y otro por venopunción. A-II- Cuando existan CVC con varias luces, debería extraerse un hemocultivo de cada una de ellas. A-III- Dada la frecuente dificultad de venopunción en pacientes pediátricos, cuando sea dificultosa la obtención de hemocultivo por venopunción, se podría valorar la extracción de hemocultivos de todas las luces de CVC y proceder como si uno de los hemocultivos fuera el extraído por venopunción. B-III- En caso de NO RETIRADA del catéter, el diferencial de tiempo (>120min) sería la técnica más adecuada, aunque con limitaciones de sensibilidad y especificidad, sobre todo para algunos microorganismos (S. aureus y Candida spp). B-II. En BFRC por Candida spp hay mucha menos experiencia.- En el caso de retirada del catéter, debe enviarse la punta (últimos 5cm) al servicio de microbiología para cultivo. A-II. En PAC, debe enviarse el catéter entero (reservorio y punta) para cultivo. BII. Los métodos diagnósticos más fiables del cultivo de catéter son los cultivos semicuantitativos (roll plate o técnica de Maki) o cuantitativos (métodos de vórtex o sonicación). A-II¿Qué otros métodos diagnósticos de BFRC podrían ser de utilidad?- No se dispone de información suficiente para recomendar la aplicación de rutina de técnicas moleculares en la práctica clínica para el diagnóstico de las BFRC en pediatría. C-III- La negatividad de cultivos de superficie de CVC podría ayudar a descartar la BFRC, dado su alto valor predictivo negativo en adultos. B-II- En los casos en los que se objetive supuración por el punto de inserción, debe recogerse, además de los hemocultivos, muestra del exudado peri-catéter para cultivo y tinción de Gram. A-III- El uso de biomarcadores (por ejemplo, procalcitonina) podría ser útil a la hora de considerar el inicio de un tratamiento antibiótico empírico, así como para el seguimiento de la evolución, pero no son específicos de BFRC. B-III¿Convendría realizar estudio de extensión?- Se recomienda descartar endocarditis infecciosa (EI) mediante ecocardiografía transtorácica (ETT) en caso de BFRC por S. aureus, si: bacteriemia >48 horas tras antibioterapia adecuada, hemodiálisis, focos metastásicos, signos de EI, dispositivos intravasculares o intracardiacos, válvula protésica, EI previa o anomalía estructural cardiaca. A-II. Individualizar en el resto de las situaciones B-II, y en caso de microorganismos con bajo riesgo de EI (SCN, BGN). B-III- Se sugiere la realización de ecocardiografía en BFRC por Enterococcus faecalis en caso de ictus o complicaciones neurológicas, o en caso de recaída de la bacteriemia, evaluando en otros casos la presencia de factores de riesgo. El riesgo de EI por otras especies de Enterococcus es menor. B-III- Se recomienda descartar EI en el caso de candidemia en pacientes portadores de CVC. A-II. Además, debería completarse el estudio de extensión con, al menos, fondo de ojo y evaluación de trombosis vascular en la zona del CVC. B-II- Habría que valorar la realización de ecocardiografía transesofágica (ETE) en pacientes en los que la visibilidad mediante ETT pueda estar limitada (por ejemplo, cirugía o traumatismo torácico previo) o en caso de sospecha de complicaciones intracardiacas o material protésico. B-II¿Cuál es el tratamiento antibiótico empírico más adecuado? ¿Habría que modificarlo según colonizaciones/aislamientos previos? (tabla 4)- Ante la sospecha de BFRC, y tras la obtención de las muestras biológicas apropiadas, debería iniciarse antibioterapia empírica lo antes posible, con buena cobertura frente a CGP y BGN. A-II. En paciente no neutropénicos/inmunodeprimidos, ni grandes quemados, estables clínicamente, sin enfermedad de base con potencial descompensación clínica rápida, no colonizados por bacterias multirresistentes [BMR] y con una prevalencia de resistencia en la institución <5-10% (por ejemplo, S. aureus resistente a meticilina [SARM], BGN-BMR), el tratamiento empírico podría consistir en cloxacilina (o cefazolina)+ceftriaxona. B-III. Vancomicina (o teicoplanina) serían una alternativa a cloxacilina, especialmente si la prevalencia de SARM es elevada. B-II- En caso de factores de riesgo de infección por Pseudomonas spp., como neutropenia y otros tipos de inmunosupresión grave o grandes quemados, se debería utilizar un antibiótico con adecuado espectro frente a esta bacteria. A-III. Considerar dosis de antibiótico altas y en perfusión extendida.- Si existen signos locales de infección o inicio de la clínica tras manipulación dificultosa reciente del catéter, se recomienda la utilización de antibióticos con buena cobertura frente a SCN y SARM, como glucopéptidos (A-II), siendo alternativa, si no existe afectación pulmonar, daptomicina. B-III. Linezolid podría utilizarse en caso de no existir otra opción adecuada. B-III- Ante un síndrome clínico grave o potencialmente grave (shock, fracaso multiorgánico o pacientes con enfermedad de base con riesgo de deterioro clínico rápido), debería iniciarse una amplia cobertura antibiótica, incluyendo un glucopéptido o daptomicina (si no hay afectación pulmonar), asociado a uno o dos antibióticos frente a BGN (piperacilina-tazobactam, cefepima o meropenem/imipenem, según riesgo de BMR y gravedad clínica±aminoglucósido o fluoroquinolona). B-II- Los niños colonizados por BMR podrían tener un mayor riesgo de BFRC por estos microorganismos, debiendo valorarse la cobertura antibiótica empírica frente a estas bacterias, especialmente en situaciones de gravedad clínica y colonización reciente. B-II. Se recomienda consultar con equipo PROA.- En caso de sospecha de BFRC, se recomienda el ingreso del paciente con antibioterapia empírica, al menos 24-48 horas. A-II. En situaciones específicas de fiebre en niños portadores de CVC, sin factores de riesgo de gravedad y con buena situación clínica, se podría considerar el alta hospitalaria con control en 24h, tras administrar una dosis de antibiótico (por ejemplo, ceftriaxona), o la observación hospitalaria sin antibioterapia (especialmente si etiología alternativa posible). C-III- En caso de alergia a β-lactámicos, se recomienda un glucopéptido (o daptomicina o linezolid)+aztreonam o fluoroquinolona. B-III. Meropenem y aztreonam presentan reacción cruzada con penicilinas muy baja (<1%) y podrían administrarse de forma segura en la mayoría de los pacientes. A-II. En estas situaciones podría ser conveniente consultar con un alergólogo.Antifúngicos como tratamiento empírico; ¿Cuándo y cuál?- Se debe valorar la cobertura empírica frente a Candida spp. ante sospecha de BFRC en aquellos pacientes con varios factores de riesgo para ello, especialmente en situaciones de gravedad clínica: CVC femoral, nutrición parenteral, tratamiento antibiótico prolongado (especialmente con actividad frente a anaerobios o vancomicina), inmunosupresión, infección previa y/o colonización por Candida spp. en múltiples localizaciones. B-II- Dada la evidencia en adultos, ante una prueba de T2RM Candida positivo, se recomienda cubrir con antifúngico. B-III. En caso de β-D-glucano positivo, también debería considerarse. C-III- El tratamiento empírico de elección es una equinocandina o anfotericina B liposomal. A-I. Cualquiera de estas opciones debería, además, emplearse en el caso de imposibilidad de retirada del CVC por su actividad frente al biofilm (en este caso, anfotericina B liposomal a dosis de 3-5mg/kg). B-III¿Cuál sería el tratamiento antibacteriano dirigido más adecuado? (tabla 5). ¿Cómo tratar las infecciones por microorganismos multirresistentes?S. aureus- Cefazolina o cloxacilina son el tratamiento de elección en BFRC por S. aureus sensible a meticilina [SASM]. A-II- Vancomicina es el tratamiento de elección en BFRC por SARM. B-II. Daptomicina (siempre que no haya afectación pulmonar) sería la alternativa más adecuada. A-II. Teicoplanina, ceftarolina o ceftobiprol podrían también considerarse. B-III. Linezolid podría considerarse en caso de fracaso o efectos adversos de otros antibióticos. C-III- La combinación daptomicina+ceftarolina es el tratamiento más aceptado en caso de BFRC por SARM persistente a pesar de un adecuado control del foco. C-IIIStaphylococcus coagulasa negativo- Se recomienda cefazolina o cloxacilina en BFRC producidas por SCN sensible a meticilina. B-II- En el caso de resistencia a meticilina, vancomicina sería la opción preferida (B-II), con daptomicina (si no hay afectación pulmonar), teicoplanina (si sensible) o ceftarolina, como alternativas. B-IIIEnterococcus spp.