Se estima que el 90% de los recién nacidos prematuros (RNPT) <1000g recibirá al menos una transfusión de concentrado de hematíes y en menor medida, infusión de plaquetas y/o plasma fresco congelado (PFC). Sin embargo, existe una clara falta de evidencia científica en cuanto a las indicaciones y los beneficios de las prácticas transfusionales en este grupo de pacientes.
Los recientes ensayos clínicos ETTNO1 y TOP2 han demostrado que la aplicación de estrategias restrictivas de transfusión de concentrado de hematíes no es inferior en términos de neurodesarrollo y mortalidad a las prácticas liberales con umbrales más altos de hemoglobina. En relación a las plaquetas, el ensayo clínico PlaNeT-2/MATISSE3, comparó un umbral liberal (50.000/dL) para la indicación de una transfusión con uno restrictivo (25.000/dL), observando una mayor incidencia de muerte y hemorragia grave en el primero. Estos estudios ponen de manifiesto la falta de conocimiento de los procesos fisiopatológicos que subyacen en la patología hematológica del RNPT.
Bajo esta premisa, se realizó una encuesta europea liderada por la «Neonatal Transfusion Network», en la que participaron 343 centros de 18 países4. En su seno, se llevó a cabo un subestudio entre diciembre de 2020 y abril de 2021 en las unidades neonatales de tercer nivel en España para valorar la práctica clínica habitual referente al uso de hemoderivados en RNPT ≤32 semanas y analizar cómo se correlaciona con los resultados de los últimos ensayos clínicos y con la situación actual en el marco europeo.
Para ello se utilizó un formulario online que se envió a las principales Unidades de Cuidados Intensivos Neonatales de hospitales de toda la nación. De un total de 58 unidades contactadas, se recibió contestación de 41 (70%). En la tabla 1 se detallan los resultados de las prácticas de transfusión. En general, se observa poca variabilidad entre los centros encuestados en cuanto a las cifras de hemoglobina para las que indica soporte transfusional. El volumen mediano de CH utilizado en los centros españoles fue de 15mL/kg (rango intercuartílico [RIQ]: 15-20mL/kg), de plaquetas 15mL/kg (RIQ: 10-15mL/kg) y de PFC 15mL/kg (RIQ: 12,5-15mL/kg). En cuanto a las indicaciones de administración de PFC, hubo consenso en su uso por coagulopatía con hemorragia asociada. Sin embargo, otras indicaciones como la coagulopatía sin hemorragia y la hemorragia sin coagulopatía presentaron discrepancias significativas entre los centros encuestados.
Datos de la encuesta nacional sobre políticas transfusionales
| Umbrales de trasfusión de CH en diferentes escenarios clínicos (mediana (RIQ) expresados en g/dL) | |||
|---|---|---|---|
| <1 semana | 1-2 semana | >2 semanas | |
| Sin O2 | 10 (10-10) | 9,5 (8-10) | 8 (7-8,5) |
| O2 bajo flujo | 10 (10-11) | 10 (9-10) | 8,5 (8-9) |
| O2 FiO2 <30 | 12 (11-12) | 10 (10-12) | 9,5 (8-10) |
| O2 FiO2 >30 | 12 (12-12) | 11 (10-12) | 10 (9,5-10) |
| Ventilación mecánica | 12 (12-12) | 12 (10-12) | 10 (10-11) |
| Volumen: 15ml/Kg (RIQ: 15-20ml/Kg) | |||
| Tiempo de transfusión: 3h (RIQ: 2-4h) | |||
| Umbrales de trasfusión de plaquetas en diferentes escenarios clínicos (mediana (RIQ) expresados en unidades/dL) | ||
|---|---|---|
| <28 semanas | 28-32 semanas | |
| Sin sangrado | 30.000 (20-50x103) | 25.000 (25-30x103) |
| Con sangrado | 50.000 (50-100x103) | 50.000 (50-90x103) |
| Volumen: 15ml/Kg (RIQ: 10-15ml/Kg) | ||
| Tiempo de transfusión: 2h (RIQ: 2-3h) | ||
| Indicaciones de transfusión de plasma fresco congelado (PFC) | |
|---|---|
| Coagulopatía con hemorragia | 100% |
| Coagulopatía sin hemorragia | 43,9% |
| Hemorragia sin coagulopatía | 39% |
| Hipotensión | 4,9% |
| Volumen: 15ml/Kg (RIQ: 12,5-15ml/Kg) | |
| Tiempo de transfusión: 3h (RIQ: 3-4h) | |
Incluye umbrales de transfusión de CH y plaquetas, expresados como mediana y rango intercuartílico, para diferentes escenarios clínicos y edades gestacionales. Se incluyen también datos sobre el volumen y tiempo mediano, así como las indicaciones de uso de PFC.
