Determinar si el uso de oxigenoterapia de alto flujo (OAF) en cánulas nasales disminuye la necesidad de ventilación mecánica en neonatos hospitalizados con bronquiolitis aguda.
MétodosEstudio de cohortes ambispectivo, realizado en una unidad neonatal IIB, que incluyó neonatos ingresados con bronquiolitis desde la instauración de la técnica de OAF (período-OAF: octubre de 2011-abril de 2015), comparándolo con una cohorte histórica de la temporada previa a su uso (período pre-OAF: enero de 2008-mayo de 2011). Se analizó la proporción de ventilación mecánica antes y después del inicio del tratamiento con OAF y se evaluaron parámetros clínicos y complicaciones de los pacientes tratados con esta técnica.
ResultadosSe incluyeron 112 neonatos, 56 del período-OAF y 56 de la temporada pre-OAF. En el período-OAF ningún paciente requirió intubación en comparación con la temporada previa, donde el 3,6% precisó ventilación mecánica invasiva. El uso de OAF se asoció con una disminución significativa de ventilación mecánica no invasiva (30,4% vs 10,7%; p=0,01), con un RR de 0,353 (IC 95%: 0,150-0,829), RAR de 19,6% (IC 95%: 5,13-34,2) y NNT de 5. En el período-OAF 22 pacientes recibieron terapia de alto flujo y 22,7% de ellos (IC 95%: 7,8-45,4) requirieron ventilación no invasiva. Tras el inicio de OAF se observó una mejoría rápida y progresiva de la frecuencia cardiaca (p=0,03), frecuencia respiratoria (p=0,01) y escala clínica (p=0,00) a partir de 3h. No se registraron efectos adversos.
ConclusionesEl uso de OAF disminuye la necesidad de ventilación no invasiva y es un tratamiento seguro que consigue mejoría clínica de neonatos con bronquiolitis.
To determine whether the availability of heated humidified high-flow nasal cannula (HFNC) therapy was associated with a decrease in need for mechanical ventilation in neonates hospitalised with acute bronchiolitis.
MethodsA combined retrospective and prospective (ambispective) cohort study was performed in a type II-B Neonatal Unit, including hospitalised neonates with acute bronchiolitis after the introduction of HFNC (HFNC-period; October 2011-April 2015). They were compared with a historical cohort prior to the availability of this technique (pre-HFNC; January 2008-May 2011). The need for mechanical ventilation between the two study groups was analysed. Clinical parameters and technique-related complications were evaluated in neonates treated with HFNC.
ResultsA total of 112 neonates were included, 56 after the introduction of HFNC and 56 from the period before the introduction of HFNC. None of patients in the HFNC-period required intubation, compared with 3.6% of the patients in the pre-HFNC group. The availability of HFNC resulted in a significant decrease in the need for non-invasive mechanical ventilation (30.4% vs 10.7%; P=.01), with a relative risk (RR) of .353 (95% CI; .150-.829), an absolute risk reduction (ARR) of 19.6% (95% CI; 5.13 - 34.2), yielding a NNT of 5. In the HFNC-period, 22 patients received high flow therapy, and 22.7% (95% CI; 7.8 to 45.4) required non-invasive ventilation. Treatment with HFNC was associated with a significant decrease in heart rate (P=.03), respiratory rate (P=.01), and an improvement in the Wood-Downes Férres score (P=.00). No adverse effects were observed.
ConclusionsThe availability of HFNC reduces the need for non-invasive mechanical ventilation, allowing a safe and effective medical management of neonates with acute bronchiolitis.
La bronquiolitis aguda es la infección respiratoria que constituye la principal causa de ingreso durante los meses de invierno1,2. Aunque la mayoría de casos son autolimitados y pueden ser manejados en el domicilio, el 1-5% requieren ingreso hospitalario, y de estos el 5-15% precisan asistencia respiratoria en la unidad de cuidados intensivos pediátricos (UCIP)2–6. La edad inferior a 6 semanas constituye un factor de riesgo de gravedad, y aproximadamente el 30-50% de los pacientes que ingresan en la UCIP son menores de un mes4.
El tratamiento de la bronquiolitis es motivo de controversia. No se ha demostrado que ningún tratamiento sea capaz de alterar el curso natural de la enfermedad, sin embargo, alguno de ellos puede prevenir la aparición de complicaciones y mejorar bienestar del paciente. La evidencia científica apoya como opciones terapéuticas el uso de medidas de soporte y la ventilación mecánica2,6–10. En los últimos años se ha extendido el empleo de suero salino hipertónico (SSH) nebulizado en la bronquiolitis moderada, así como la ventilación no invasiva (VNI) y oxigenoterapia de alto flujo (OAF) como terapias de soporte para evitar la ventilación mecánica invasiva (VMI) en pacientes con bronquiolitis grave6,11–20. Aunque la VNI ha demostrado ser una herramienta útil en el paciente pediátrico con insuficiencia respiratoria, su utilización puede estar limitada en lactantes pequeños por mala tolerancia de la técnica21. La OAF es una técnica de soporte respiratorio no invasiva, que ofrece un flujo de aire y oxígeno, caliente y humidificado, por encima del flujo pico inspiratorio a través de una cánula nasal y ha demostrado su utilidad en el manejo de la bronquiolitis moderada-grave14,15,22–27. Esta técnica ha sido evaluada en edad neonatal en el tratamiento de la enfermedad respiratoria del prematuro en comparación con la CPAP28–32, sin embargo, existe escasa evidencia publicada de su uso en neonatos con bronquiolitis32.