- Ampicilina es el tratamiento de elección en BFRC por Enterococcus spp. sensible. A-II- Vancomicina es el tratamiento de elección en BFRC por Enterococcus spp. resistente a ampicilina. B-III- Linezolid o daptomicina serían las alternativas en caso de resistencia a vancomicina. B-IIIBacilos gramnegativos- Utilizar aquellos antimicrobianos con mayor actividad bactericida, mayor seguridad y con un espectro más ajustado al microorganismo aislado, cuando sea posible. En este sentido, los β-lactámicos son los antimicrobianos preferidos. A-II- En el caso de BMR, convendría consultar con un experto en enfermedades infecciosas pediátricas para optimizar el tratamiento, dado el riesgo de evolución clínica desfavorable y de complicaciones. B-II¿Cuándo retirar el catéter?- Ante complicaciones infecciosas locales graves (tunelitis, absceso relacionado con PAC) o infección del orificio de inserción asociado a signos de infección sistémica, o signos de infección local persistente tras 48-72h de antibioterapia sistémica adecuada. A-II- Tromboflebitis supurada. A-II- Complicaciones sépticas metastásicas (endocarditis, osteomielitis, tromboembolismo pulmonar), sepsis grave o shock séptico. A-II- Aislamiento del mismo microorganismo de forma persistente en hemocultivos o clínica de bacteriemia persistente, tras 48-72h de antibioterapia sistémica adecuada. A-II- Infecciones por S. aureus (A-II), bacilos gramnegativos no fermentadores (P. aeruginosa, Acinetobacter spp., Stenotrophomonas spp.), Candida spp. (A-II), microorganismos multirresistentes o micobacterias (B-II), si no puede confirmarse un foco alternativo- En Enterococcus spp. las guías de adultos suelen recomendar su retirada (aunque no siempre). En niños podría valorarse mantener el CVC. B-II- Infecciones por microorganismos potencialmente productores de EI (Staphylococcus spp. o Enterococcus spp.) en pacientes portadores de dispositivos intravasculares (A-II)- Considerar en infecciones por microorganismos menos virulentos, pero difíciles de erradicar (Bacillus spp., Micrococcus spp., Corynebacterium spp. Propionibacterium spp.). Es importante excluir la contaminación con la positividad de, al menos, 2 cultivos de CVC en dos momentos diferentes o de 2 luces diferentes, o un hemocultivo periférico adicional. B-II- Imposibilidad de realizar sellado del catéter con solución antibiótica, si es el único acceso vascular o única luz disponible y no es posible prescindir de su uso. B-II¿Cómo tratar una infección de la entrada del catéter?- Catéteres tunelizados o de hemodiálisis: en caso de una infección del orificio de entrada del catéter sin signos de infección sistémica, tunelitis ni drenaje purulento alrededor del orificio, y sin hemocultivo positivo, se puede valorar el inicio de antibioterapia tópica con mupirocina o antibiótico similar (en caso de infecciones por S. aureus) o clotrimazol (en caso de infecciones por Candida spp.). Si la infección persiste más allá de 48-72h, se podría valorar tratamiento sistémico± sellados antes de la retirada del catéter. B-III- Catéteres no tunelizados (CVC temporal, CVC de acceso periférico [PICC] o catéteres con reservorio tipo PAC): deben retirarse siempre, incluso en ausencia de signos de infección sistémica. B-II. No obstante, dada la dificultad de accesos que puede existir en la población pediátrica, se podría valorar el tratamiento conservador sin retirada del CVC en catéteres permanentes. C-III¿Cuándo y de qué manera canalizar una nueva vía central?- Las recomendaciones de este consenso son las siguiente (B-II):• Elegir un lugar de inserción diferente al del último CVC, siempre que sea posible.• Esperar 24-48h tras retirada del previo, aunque, en casos imprescindibles, se podría realizar a las 12h. En el caso de candidemia, sería preferible esperar 5 días.• Es recomendable tener un hemocultivo estéril (OBLIGADO en BFRC por S. aureus y Candida spp.).• El recambio del catéter con guía, en general, está desaconsejado. Podría realizarse si no hay otra vía disponible o existe riesgo elevado de diátesis hemorrágica. En estos casos, sería aconsejable utilizar un catéter impregnado con antimicrobiano y realizar sellado durante 8-12h tras la recanalización. B-III¿Cuándo estaría indicado el sellado del catéter?- El sellado con antibióticos del CVC podría considerarse en el caso de dificultad de canalizar un nuevo catéter, en pacientes estables clínicamente, y que no cumplan criterios de retirada del mismo. Esto aplica, especialmente, a catéteres de larga duración. B-III. Hay que tener en cuenta que el sellado del CVC es menos efectivo en catéteres temporales al ser más frecuente, en estos casos, la colonización extraluminal.- En ciertas circunstancias de extrema dificultad para canalizar otro catéter central, se podría valorar incluso el sellado en infecciones por S. aureus o Candida spp. C-III- Deberían utilizarse antimicrobianos que actuaran de forma óptima frente a biofilm. Daptomicina, equinocandinas y anfotericina B liposomal presentan buena actividad in vitro. B-II- Este panel no recomienda el sellado con etanol en el momento actual, dada la baja calidad de los estudios realizados hasta la fecha, con efectividad poco demostrada y múltiples efectos secundarios. B-III- Siempre debe administrarse antibioterapia sistémica de forma simultánea en el caso de BFRC, aunque se selle el CVC. A-I¿Cuál sería la duración óptima del tratamiento y la vía de administración (tabla 7)?- La duración del tratamiento antimicrobianos intravenoso para BFRC por S. aureus o Candida spp. debería ser ≥14 días. Para el resto de las bacterias habituales debería ser≥7 días de tratamiento. B-II. Podría considerarse 10 días para S. aureus en pacientes seleccionados, sin factores de riesgo y buena evolución clínica. B-III.- La duración debería calcularse considerándose el día 1 el del primer hemocultivo negativo en caso de S. aureus y Candida spp. B-II. Para otros microorganismos habituales se podría considerar el día 1 el primer día de tratamiento efectivo. B-II- En caso de que se conserve el catéter, debería asociarse al tratamiento sistémico, el sellado del mismo durante 10-14 días (incluso menos para algunas bacterias como SCN), manteniendo ambos durante toda la duración del tratamiento. B-II- En pacientes con BFRC sin complicaciones, evolución clínica favorable y retirada del catéter, se podría considerar finalizar el tratamiento por vía oral con antimicrobianos con buena biodisponibilidad (fluconazol, fluoroquinolonas, trimetoprim-sulfametoxazol o linezolid) B-II |
BFRC: bacteriemia/fungemia relacionada con el catéter; CVC: catéter venoso central; PAC: Port-A-Cath.
