El dolor y el miedo al dolor provocan gran parte del sufrimiento que un niño padece cuando acude a un centro sanitario. Ambos pueden estar presentes en el niño a su llegada al centro sanitario o bien ser provocados o inducidos por pruebas diagnósticas o terapéuticas que precise el paciente1,2.

El dolor debe ser controlado de forma segura y eficaz, independientemente de la edad, la madurez o la severidad de la enfermedad por razones fisiológicas, morales, humanas y éticas3–5. Por otro lado, se sabe que el dolor no tratado desencadena consecuencias tanto fisiológicas como psicológicas, provocando más dolor en procedimientos futuros6.

Hasta hace pocos años, la gestión del dolor y la ansiedad en niños en los servicios de urgencias pediátricas (SUP) era uno de los aspectos más descuidados, por las propias características intrínsecas de los servicios de urgencias, dentro de la cual el tiempo es el principal determinante7. Sin embargo, en los últimos años se ha observado un aumento en el interés de los médicos encargados de las urgencias pediátricas para la proporción de una adecuada sedoanalgesia (SA) a sus pacientes2.

Hoy en día, la necesidad de sedación y analgesia se entiende como algo imprescindible; para su correcto manejo y para asegurar la seguridad de la intervención, se requiere, además del reconocimiento de una necesidad, la preparación de las personas implicadas para minimizar riesgos y afrontarlos adecuadamente3,4. En este aspecto, la formación del personal y el desarrollo de protocolos es imprescindible para proporcionar seguridad en los niños4.

En el año 2009 el Grupo de Trabajo de Analgesia y Sedación de la Sociedad Española de Urgencias de Pediatría elaboró el primer manual de analgesia y sedación en urgencias pediátricas y en el año 2015 implantó un registro nacional de los procedimientos de SA realizados en los distintos SUP.

El objetivo de nuestro estudio fue analizar la preparación de los procedimientos de SA en 18 servicios de urgencias de pediatría de España, así como conocer las características de los pacientes sometidos a estos.

Se registraron 658 procedimientos de SA, entre el 1 de febrero del 2015 y el 31 de enero del 2016, de los cuales 404 (61%) eran varones. La edad media fue de 6,6 (DE 4 años), siendo 592 (90,7%) niños mayores de 2 años.

El 69% de los procedimientos se realizaron en día laboral. De estos, 311 (47,9%) se llevaron a cabo en horario de tarde, 254 (38,6%) en horario matutino y 89 (13,5%) en horario nocturno.

Las características de la evaluación previa a la SA de los niños incluidos se muestran en la tabla 2. Cabe destacar que 6 de los pacientes incluidos fueron clasificados como ASA III, de los cuales los 4 fueron manejados por pediatras de urgencias con formación adecuada para realizar procedimientos de SA en este tipo de pacientes.

El tiempo de ayuno fue valorado en 538 niños (81%). Se observaron tiempos de ayuno inferior a 2 h en el 50,9% de los niños a los que se realizó analgesia simple, el 46,2% de los de sedación, el 31,6% de los de SA para procedimiento muy doloroso y en el 25,5% de niños a los que se les realizaron procedimientos poco dolorosos, siendo estas diferencias solamente significativas entre los grupos de analgesia simple y SA para procedimientos poco dolorosos (p<0,01).

La ansiedad anticipatoria fue valorada en 608 niños (92%). En relación con la edad, y excluyendo el grupo de los pacientes que sentía pánico, observamos que, a menor edad, los pacientes presentaban mayor ansiedad anticipatoria, siendo esta una correlación débil (rho 0,18, p<0,01).

Los motivos de la SA, el tipo de procedimiento de SA y el profesional que realizó el procedimiento se muestran en la figura 1.

Figura 1.

Persona que realiza la SA, motivo de la SA y tipo de procedimiento de SA.

(0.17MB).

Las consultas más frecuentes que motivaron la realización de un procedimiento de SA se detallan en la tabla 3.

Estudiamos el tipo de procedimiento de SA realizado en función del profesional que lo realizaba y observamos que los pediatras de urgencias y los residentes de Pediatría de tercer y cuarto año realizaban más frecuentemente SA para procedimientos poco o muy dolorosos en comparación con las enfermeras y los residentes de Pediatría de primer año, que realizaban más frecuentemente procedimientos de analgesia simple y de sedación, p<0,01.

El consentimiento informado para la realización de la SA fue solicitado en 649 (98,6%) procedimientos, siendo en 444 (67,5%) de los casos escrito y en los 205 (31,2%) restantes de manera verbal.

Se analizó si la petición del consentimiento escrita o verbal variaba en función del tipo de procedimiento de SA a realizar, observando que el consentimiento fue más frecuentemente escrito cuando se trataba de SA para procedimientos muy dolorosos (76,6%) en comparación con los procedimientos poco dolorosos o en la analgesia simple (el 62,9 y el 54,4%, respectivamente), p<0,001.

La estrategia farmacológica utilizada fue la administración de un fármaco de forma aislada en 443(67,3%) de los casos y una combinación de fármacos en 215 (32,7%) (tabla 4).