En la figura 1 se comparan los umbrales de hemoglobina con respecto a los límites establecidos en los ensayos clínicos mencionados1,2. Se observa cómo de media, el 13,3% de las unidades españolas siguen umbrales restrictivos, el 83% intermedios y el 3,5% aplican umbrales liberales. En la encuesta europea, hasta el 30% de las unidades aplicaban umbrales restrictivos, suponiendo más del doble que en nuestro país, y un 68% rango intermedio. Recientemente el Comité de Estándares de la SENeo ha publicado una guía de recomendaciones para unificar la práctica transfusional neonatal a nivel nacional5. En la figura 1 se incluye esta misma comparación con los umbrales establecidos por la SENeo, encontrándose una buena concordancia con las recomendaciones en las dos primeras semanas de vida, pero una tendencia marcadamente más liberal a partir de la segunda.
Estado actual de las transfusiones de CH en relación a los umbrales de los ensayos clínicos ETTNO y TOP A) y las recomendaciones de la SENeo B). Los datos se expresan mediante diagramas de barras apiladas que muestran el porcentaje de unidades de neonatología que utilizan diferentes umbrales para la transfusión de CH en diferentes escenarios clínicos y semanas de vida. En la parte superior, los umbrales de referencia son los publicados en los ensayos clínicos ETTNO y TOP A): igual o menor al umbral restrictivo (verde), entre el restrictivo y el liberal (azul) y por encima del liberal (rojo); en la parte inferior los umbrales corresponden a las recomendaciones de la SENeo (B): igual o inferior al umbral (verde) y por encima del umbral (rojo). Los colores de la figura solo pueden apreciarse en la versión electrónica.
En cuanto a los límites para transfundir plaquetas, en RNPT <28 semanas el 37% de los centros aplican un umbral restrictivo, aumentando hasta el 57% para RNPT entre 28 y 32 semanas. Estos datos son similares a los publicados en la encuesta europea, en consonancia con las recomendaciones que se extraen de los resultados del ensayo clínico «PlaNeT2/MATISSE».
Según estos resultados, cabe destacar que las unidades de neonatología españolas adoptan políticas más restrictivas en cuanto a la transfusión de plaquetas en comparación con las cifras utilizadas para el tratamiento de la anemia, sugiriendo una transferencia variable desde la evidencia científica. Las políticas transfusionales más liberales más allá de la segunda semana de vida, sugieren una tendencia a mantener los mismos límites de transfusión a los establecidos en las primeras semanas. Asimismo, se muestra una importante variabilidad en cuanto a las indicaciones de PFC.
En conclusión, el presente estudio pone de manifiesto las diferencias existentes en las políticas transfusionales con respecto a las recomendaciones. El hecho de que la gran mayoría de los hospitales participantes usen protocolos locales puede ser uno de los factores que expliquen la heterogeneidad encontrada y que dificulten la implantación de la nueva evidencia disponible. Estos resultados subrayan la necesidad de seguir impulsando la investigación en el ámbito de las transfusiones, lo cual contribuirá a brindar una atención de mayor calidad y segura a los RNPT.