En la tabla 1 pueden consultarse las distintas definiciones relacionadas con BFRC.
Un CVC es un catéter intravascular que termina en el corazón o grandes vasos venosos. Son catéteres permanentes (de larga duración), los tunelizados (incluyendo catéteres de diálisis) y los implantados (puertos o Port-A-Cath [PAC]). El resto son temporales. En la tabla 2S del material suplementario, se describen los CVC más utilizados.
Bacteriemia es la presencia de bacterias en el torrente sanguíneo. La bacteriemia confirmada por laboratorio se define según el microorganismo identificado y su posibilidad de colonización6.
- 1)
Bacteriemia por microorganismos NO incluidos en la lista de patógenos comensales de la Red Nacional de Seguridad del Ministerio de Sanidad (NHSN organism-list) de EE. UU.6. Es suficiente con la identificación del microorganismo, en una o más muestras de sangre.
- 2)
Bacteriemia por microorganismos INCLUIDOS en la NHSN organisms-list, debe cumplir:
- 1.
Sintomatología compatible con BFRC.
- 2.
No relacionada con una infección en otra localización.
- 3.
Mismo microorganismo en ≥2 hemocultivos recogidos en 24h en: a) 2 lugares diferentes, como: 1) 2 venopunciones, 2) una venopunción y la luz de un CVC o 3) luces diferentes de uno o varios CVC; o en b) momentos diferentes.
Un CVC se considera responsable de una bacteriemia/fungemia si ha estado canalizado >2 días consecutivos, dejando de serlo tras 24h de su retirada6.
2. ¿Cuáles son los microorganismos más frecuentes en la BFRC? (tabla 3)A pesar de la variabilidad etiológica entre diversas series pediátricas de BFRC, a diferencia de los adultos, existe un porcentaje significativo de BFRC causadas por bacilos gramnegativos (BGN)2,3,7, además de por cocos grampositivos (CGP), siendo Candida spp. una etiología poco frecuente8. Staphylococcus coagulasa negativos (SCN) son una causa frecuente de BFRC, pero su aislamiento debe interpretarse con precaución, al ser microorganismos capaces de colonizar CVC y contaminar hemocultivos9. Al igual que con otros microorganismos colonizantes (NHSN organism-list), precisa de hemocultivos adicionales de confirmación5.
Microorganismos más frecuentemente aislados en BFRC/CLABSI en pediatríaa
| Microorganismo | Frecuencia estimadab |
|---|---|
| SCN | 14-49% |
| Staphylococcus aureus | 10-15% |
| Enterococcus spp. | 4-27% |
| Total grampositivos | 37-66% |
| Enterobacterales | 16-47% |
| Pseudomonas spp. y otros bacilos gramnegativos no fermentadores | 5-21% |
| Total bacilos gramnegativos | 27-41% |
| Candida spp. | 3-8%c |
| Polimicrobiana | 7-35% |
BFRC: bacteriemia/fungemia relacionada con el catéter; CLABSI: central-line-associated bloodstream infection; SCN: Staphylococcus coagulasa negativo.
La fiebre, los escalofríos y la clínica gastrointestinal son los síntomas más frecuentemente descritos10. Un 21-33% de los pacientes tuvieron síntomas respiratorios, un 20% hipotensión, presentando síntomas locales <10% de los casos de BFRC11. No obstante, la sintomatología puede ser inespecífica. Es importante descartar una BFRC cuando exista clínica de infección diseminada (p. ej., émbolos a distancia) o malfuncionamiento del CVC1. Siempre conviene evaluar otras posibles causas de la sintomatología, como infecciones comunitarias.
No existe gran evidencia respecto a los factores de riesgo para el desarrollo de BFRC en pediatría, los cuales se exponen en la tabla 2 y tabla 3S del material suplementario(Appendix)2,3,7,11,12.
4. ¿Cuándo y cómo deben extraerse los hemocultivos? Métodos de diagnóstico de BFRC (figs. 1 y 2)Se recomienda extraer hemocultivos en los pacientes portadores de CVC con clínica compatible con BFRC antes de iniciar la antibioterapia. No deberían extraerse hemocultivos periféricos ni a través del CVC en pacientes sin sospecha de BFRC1,5,13.
Existen distintos métodos diagnósticos para confirmar la implicación del CVC en una BFRC (fig. 2), aunque ninguno con completa fiabilidad:
- A.
Diagnóstico de BFRC con conservación del CVC. Deben obtenerse hemocultivos simultáneos, con un mismo volumen, de cada luz del catéter y, al menos, uno por venopunción1. Cuando no pueda realizarse venopunción, deberían obtenerse, al menos, 2 hemocultivos de catéter5,15. Estos métodos diagnósticos se basan en que, si el foco de infección es el CVC, habrá un inóculo superior en estos hemocultivos, detectándose antes crecimiento microbiológico (differential time-to-positivity o DTP) o en mayor cantidad (hemocultivos cuantitativos) que en los hemocultivos por venopunción16.
- -
Los hemocultivos DTP suelen utilizarse más, al ser menos laboriosos. Una detección de >120min antes en el hemocultivo del CVC respecto al de venopunción presenta elevada sensibilidad/especificidad para el diagnóstico de BFRC14,16, siendo la sensibilidad peor para S. aureus, y la especificidad para Candida spp.16. Conviene extraer primero las muestras por venopunción, asegurando el mismo volumen de sangre en cada hemocultivo, con una diferencia <15-30 minutos.
- -
Los hemocultivos cuantitativos presentan una elevada sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de BFRC, pero son más laboriosos1.
Como norma general, es muy importante obtener un volumen adecuado de sangre por frasco14: >0,5-3ml en <1 año, 2-4ml entre 1-3 años, 3-8ml entre 5-10 años y 10ml en >10 años (>20-30kg). Algunos autores recomiendan volúmenes más elevados14. Volúmenes <10ml deberían inocularse en frascos de hemocultivos pediátricos y volúmenes superiores en frascos de adultos14. En pediatría, la bacteriemia por anaerobios es <1%, por lo que no suelen utilizarse frascos de hemocultivo para anaerobios, salvo en ciertos casos, como sospecha de infección intraabdominal, priorizando el volumen (preferible solo frasco aerobios si volumen insuficiente)1,14. Streptococcus pneumoniae y podrían aislarse en frascos de anaerobios14.
- B.