En la tabla 5 se exponen las medias de edad en función de la estrategia farmacológica. Observamos que la combinación de óxido nitroso con fentanilo fue utilizada más frecuentemente en niños de mayor edad (9,34) que la combinación de midazolam y ketamina (5,51) o la combinación de midazolam y fentanilo (4,1), siendo estas diferencias estadísticamente significativas (p<0,001).

En 258 (39%) procedimientos de SA, además de la administración sistémica de fármacos, se asoció un analgésico tópico o local (16,7% EMLA, 2,9% gel LAT, 15,8% anestesia local).

Fueron monitorizados 480 niños (73%), la mayoría mediante pulsioximetría (95,8%). Además, se utilizó monitorización cardíaca (registro continuo de electrocardiograma) en 94 (19,5%) pacientes, toma intermitente de presión arterial en 127 (26,4%) y capnografía mediante dispositivos nasales en 21 (3,2%).

Se estudió si existía relación entre la monitorización o no y el tipo de procedimiento de SA realizado, observándose que se monitorizaba con menor frecuencia en los procedimientos de analgesia simple (19%) que en el resto de los procedimientos (87% en sedación, 70% en procedimientos poco dolorosos y 87% en procedimientos muy dolorosos), p<0,001.

Estuvieron presentes durante el procedimiento los padres de 352 (53,5%) pacientes, siendo su presencia más frecuente en procedimientos de enfermería (80%) y en procedimientos quirúrgicos (69%) que en el resto de motivos de SA, p<0,01.

La presencia de los padres en función del tipo de procedimiento de SA fue mayor en los niños a los que se realizó analgesia simple (73%) y en SA para procedimiento poco doloroso (68%) que en el resto de procedimientos de SA (el 40% sedación y el 38% SA para procedimiento muy dolorosos), p<0,01 (fig. 2).

Figura 2.

Presencia de los padres según procedimiento de SA.

(0.08MB).

Además, objetivamos que cuanto más dolor presentaba el niño antes del procedimiento o cuanto más profunda iba a ser la sedación alcanzada, menos presentes estaban los padres durante el procedimiento (p=0,09 y p<0,01, respectivamente).

El tiempo de estancia en urgencias fue inferior a 1 h en 125 procedimientos (19%), entre 1 y 2 h en 359 (54,6%) y por encima de las 3 h en 154 (23,4%). Observamos tiempos de estancia mayores (> 3 h) en sedación (34,6%) y en SA para procedimientos poco dolorosos (34,9%) que en el resto de procedimientos de SA (1,7% analgesia simple y 16% SA para procedimientos muy dolorosos), p<0,01.

El destino al alta fue a domicilio en el 71,9% (473) y el 28,1% (175) precisó ingreso, siendo el motivo del ingreso secundario a efecto adverso de la SA en solo 3 pacientes (1,7%). En estos casos, el efecto adverso principal fue la sensación de mareo con vómitos, que precisaron ingreso en la planta de Pediatría durante 24 h. Se objetivó que los pacientes que recibieron SA para procedimientos poco dolorosos ingresaron con más frecuencia (38,5%) en comparación con los pacientes que recibieron SA para procedimientos muy dolorosos (15,2%), p<0,01.

Los procedimientos de SA tienen como propósito permitir que el paciente tolere situaciones desagradables, mientras se mantiene el control de la vía aérea, de la oxigenación y de la circulación1. En las guías de la Academia Americana de Pediatría3 y de la sociedad estadounidense de Anestesiólogos5, el uso de estos procedimientos se considera una forma segura y apropiada para el manejo del dolor y la ansiedad que pueden provocar los procedimientos y las técnicas diagnóstico-terapéuticas. Además, tanto el alivio del dolor como la prevención del mismo durante el proceso diagnóstico-terapéutico es un marcador de calidad de los SUP4.

La correcta preparación de los procedimientos de SA es la clave para su éxito, siendo necesaria la existencia de protocolos que garanticen una anamnesis correcta y una evaluación detallada de los pacientes, antes de proceder a cualquier procedimiento de SA1,2,4. El uso de instrucciones concretas en forma de listas de verificación (check-list) puede ayudar al proceso de preparación de los procedimientos de SA y así reducir los posibles efectos adversos11.

Tanto en nuestro estudio como en otros similares12,13, observamos que la mayoría de los pacientes pediátricos son individuos sanos, que no toman medicación habitual y presentan una exploración física normal. Según la sociedad estadounidense de Anestesiólogos, solo los pacientes clasificados como categoría ASA I o II3,5 pueden considerarse candidatos a recibir SA por médicos no anestesistas. En nuestro estudio, 6 pacientes fueron clasificados como clase ASA III y 4 de ellos fueron manejados por pediatras de urgencias con formación adecuada, hecho a mejorar, ya que 2 de ellos fueron manejados incorrectamente.

La ASA recomienda adoptar ciertas precauciones antes de la SA. En los procedimientos no urgentes recomienda un periodo de ayuno previo para disminuir el posible riesgo de broncoaspiración, en los procedimientos urgentes reflejan que la ingesta no es contraindicación y en el resto de casos recomiendan valoración individualizada riesgo-beneficio14.

