La elevación de los niveles séricos de hormonas tiroideas, con valor de TSH normal, en ausencia de clínica compatible con hipertiroidismo, exige considerar la posibilidad de un error o interferencia en la lectura de las pruebas de laboratorio1. La valoración de la función tiroidea puede verse alterada, ya sea por la presencia de anticuerpos heterófilos o factor reumatoide como por el uso de distintos fármacos (tabla 1).
Fármacos que pueden alterar la función tiroidea en pacientes eutiroideos
| Medicación | Metabolismo | Función tiroidea |
|---|---|---|
| Fenobarbital | ↑ del metabolismo de T4 | ↓ T4 y FT4 |
| Furosemida | ↓ la unión de T4 a TBG | ↓ T4 y FT4 |
| Dopamina (>1μg/kg/min) | ↓ secreción de TSH | ↓ TSH, ↓ secreción hormonas tiroideas |
| Glucocorticoides (altas dosis) | ↓ secreción de TSH | ↓ T4, T3 y TSH |
| Heparina | Activa la lipoproteinlipasa ↑ concentración en plasma de AGL | Desplaza la T4 de la TBG y ↑ T4 libre |
| Octeótrido | ↓ secreción hormonas tiroideas | Hipotiroidismo yatrógeno |
| Povidona yodada y otros contrastes | Bloqueo de la incorporación del yodo a la tiroglobulina y de la liberación de T4 | Hipotiroidismo yatrógeno |
Se describe, a continuación, un caso de determinación artefactada de hormonas tiroideas consecuencia del uso de heparina. Se analiza, posteriormente, el mecanismo farmacológico causante de este hecho.
Varón de 8 meses de edad, con antecedente de encefalopatía epiléptica neonatal precoz secundaria a mutación en el canal de potasio KCNQ2 y retraso psicomotor grave, ingresado en el servicio de cuidados intensivos pediátricos (CIP) por irritabilidad y sospecha de sepsis. Sin antecedentes familiares de interés. En tratamiento con fenitoína, carbamacepina, vigabatrina y dieta cetogénica. La función tiroidea presentó niveles previos de T4L y TSH dentro de la normalidad. Durante su ingreso en el servicio de CIP presenta múltiples trombosis venosas profundas y superficiales en territorio de vena cava superior relacionadas con la presencia de catéter venoso central. Tras la retirada del mismo, se inició tratamiento con heparina de bajo peso molecular (1mg/kg cada 12h).
A las 24h de la primera administración de heparina, en análisis rutinario, se objetiva T4L y T3 total superiores al rango detectable con TSH normal (tabla 2). Puesto que no había clínica sugerente de hipertiroidismo, se relacionó este hecho con el empleo de heparina. Por ello, se efectuaron controles seriados que mostraron un descenso progresivo de los niveles de hormonas tiroideas, que se normalizaron a los 10 días, aún manteniendo el tratamiento con heparina. No se observaron cambios en la coagulación, y los niveles de anti-Xa (medidor de la actividad de heparina contra la actividad del factor X de coagulación) se mantuvieron en rango adecuado. Con posterioridad, el paciente no volvió a presentar alteraciones de la función tiroidea.
La heparina, tanto en su forma fraccionada como no fraccionada, puede interferir con la interpretación de la función tiroidea, produciendo una elevación asintomática de la fracción libre de hormonas tiroideas.
Se han sugerido algunos posibles mecanismos que podrían justificar este hecho2. Pese a lo especulativo de este asunto en la actualidad, dicha elevación pudiera estar causada por la liberación de la lipoproteinlipasa del endotelio vascular debido a la heparina; como consecuencia de ello, se produciría la elevación de ácidos grasos libres que inhibirían la unión de las hormonas tiroideas a sus proteínas trasportadoras plasmáticas.
La posible interferencia de la heparina en los valores de hormona tiroidea ha sido descrita de forma ocasional en el paciente adulto3. En 1996 Jain y Uy4 publicaron 4 casos de pacientes adultos con elevación asintomática de hormonas tiroideas con tan solo 12h de diferencia entre la administración de heparina y la toma de la muestra. En el único paciente en el que se realizó un control posterior, la función tiroidea se normalizó después de haber suspendido el fármaco.
Desde el punto de vista pediátrico solo existe un caso publicado5, un recién nacido prematuro de 35 semanas ingresado en el servicio de CIP, y tratado con heparina por una trombosis secundaria a una vía periférica, que presentó una elevación asintomática de hormonas tiroideas normalizadas tras retirar el tratamiento.
En nuestro caso, el paciente presentó una elevación inicial de hormonas tiroideas libres con una posterior normalización a pesar de continuar en tratamiento, algo no documentado previamente. La falta de conocimiento concreto sobre la interacción entre la dosis y administración de heparina, la liberación de ácidos grasos y su relación con los niveles de hormonas tiroideas, podrían determinar la variabilidad entre pacientes y en un mismo paciente en distintos momentos. A su vez, tanto la fenitoína como la carbamacepina podrían modificar la función tiroidea, pero esta alteración se produciría a expensas de un descenso asintomático de la fracción libre de hormonas tiroideas y no de un ascenso6 (tabla 2), tal como ocurre en nuestro caso.
En conclusión, es necesario reconocer a la heparina como causa de aumento facticio de hormonas tiroideas con intención de evitar tratamientos o pruebas complementarias innecesarias. La observación clínica, el control de las pruebas analíticas, y la retirada del fármaco si fuera preciso, deben ser los aspectos a tener en cuenta para orientar adecuadamente este hallazgo analítico.