Diagnóstico de BRC con retirada del CVC. En estos casos debe remitirse la punta (5cm) o el PAC entero para cultivo5,14. Se considera BFRC el aislamiento del mismo microorganismo por venopunción y del catéter/reservorio (fig. 2):
- -
Cultivo semicuantitativo: ≥15UFC/placa a las 24h de rodar el CVC en agar sangre (técnica de Maki-roll plate). Recupera bacterias de la superficie externa del CVC14.
- -
Cultivos cuantitativos. Son más laboriosos. Utilizan algún método (flushing, sonicación) para obtener material intraluminal, que se siembra en agar sangre5,13,14.
Estas técnicas pueden ser útiles para el diagnóstico de BFRC, junto a los hemocultivos, especialmente tras antibioterapia1. Ofrecen una mayor rapidez diagnóstica, aunque podrían tener menor sensibilidad que el hemocultivo en pediatría17. Además, presentan varios problemas: menor espectro de patógenos identificables, pruebas de resistencia a antibióticos limitadas, menor disponibilidad y mayor coste. Un problema adicional es el volumen extra de sangre necesario.
MALDITOF-MS (matrix-assisted laser desorption/ionization-time of flight mass spectometry)Reduce el tiempo de identificación en hemocultivos positivos y podría acelerar una antibioterapia adecuada1,14.
Cultivos de superficie de la entrada del catéterEn caso de sospecha de BFRC, la recogida de cultivos de superficie de las conexiones, inserción y piel peri-catéter, presenta un elevado valor predictivo negativo en adultos1. Siempre debería recogerse muestra para cultivo si existe supuración/exudado del punto de inserción (fig. 2)1,5.
BiomarcadoresLa procalcitonina tiene alta sensibilidad para detectar bacteriemia en niños con CVC y fiebre, tras excluir otros focos de infección bacteriana18. Además, puede ser útil para el seguimiento. Otros biomarcadores no están bien estudiados. Los biomarcadores fúngicos se exponen en la Sección 8.
6. ¿Conviene realizar estudio de extensión?EcocardiogramaEl riesgo de endocarditis infecciosa (EI) en pacientes con BFRC depende del agente etiológico y de posibles condiciones predisponentes1. La EI es poco frecuente en bacteriemia por S. aureus, en niños sin cardiopatía, debiendo realizarse ecocardiograma transtorácico en caso de sospecha clínica de EI o existencia de factores de riesgo (tabla 2)19,20. En otras situaciones y en niños con BFRC por microorganismos con bajo riesgo de producir EI (SCN, BGN), conviene individualizar1.
E. faecalis se asocia con EI en adultos1,21 y, basado en estudios de adultos, se recomienda una ecocardiografía en BFRC por E. faecalis en caso de complicaciones neurológicas o recaída de bacteriemia (consultar otros criterios de adultos en el documento completo). El riesgo de EI por otras especies de Enterococcus es mucho menor.
El riesgo de EI tras candidemia es del 1-3%, pero presenta una elevada morbi-mortalidad22,23, con embolismos sépticos frecuentes, por lo que se recomienda realizar una ecocardiografía19,22,24. En los pacientes con candidemia, se debería realizar, además, fondo de ojo23,24, ecografía abdominal y descartar trombosis vascular.
La realización de ecocardiografía transesofágica puede ser útil cuando exista visibilidad limitada, en caso de sospecha de complicaciones intracardiacas o presencia de material protésico19.
7. ¿Cuál es el tratamiento antibiótico empírico más adecuado? ¿Habría que modificarlo según colonizaciones/aislamientos previos?Ante la sospecha de BFRC, el tratamiento antibiótico debería iniciarse precozmente (60min), dado que mejora el pronóstico25. En la tabla 4 se expone el tratamiento antibiótico empírico para diferentes situaciones clínicas. Algunos expertos recomiendan iniciar antibioterapia sistémica en todo paciente pediátrico con CVC y fiebre11. No obstante, en niños sin factores de riesgo de BFRC grave (tablas 2 y 4), sin manipulación dificultosa del catéter ni signos locales de infección, sin gravedad clínica ni enfermedad de base con potencial descompensación clínica rápida, podría realizarse un seguimiento estrecho sin antibioterapia, o administrando un antibiótico parenteral, como ceftriaxona26, en espera de hemocultivos y otras pruebas microbiológicas.
Tratamiento empírico ante sospecha de BFRC
| Situación basal | Microorganismos | Antibioterapia | Observaciones |
|---|---|---|---|
| Clínicamente estableNo enfermedad de base o factores de riesgoaNo alta prevalencia ni colonización por BMR | SASMbBGNb (no Pseudomonas spp.) | Cloxacilina/cefazolina+ceftriaxona | Valorar en paciente de bajo riesgo:- Abordaje ambulatorio con (ceftriaxona) y revisión en 24h- Observación sin antibiótico, especialmente si diagnóstico alternativo al síndrome clínico |
| Inmunosupresión gravec o grandes quemados | Pseudomonas spp. | Substituir ceftriaxona por un β-lactámico antipseudomónico | Podría haber otras situaciones de riesgo, como fibrosis quística |
| Manipulación dificultosa reciente o signos locales de infección del CVC, alta prevalencia (>5-10%) de SARM | SARM, SCN | Substituir cloxacilina/cefazolina por glucopéptidod | |
| Colonización o infección previa por BMR | Varias opciones (BLEE, carbapenemasas…) | Variablee | Consultar con EIP |
| Síndrome clínico grave o potencialmente gravef | SARM, Pseudomonas spp. | Glucopéptidod+β-lactámico antipseudomónicog | Valorar doble cobertura frente a BGN (asociando fluoroquinolonas o aminoglucósido) |
| Riesgo de candidemia | Equinocandina o anfotericina B liposomal | Valorar inicio antifúngico en síndrome clínicos graves en niños con varios factores de riesgoh | |
| Alergia β-lactámicosi | Glucopéptido/daptomicina+aztreonam/fluoroquinolona | Meropenem (<1% reacción cruzada con penicilina) |
BFRC: bacteriemia/fungemia relacionada con el catéter; BGN: bacilos gramnegativos; BLEE: β-lactamasa de espectro extendido; BMR: bacterias multirresistentes; CVC: catéter venoso central; EIP: especialista en enfermedades infecciosas pediátricas; SASM: Staphylococcus aureus sensible a meticilina; SARM: S. aureus resistente a meticilina; UCIP: unidad de cuidados intensivos pediátricos.
Situaciones que pueden aumentar el riesgo de infección por otras bacterias: colonización o infección previa por BMR, alta prevalencia de BMR en la institución, bacteriemia previa, manipulación dificultosa reciente del catéter (24-48h), inmunosupresión gravec, grandes quemados, nutrición parenteral. Los CVC temporales, especialmente en inserciones >7 días, presentan más riesgo de BFRC, por lo que este apartado se refiere más a CVC permanentes. También podría valorarse aumentar cobertura en pacientes con enfermedad de base con potencial descompensación clínica rápida.
Siempre que se sospeche BFRC, debería utilizarse una antibioterapia con buena cobertura frente a estas bacterias.
Vancomicina primera elección. Alternativa: daptomicina (si no existe afectación pulmonar) o linezolid.
Cubrir BMR, especialmente si síndrome clínico grave o colonización reciente (especialmente últimos 7 días). Tener en cuenta la ecología de la unidad/institución.
En situaciones clínicas muy graves (por ejemplo, shock séptico) considerar la administración de carbapenémico (meropenem/imipenem).