Hay varios estudios realizados que no han conseguido establecer una correlación entre la aparición de efectos secundarios con las horas de ayuno15–19. En nuestro estudio, aunque se registró el tiempo de ayuno en la mayoría de los pacientes, las horas de ayuno eran muy variables.

Los procedimientos de SA se tienen que considerar como una acción médica diferente y no como parte del diagnóstico del paciente2,3. Por esta razón, es obligatorio obtener el consentimiento informado antes de llevar a cabo cualquiera de estos procedimientos. En nuestro estudio se solicitó dicho consentimiento informado a prácticamente todos los pacientes, aunque de forma escrita solo en 2 tercios de ellos. La petición del consentimiento en su forma escrita o verbal dependía del tipo de SA, siendo solicitado más frecuentemente escrito cuando se trataba de procedimientos de SA con más riesgo de complicaciones, como la sedación o los procedimientos de SA muy dolorosos. No hemos encontrado en la literatura revisada estudios similares que revisen el modo de solicitud del consentimiento informado.

La estrategia farmacológica seleccionada en cada procedimiento de SA depende del grado de ansiedad y de dolor que puede provocar dicho procedimiento2,20. Para la elección del medicamento es fundamental conocer las características farmacológicas, acción terapéutica, dosis y posibles efectos secundarios de los diferentes sedantes y analgésicos, evitando en todo momento las dosis infraterapéuticas por miedo a la depresión respiratoria o la no familiaridad con estos4,20.

En nuestro estudio se utilizó en casi la mitad de los procedimientos óxido nitroso, medicamento muy bien estudiado, de fácil manejo y con escasos efectos secundarios mayores21,22. Respecto al uso de combinación de medicamentos, la combinación más frecuente fue midazolam y ketamina, medicamentos recomendados para los procedimientos de SA en niños1,23 y utilizados con frecuencia en otros estudios similares24.

El uso de anestesia local o tópica, además de medicamentos sistémicos, está aconsejado para reducir el dolor en algunas técnicas o procedimientos23–25. Existen numerosos anestésicos tópicos de administración no dolorosa, como el EMLA para piel intacta y el gel LAT para heridas25. En nuestro estudio se usó anestésico tópico o local en un tercio de los pacientes, siendo el más frecuentemente utilizado la crema anestésica EMLA.

La monitorización de los signos vitales es necesaria para detectar probables efectos adversos lo antes posible2,26. En nuestro estudio fueron monitorizados casi 3 cuartos de los niños, siendo la pulsioximetría el método que la mayoría utilizó, similar a otros estudios parecidos23,24. Parece que el pulsioxímetro es un dispositivo conocido por la mayoría de los pediatras y por eso elegido con mayor frecuencia. La capnografía constituye otra alternativa que aporta mucha información sobre el patrón respiratorio y el estado de la ventilación del paciente, siendo capaz de detectar hipoventilación de forma más precoz que otras estrategias, y especialmente útil cuando durante el procedimiento no tenemos contacto visual con el paciente27. En nuestro estudio se utilizó en 21 pacientes (3,2%), probablemente por su escasa disponibilidad en los servicios de urgencias o la no familiaridad de los médicos con su uso.

En pacientes pediátricos el uso de medidas no farmacológicas para el control de la ansiedad y el dolor es importante9,23,28–30. La presencia de los padres durante el procedimiento cobra más importancia cada día, porque está en acorde con la tendencia actual de unos cuidados centrados en el paciente y en el entorno familiar31,32. Esta medida no está todavía asumida en todos los servicios pediátricos ni por todos los profesionales, bajo la justificación de que la presencia familiar puede aumentar el estrés de los profesionales y obstaculizar el éxito del procedimiento32. Sin embargo, esto no ocurre cuando el procedimiento se realiza por pediatras expertos33. En nuestro estudio la presencia familiar se obtuvo en poco más de la mitad de los procedimientos, siendo curioso que cuanto más dolor sentía el niño previo al procedimiento, menos frecuente era que los padres se quedaran presentes en este. Esto nos puede enseñar que no todos los profesionales de los SUP se sienten cómodos realizando procedimientos de SA, hecho también visto en otros estudios parecidos6,28.

Una de las limitaciones de este estudio es que, aunque es multicéntrico, no es del todo representativo de la sociedad española, ya que hay varias comunidades autónomas que no se representan. La inclusión de los hospitales en este estudio fue aleatoria y no se tuvo en cuenta mantener un equilibrio entre las diferentes comunidades autónomas. Por otro lado, en el momento del estudio se desconocía si cada centro disponía de protocolos de SA, lo cual puede ser otra limitación, ya que no se sabe si se actúa sobre la base de guías o no.

Para concluir, podemos decir que la mayoría de los procedimientos de SA analizados en este estudio han tenido una preparación correcta y acorde con las recomendaciones de la sociedad estadounidense de Anestesiólogos y de las guías de la Academia Americana de Pediatría.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.