Con frecuencia no se inicia tratamiento antifúngico empírico en niños con sospecha de BFRC debido a su baja frecuencia. Valorar iniciar cuando se asocien varios factores de riesgo, especialmente en síndromes clínicos graves. Factores de riesgo asociados a candidemia: CVC femoral, nutrición parenteral, tratamiento antibiótico frente a anaerobios o vancomicina, y diagnóstico de neoplasia31. Otras situaciones de riesgo en la que cabría plantearse cobertura antifúngica empírica son: estancia prolongada en UCIP, antibioterapia prolongada, inmunosupresión, cirugía digestiva, candidemia previa sin retirada de catéter y/o colonización por Candida spp. en varias localizaciones.
En adultos colonizados por bacterias multirresistentes (BMR) existe un riesgo elevado de desarrollar una infección por estas bacterias, especialmente en colonizaciones recientes (p. ej., ≤7 días)27. Estudios en niños también han objetivado un aumento de este riesgo, con mayor gravedad clinica28, aunque en probable relación con un tratamiento empírico inadecuado29. Dado el aumento reciente de bacteriemia por BMR3,7,30, conviene considerar el estado de colonización para el tratamiento antibiótico empírico, especialmente en situaciones de gravedad. Es recomendable consultar con equipos PROA en estas circunstancias1.
Se pueden consultar las dosis de antibióticos en: https://www.seipweb.es/dosisantibioticos/. Es importante considerar la realización de niveles plasmáticos de antimicrobianos cuando esté indicado, según ficha técnica, como en glucopéptidos o aminoglucósidos.
8. Antifúngicos como tratamiento empírico; ¿Cuándo y cuál?Candida spp. es el hongo más frecuentemente en BFRC en niños22, aunque mucho menos que en adultos. Por ello, la decisión de cubrir empíricamente con antifúngico una sospecha de BFRC en pediatría debe individualizarse, valorando la gravedad clínica y la presencia de varios factores de riesgo asociados (tablas 2 y 4)22,31.
Las nuevas técnicas de diagnóstico rápido de IFI pueden ayudar a decidir el inicio del tratamiento antifúngico. En adultos, la prueba de β-D-glucano parece útil, pero en pediatría no hay suficientes datos. Aunque la técnica de T2RM Candida no se ha estudiado específicamente en BFRC, podría ser útil en niños ingresados en la unidad de cuidados intensivos pediátricos (UCIP) con sospecha de candidiasis invasiva32.
El tratamiento empírico de elección en una BFRC por Candida spp. es una equinocandina1,24, fármaco con buena actividad frente al biofilm (biopelícula)1,33. Anfotericina B liposomal es una buena alternativa, presentando también actividad en el biofilm1.
9. ¿Cuál sería el tratamiento antibacteriano dirigido más adecuado? (tabla 5). ¿Cómo tratar las infecciones por microorganismos multirresistentes?S. aureusEl tratamiento de elección de SASM es cefazolina/cloxacilina intravenosos1. En pacientes alérgicos a β-lactámicos o S. aureus resistente a meticilina (SARM), podría utilizarse vancomicina o daptomicina (si no hay afectación pulmonar)20. Vancomicina a 60mg/kg/día consigue una AUC24/ concentración inhibitoria mínima (CMI) >400 en niños, siendo mejor medida farmacocinética que los niveles valle20.
Tratamiento antibiótico dirigido recomendado para el tratamiento de BFRC
| Elección | Alternativaa | |
|---|---|---|
| SASM | CefazolinaCloxacilina | Vancomicina/teicoplaninaDaptomicinab |
| SARM | VancomicinaDaptomicinab | TeicoplaninaCeftarolina/ceftobiprolLinezolid |
| SCNc | Vancomicina/teicoplanina | DaptomicinabCeftarolina |
| Enterococcus sppd. | Ampicilina | Teicoplanina/vancomicinaLinezolidDaptomicinab |
| E. coli y enterobacterias sensibles | Ampicilina | Cefotaxima/ceftriaxonaFluoroquinolonas |
| Pseudomonas spp.*,e | Ceftazidima | Cefepima/piperacilina-tazobactam/aztreonamMeropenem/imipenemFluoroquinolonasNuevos β-lactámicosf |
| Enterobacterales productores de BLEE* | Ertapenem/meropenem/imipenemg | Piperacilina/tazobactamhNuevos β-lactámicosf |
| Enterobacterales con alto riesgo de desrepresión de AmpC*,i | Cefepima (si CMI≤2μg/ml) | Ertapenem/meropenem/imipenemgNuevos β-lactámicosf |
| Bacterias resistentes a carbapenémicos* | Variable según mecanismo de resistenciaNuevos β-lactámicosf |
AmpC: β-lactamasa clase C (con amplio espectro); BLEE: β-lactamasa de espectro extendido; CMI: concentración mínima inhibitoria; SARM: Staphylococcus aureus resistente a meticilina; SASM: S. aureus sensible a meticilina; SCN: Staphylococcus coagulasa negativo.
Según sensibilidad, disponibilidad, reacciones alérgicas, efectos secundarios. Hay que recordar que, en pediatría, algunos de estos antibióticos no están aprobados para esta indicación, pero la experiencia que existe en pediatría y su eficacia reconocida en adultos o en otras infecciones graves, hace que puedan ser alternativas adecuadas. Se recomienda mirar ficha técnica.
Evitar en casos de afectación pulmonar, dado que se inactiva por el surfactante. Posiblemente sea efectivo en caso de émbolos sépticos pulmonares desde focos a distancia, pero hay que ser cautos.
En los casos poco frecuentes en los que SCN sea sensible a meticilina, se recomienda el mismo tratamiento que para SASM. Existen cepas resistentes a teicoplanina.
Utilizar dosis alta de daptomicina (8-12mg/kg/día) y de teicoplanina (12mg/kg/día) (https://www.seipweb.es/dosisantibioticos/).
Si sensibles, mejor en monoterapia38: ceftazidima-avibactam (aprobado en pediatría), ceftolozano-tazobactam (casi específico para el tratamiento de Pseudomonas spp. no productoras de carbapenemasas), cefiderocol.
En caso de pacientes críticos, con shock séptico o con hipoalbuminemia, priorizar meropenem/imipenem.
En casos seleccionados en los que se comience como tratamiento empírico y presente evolución favorable tras conocerse el aislamiento38.
En general, vancomicina/teicoplanina (existen cepas resistentes a teicoplanina1) son el tratamiento de elección, siendo daptomicina una alternativa adecuada34. Ceftarolina podría ser otra opción, aunque hay poca experiencia en niños con bacteriemia. El tratamiento de cepas sensibles a meticilina es cefazolina/cloxacilina1. S. lugdunensis debería abordarse igual que S. aureus1.
Enterococcus spp.El tratamiento de elección de la BFRC por Enterococcus spp. en cepas sensibles, es ampicilina1,5, siendo vancomicina de elección para cepas resistentes1. Linezolid o daptomicina (8-12mg/kg/día) representan alternativas1,35, sin que existan estudios pediátricos en BFRC34,36.
Bacilos gramnegativosLa antibioterapia específica en la BFRC por BGN debería basarse en resultados de sensibilidad, especialmente para BMR1,35, siendo recomendable consultar con un especialista en infectología pediátrica1. Conviene optimizar la antibioterapia frente a ciertas bacterias y en síndromes clínicos graves: dosis altas y perfusión extendida35 (Pseudomonas spp., BMR) (https://www.seipweb.es/dosisantibioticos/).
10. Abordaje del catéter: ¿Cuándo estaría indicado retirarlo o sellarlo?A. ¿Cuándo retirar el catéter y cómo procesarlo? ¿Cómo tratar una infección local del catéter? ¿Cuándo canalizar una nueva vía central?Para determinar la retirada de un CVC, hay que valorar el tipo de catéter (temporal/permanente), la facilidad de inserción de otro, el estado inmunológico/enfermedad subyacente del paciente y la infección1,13.
En general, no es necesario la retirada inmediata del catéter tras el diagnóstico de una BFRC en pacientes hemodinámicamente estables, sin otros dispositivos intravasculares o, en caso de signos locales de infección, sin bacteriemia/fungemia (tabla 2)1,37,38. Se han descrito tasas más altas de fallo de tratamiento sin retirada del CVC en BFRC por S. aureus39, P. aeruginosa, Enterococcus spp.,Candida spp.38, micobacterias y microorganismos multirresistentes1,38. Sin embargo, algunos estudios pediátricos han descrito porcentajes elevados de éxito en pacientes con BFRC por SAMS39,40, aunque no existe evidencia de alta calidad. En una revisión sistemática en niños, se objetivaron tasas elevadas de curación con antibioterapia intravenosa asociada al sellado en BFRC por SASM, SCN, BGN y Enterococcus spp., siendo mucho menor para SARM37. En este estudio se objetivó una mayor recurrencia de infecciones en el caso de SARM, con el sellado con vancomicina o cuando no se realizó sellado. Una vez decidida la retirada del CVC, debería hacerse de manera precoz (6-12 horas si gravedad clínica), según otro estudio pediátrico39.
Procesamiento del CVC1:- -
Desinfectar la piel peri-catéter con etanol/clorhexidina.
- -
Prevenir embolismo aéreo en CVC de la vena cava superior.
- -
Enviar los últimos 5cm del catéter o el PAC entero en frasco estéril (o conservar a 4-8°C y remitir lo antes posible) para cultivo.
El tratamiento de una infección de entrada del CVC dependerá del tipo de catéter, pudiendo ser más conservador con CVC de larga duración (tabla 2). Si existe tunelitis, siempre debe retirarse el CVC y administrar antibioterapia sistémica 7-10 días (14 días para S. aureus)1,5.
Tras retirar el catéter, conviene retrasar la inserción de uno nuevo 24-48h (5 días para Candida)1,10. El reemplazo del catéter mediante guía no reduce el riesgo de nuevos episodios de BFRC12. Así, en un estudio prospectivo en niños con CVC ingresados en la UCIP, se objetivó un aumento del riesgo de BFRC tras el recambio mediante guía por una razón no infecciosa. Si fuera imprescindible, convendría utilizar CVC impregnados de antimicrobiano, al haberse objetivado una disminución de la BFRC con la utilización de estos CVC de manera profiláctica en pediatría41.
B ¿Cuándo estaría indicado el sellado del catéter?En una BFRC, la retirada del CVC sigue siendo de elección. Sin embargo, cuando sea crítico mantenerlo, si no hay indicación absoluta de retirada (Sección 10.A y tabla 2), podríamos plantearnos mantenerlo con sellado de antimicrobianos junto al tratamiento sistémico (especialmente CVC permanentes)37. Ensayos clínicos en adultos han demostrado el éxito del sellado del CVC asociado a antibióticos sistémicos1,5. Una revisión sistemática pediátrica objetivó un éxito del 75%37.
El objetivo del sellado es actuar sobre el biofilm, especialmente en CVC de larga duración, con mayor proporción de colonización intraluminal33,38. Consiste en rellenar el CVC (2-3ml) con una solución anticoagulante con alta concentración de antibiótico, sin utilizar la luz durante ese tiempo (lo ideal es sellado continuo, pero, al menos, >8-12h/día), con recambio máximo de 48-72h1,33,42. Conviene preparar la solución en condiciones de esterilidad, en servicios de farmacia1,33. Antes de usar el CVC o recambiar el sellado, aspirar y desechar una cantidad equivalente a la administrada1,42.
Hasta confirmar la luz infectada, algunos expertos aceptan rotar el sellado entre las diferentes luces y, si no fuera posible, rotar la infusión del antibiótico intravenoso1,5,42.
Existen dos estudios pediátricos aleatorizados de sellados con etanol 70%. Uno de ellos, con un número pequeño de pacientes con BFRC, compara dos sellados diferentes con etanol43, mientras que el otro observó un fracaso similar entre los grupos de etanol y placebo, presentando más efectos adversos el grupo de etanol44. Por todo ello, no recomendamos inicialmente el sellado con etanol.
Los antimicrobianos utilizados (tabla 6) para los sellados deben cumplir unas características1,33,42:
- 1.
Alta actividad en biofilm, como daptomicina o equinocandinas/anfotericina B.
- 2.
Concentraciones muy por encima de la CMI.
- 3.
Estabilidad a temperatura ambiente.
- 4.
Compatibilidad con anticoagulantes.
- 5.
Baja inducción de resistencias.
Soluciones para sellado de catéteres1,33,44
| Grupo antibiótico | Antibiótico | Concentracióna | Heparinaa | Observaciones |
|---|---|---|---|---|
| Cefalosporinas | Cefazolina | 5-10mg/ml | 100U/ml | 2.500UI/ml en algunos protocolos |
| Ceftazidima | 5mg/ml | 2.500U/ml | ||
| Aminoglucósidos | Amikacina | 5mg/ml | No | Amikacina 50mg en 1ml; disolver 1ml en 9ml de suero fisiológico. |
| Amikacina | 1,52mg/ml | 20UI/ml | 1.250UI/ml en algunos protocolos | |
| Gentamicina | 2-5mg/ml | 20UI/ml | Gentamicina 40mg/2ml; disolver 2ml en 6ml de suero fisiológico | |
| Glucopéptidos | Teicoplanina | 10mg/ml | 2.500 UI/ml | Preparación: se disuelve teicoplanina en heparina |
| 2mg/ml | 10UI/ ml | |||
| Vancomicina | 2-5mg/ml | 100UI/ml | 2.500UI/ml en algunos protocolos | |
| Fluoroquinolonas | Ciprofloxacino | 2mg/ml | No | Precipita con heparina |
| Levofloxacino | 5mg/dl | No | Precipita con heparina | |
| Lipopéptido | Daptomicina | 3,55mg/ml | 100-4.000 UI/ml | Dosis elevadas en caso de diálisisDiluir en Ringer lactato |
| Oxazolidinona | Linezolid | 2mg/ml | 10UI/ml | |
| Antifúngicos | Caspofungina | 2-3mg/ml | No | |
| Micafungina | 1mg/ml | 100UI/ml | ||
| Anfotericina B | 2mg/ml | No |
Idealmente debería venir preparado de farmacia en unidosis.
Mg: miligramo; ml: mililitro; UI: unidades internacionales.
La duración del tratamiento depende de la retirada o no del CVC y las potenciales complicaciones de la BFRC (tabla 2)1, individualizando el tratamiento en la BFRC complicada.
Duración de la antibioterapia en BFRC según clínica y microorganismo implicado
| Tipo de infección o microorganismo | Actitud terapéutica | |
|---|---|---|
| Infección complicada | Infección trayecto tunelizado o absceso del puerto implantable (CVC de larga duración) | • Retirar catéter o puerto• Limpieza y drenaje. Antibioterapia sistémica, al menos, 7-10 díasa |
| Complicaciones sistémicas (p. ej., trombosis séptica, endocarditis, osteomielitis) | • Retirar catéter o puerto• Antibioterapia sistémica 4-6 semanasa | |
| Infección no complicadab | Staphylococcus coagulasa negativos | • CVCc retirado: antibioterapia sistémica 5-7 días (incluso 3 días) |
| • CVC mantenidod: antibioterapia sistémica y sellado del catéter 10-14 díase | ||
| Staphylococcus aureusStaphylococcus lugdunensis | • Retirar CVC: antibioterapia sistémica ≥14 díasf | |
| Enterococcus spp. | • CVC retirado: antibioterapia sistémica 7-14 díasg | |
| • CVC mantenido: antibioterapia sistémica y sellado del catéter 10-14 días. | ||
| Bacilos gramnegativos | • CVC retiradoh: antibioterapia sistémica durante ≥7 días (7-10 días si inmunodeprimido) | |
| • CVC mantenido: antibioterapia sistémica y sellado del catéter ≥10 días | ||
| Candida spp. | • Retirar CVC: antifúngico sistémico ≥14 días | |
BFRC: bacteriemia/fungemia relacionada con el catéter; CVC: catéter venoso central.
El primer día de tratamiento en el caso de S. aureus y Candida spp. debería ser el del primer hemocultivo negativo. Para otros microorganismos habituales, sería el del primer día de tratamiento efectivo. En el caso de retirada del CVC, con evolución clínica favorable, habría que repetir hemocultivos en BFRC por S. aureus y Candida spp., pero no existe evidencia sobre la necesidad de repetir hemocultivos con otros microorganismos1.
Hay que tener en cuenta que la respuesta favorable al sellado será superior en CVC de larga duración, al presentar mayores tasas de colonización intraluminal (en caso de CVC mantenido). En caso de mantener el CVC conviene obtener hemocultivos de control a las 48-72 horas en todos los casos.
7 días en casos no complicados35.
h Suelen precisar la retirada del CVC las bacteriemias producidas por BGN no fermentadores o multirresistentes.
En caso de retirada del CVC por sospecha de sepsis, sin bacteriemia/fungemia, pero con colonización del catéter por S. aureus, Candida spp. o BGN no fermentadores, convendría mantener el tratamiento intravenoso 3-5 días (5-7 días para S. aureus y hasta 14 días para Candida)5. En caso de SCN y BGN fermentadores, podría no precisarse tratamiento adicional13. La retirada de un CVC colonizado sin signos de infección no requiere tratamiento, pero sí seguimiento clínico y hemocultivos de control para S. aureus, Candida spp. y BGN no fermentadores13.
Por ello, si se conserva el CVC, deben recogerse hemocultivos 48-72 horas tras el inicio de tratamiento antibiótico1, mientras que tras la retirada del CVC son importantes los hemocultivos de control para S. aureus y C. albicans, no siendo necesarios para el resto de microorganismos si la evolución clínica es favorable1.
Tratamiento secuencial a vía oralEstudios recientes en adultos sugieren que, tras la retirada del CVC y 3-9 días de tratamiento intravenoso, el paso a antibioterapia oral parece segura y efectiva en BFRC no complicada por bacterias grampositivas1,45. En el caso de BFRC por Candida spp., tras la retirada el catéter, en pacientes estables, sin lesiones metastásicas, tras aproximadamente 5 días de tratamiento, podría valorarse, según sensibilidad, el paso a fluconazol, incluso vía oral1,46.
Así, en pacientes con BFRC en los que se retira el CVC (incluso sin retirada para SCN/BGN), sin factores de riesgo y evolución favorable, podría valorarse el paso a vía oral con antimicrobianos con buena biodisponibilidad, como fluoroquinolonas, trimetoprim-sulfametoxazol, linezolid1 o fluconazol.
Conflicto de interesesJSL ha colaborado en un simposio satélite patrocinado por Biomerieux en el Congreso de la European Bone and Joint Infection Society (EBJIS) en 2023. Ha recibido en 2023 financiación de CIBERINFEC para el estudio de la enfermedad invasiva por Streptococcus pyogenes y para la asistencia al Congreso de la European Society for Pediatric Infectious Disease (ESPID 2023). CG ha recibido financiación del Ministerio de Ciencia e Innovación de España-Instituto de Salud Carlos III y Fondos FEDER (Contrato Juan Rodés JR22/00044). Beca de investigación y educación de Gilead. Colaboración en ensayos clínico GSK, MSD y Pfizer. El resto de autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
A María Guembe y a Iolanda Jordán por su amable, desinteresada y minuciosa revisión del manuscrito. También queremos gradecer la colaboración y el apoyo de los grupos de trabajo de la Sociedad de Infectología Pediátrica (SEIP) y de la Sociedad de Cuidados Intensivos Pediátricos (SECIP), cuyos miembros aparecen a continuación:
Coordinadora: Leticia Martínez Campos (Hospital Universitario Torrecárdenas, Almería). Secretario: Jesús Saavedra Lozano (Hospital Gregorio Marañón, Madrid). Integrantes: Jaime Carrasco Colom (Hospital Universitario Son Espases, Mallorca), Cristina Calvo Rey (Hospital la Paz, Madrid), Elena Colino (Complejo Hospitalario Insular MaternoInfantil Las Palmas de Gran Canaria), Ana Isabel Menasalvas Ruiz (Hospital Virgen de la Arrixaca, Murcia), Esmeralda Núñez Cuadros (Hospital Regional de Málaga, Málaga), Carlos Rodrigo Gonzalo de Liria (Hospital Germans Trias i Pujol, Badalona), David Aguilera Alonso (Hospital Gregorio Marañón, Madrid), David López (Hospital Costa del Sol, Marbella) y Elvira Cobo Vázquez (Hospital Universitario Fundación de Alcorcón, Madrid).
Coordinador: Luis Escosa (Hospital la Paz, Madrid). Integrantes: Walter Alfredo Goycochea Valdivia (Hospital Virgen del Rocío, Sevilla), Ana Isabel Menasalvas Ruiz (Hospital Virgen de la Arrixaca, Murcia), Olaf Neth (Hospital Virgen del Rocío, Sevilla), Anabel Piqueras (Hospital la Fe, Valencia), María del Mar Santos Sebastián (Hospital Gregorio Marañón, Madrid), Eneritz Velasco (Hospital Sant Joan de Deu, Barcelona), David Aguilera Alonso (Hospital Gregorio Marañón, Madrid), Laura Martín Pedraz (Hospital Regional de Málaga, Málaga), Daniel Blázquez Gamero (Hospital 12 de Octubre, Madrid) y Ángela Manzanares (Hospital 12 de Octubre, Madrid).
Coordinador: Peter Olbrich (Hospital Virgen del Rocío, Sevilla). Secretaria: Begoña Carazo Gallego (Hospital Regional Universitario de Málaga), Laura Ferreras Antolín (St. George's Hospital, Londres), Marisa Navarro Gómez (Hospital Gregorio Marañón, Madrid), Olaf Neth (Hospital Virgen del Rocío, Sevilla), Pere Soler Palacín (Hospital Vall d’Hebrón, Barcelona), José Tomás Ramos Amador (Hospital Clínico San Carlos, Madrid), Elena Rincón López (Hospital Gregorio Marañon, Madrid), Carlos Daniel Grasa Lozano (Hospital La Paz, Madrid), Natalia Mendoza (Hospital Vall d’Hebron, Barcelona) y Silvia Simó Nebot (Hospital Sant Joan de Deu, Barcelona).
Coordinadora: María Slocker (H. Gregorio Marañón). Comisión permanente: Juan Carlos de Carlos Vicente (H. Son Espases, Mallorca), Elena Fresán Ruiz (H. Sant Joan de Déu, Barcelona), Patricia García Soler (H. Regional de Málaga, Málaga), Elvira Morteruel Arizcuren (H. Cruces, Bilbao). Miembros del grupo: Sonia Sanchiz Cárdenas (H. Regional de Málaga, Málaga), Ana Ortiz Álvarez (H. Virgen del Rocío, Sevilla), Inmaculada Sánchez Ganfornina (H. Virgen del Rocío, Sevilla), Miguel Muñoz Sáez (H. Virgen del Rocío, Sevilla), Elia Sánchez Valderrábanos (H. Virgen del Rocío, Sevilla), Ana Abril Molina (H. Virgen de las Nieves, Granada), José Carlos Flores González (H. Puerta del Mar, Cádiz), M. Carmen Martínez Padilla (Complejo Hospitalario de Jaén, Jaén), Ana Díaz Vico (H. Reina Sofía, Córdoba), Ignacio Ibarra de la Rosa (H. Reina Sofía, Córdoba), María Ortiz Pérez (H. Torrecárdenas, Almería), Paula Madurga Revilla (H. Miguel Servet, Zaragoza), Ainhoa Jiménez Olmos (H. Miguel Servet, Zaragoza), Andrés Concha Torres (H. Central de Asturias, Oviedo), José León González (H. Nuestra Señora de la Candelaria, Santa Cruz de Tenerife), Rosalía Pérez (Complejo Hospitalario Universitario de Canarias, Tenerife), Mónica Elena Valerón Lemaur (Hospital Insular Materno-Infantil, Las Palmas de Gran Canaria), David Arjona Villanueva (H. Virgen de la Salud, Toledo), Carmen Medina Monzón (H. General de Albacete, Albacete), José Manuel Sánchez Granados (H. Universitario de Salamanca, Salamanca), Pedro Pablo Oyagüez Ugidos (H. Universitario de Burgos, Burgos), Carmen Fernández García-Abril (H. Clínico de Valladolid, Valladolid), César Villa Francisco (H. Clínico de Valladolid, Valladolid), Miriam Gutiérrez (H. Clínico de Valladolid, Valladolid), Pablo del Villar (H. General de Segovia, Segovia), Juan Pablo Martínez Badás (H. de León, León), Iolanda Jordán García (Hospital Sant Joan de Déu, Barcelona), Elisabeth Esteban Tomé (H. Sant Joan de Déu, Barcelona), Yolanda Peña López (H. Vall d’Hebrón, Barcelona). Montserrat Pujol Jover (H. Vall d’Hebrón, Barcelona), Sonia Brió (H. Sant Pau, Barcelona), Eduard Carreras (H. de Sant Pau, Barcelona), Silvia Sánchez Pérez (H. Parc Taulí, Sabadell), María Gual (H. Parc Taulí, Sabadell), Clara Sorribes Ortí (H. Juan XXIII, Tarragona), Mario José Sánchez Fernández (H. Josep Trueta, Girona), Antonio Rodríguez Núñez (H. Clínico Universitario de Santiago de Compostela, Santiago de Compostela), Iria González Rivera (H. Materno-Infantil Teresa Herrera, A Coruña), Manuel Ortiz Pallarés (Complejo Hospitalario Xeral de Lugo, Lugo), Laura Herrera Castillo (H. Gregorio Marañón, Madrid), Rafael González Cortés (H. Gregorio Marañón, Madrid), Sara de la Mata Navazo (H. Gregorio Marañón, Madrid), Cristina Shüffelmann (H. La Paz, Madrid), María Laplaza González (H. La Paz, Madrid), Sylvia Belda Hofheinez (H. 12 de Octubre, Madrid), Rosa Calderón (H. 12 de Octubre, Madrid), Ana Coca Pérez (H. Ramón y Cajal, Madrid), Montserrat Nieto Moro (H. Niño Jesús, Madrid), Alberto García Salido (H. Niño Jesús, Madrid), Belén Joyanes (H. Clínico San Carlos, Madrid), Amalia Ballesta (H. Virgen de la Arrixaca), Concha Goñi Orayen (Complejo Hospitalario de Navarra), Maite Rives Ferreiro (Complejo Hospitalario de Navarra, Pamplona), Amaya Pérez Ocón (Complejo Hospitalario de Navarra, Pamplona), Mikel Mendizábal Díez (Complejo Hospitalario de Navarra, Pamplona), María Amores Torres (Complejo Hospitalario de Navarra, Pamplona), Vicente Posadas Blázquez (H. General de Castellón, Castellón), María Concepción Zazo Sanchidrián (H. General de Alicante, Alicante), Silvia Vidal Micó (H. La Fe, Valencia), Juan Ignacio Muñoz Bonet (H. Clínico, Valencia), Javier Gil Antón (H. Cruces, Bilbao), Cristina Calvo Monge (H. Donostia, San Sebastián), Nerea Ovelar Zubiaga (H. Donostia, San Sebastián) y Eider Oñate Vergara (H. Donostia, San Sebastián).
La versión extensa de este documento está disponible en el material adicional.
JSL y MSB han contribuido de igual manera en la elaboración del manuscrito.
Los componentes de los diferentes grupos de trabajo figuran en los Anexos 1-4.
- Documento de manejo clínico del paciente pediátrico con infección por SARS-CoV-2.
(Actualizado el 26 de Noviembre de 2020) - Test de diagnóstico rápido en las consultas de Pediatría de Atención Primaria y Urgencias Pediátricas en la era COVID-19: más que una recomendación
(Actualizado el 21 de septiembre de 2020) - Consenso nacional sobre diagnóstico, estabilización y tratamiento del Síndrome Inflamatorio Multisistémico Pediátrico vinculado a SARS-CoV-2 (SIM-PedS).
(Actualizado el 27 de Julio de 2020) - Recomendaciones para el manejo del recién nacido en relación con la infección por SARS-CoV-2.
(Actualizado el 27 de Mayo de 2020) - Manejo del paciente pediátrico ante sospecha de infección por el nuevo coronavirus SARS-CoV-2 en atención primaria (COVID-19). AEPap-SEIP/AEP-SEPEAP.
(Actualizado el 27 de Abril de 2020) - Propuesta de adaptación de las recomendaciones de reanimación cardiopulmonar pediátrica avanzada a la infección por coronavirus.
(Actualizado el 11 de Abril de 2020)
recomendados
Anales de Pediatría sigue las recomendaciones para la preparación, presentación y publicación de trabajos académicos en revistas biomédicas