El objetivo de este trabajo ha sido determinar si la instauración de OAF con cánula nasal en una unidad neonatal disminuye la necesidad de ventilación mecánica en neonatos hospitalizados con bronquiolitis aguda. Adicionalmente se analizó la evolución clínica de los pacientes tratados con OAF y sus complicaciones.
Pacientes y métodosEstudio de cohortes ambispectivo, realizado en la Unidad Neonatal IIB del Consorcio Hospital General Universitario de Valencia, España, que incluyó: 1) una cohorte prospectiva de los neonatos ingresados con bronquiolitis desde octubre de 2011, fecha de instauración de la OAF en la unidad, hasta abril de 2015 (período-OAF); 2) comparación con una cohorte histórica de los neonatos ingresados con bronquiolitis en el período previo a la incorporación de esta técnica, desde enero de 2008 a mayo de 2011 (período pre-OAF).
El diagnóstico de bronquiolitis se realizó según la definición de McConnochie, que considera el primer episodio de dificultad respiratoria con sibilancias, precedido por un cuadro catarral de vías altas33. Los criterios de inclusión fueron: edad cronológica ≤28 días en recién nacidos a término o edad gestacional corregida ≤42 semanas en prematuros (<37 semanas de gestación). Se excluyeron pacientes con inestabilidad hemodinámica, sepsis o necesidad de intubación al ingreso.
Se estableció como variable principal la necesidad de ventilación mecánica (VNI y VMI) durante los 2 períodos de estudio y se registraron otras variables, tales como sexo, edad gestacional, peso al nacimiento, edad y peso al ingreso, agente etiológico, tipo de lactancia, antecedente de administración de palivizumab, comorbilidades, tratamientos farmacológicos recibidos durante el ingreso, tiempo de estancia hospitalaria y necesidad de traslado a UCIP.
El estudio fue aprobado por la Comisión de Investigación del Consorcio Hospital General Universitario de Valencia.
Período de oxigenoterapia de alto flujoLa implantación de la técnica de OAF se realizó mediante un protocolo basado en la evidencia científica, donde se establecieron criterios para su uso, así como pautas para pasar de forma escalonada a otras modalidades de soporte respiratorio en caso de ser necesario (VNI o VMI). A todos los pacientes se les realizó monitorización continua con pulsioximetría, se instauraron medidas de soporte y se individualizó la necesidad de tratamiento farmacológico con adrenalina nebulizada, siguiendo el mismo protocolo establecido durante años previos. Se inició soporte respiratorio con OAF si se cumplía alguno de los criterios especificados en la tabla 1.
Criterios para el inicio de las diferentes modalidades de soporte respiratorio
| Criterios de uso de oxigenoterapia de alto flujo con cánula nasal |
| Escala de Wood Downes Férres>6 |
| Necesidad de oxígeno con gafas nasales convencionales>2l/min para mantener saturación de oxígeno>92% |
| Acidosis respiratoria con hipercapnia>50mmHg en gasometría capilar |
| Apneas |
| Criterios de inicio de ventilación mecánica no invasiva |
| Apneas persistentes |
| Hipercapnia con pH 7,20-7,25 |
| Necesidad de FiO2>0,40 para SaO2>92% |
| Criterios de inicio de ventilación mecánica invasiva |
| Síntomas clínicos de dificultad respiratoria grave con signos de fracaso respiratorio inminente |
| Apneas persistentes a pesar de VNI |
| Necesidad FiO2>0,6 para SaO2>90% |
| Alteración del estado de conciencia |
Se utilizó el sistema de alto flujo de Fisher & Paykel® (MR850®) con gafas nasales cortas (Optiflow™). El tratamiento se inició con flujo de 4-6l/min y se incrementó progresivamente hasta conseguir mejoría clínica, hasta máximo 10l/min. La FiO2 inicial fue la necesaria para obtener una SaO2>92% y se modificó según la evolución clínica del paciente hasta FiO2 máxima de 0,40. En caso de estabilidad clínica con puntuación de Wood Downes Férres (WDF)≤4 se realizó la disminución progresiva del flujo hasta 2l/min y FiO2 hasta 0,25, y se retiró valorando la necesidad de oxigenoterapia con gafas nasales convencionales≤2l/min tras suspender la OAF.
Se consideró fracaso de la OAF si no se obtuvo mejoría o el paciente presentó empeoramiento a pesar de la optimización de la técnica con FiO2 y flujo máximos, con la necesidad de pasar a otra modalidad de soporte respiratorio. Los criterios de inicio de VNI o VMI se muestran en la tabla 1. La necesidad de VMI se consideró un criterio de traslado a UCIP o neonatales.
Durante el tratamiento con OAF se realizó un registro temporal de los siguientes parámetros: temperatura, frecuencia respiratoria (FR), frecuencia cardiaca (FC), SaO2, FiO2 y puntuación de WDF. Los parámetros fueron recogidos en el momento de inicio de OAF y a las 3, 6, 12, 18, 24, 36, 48, 72 y 96h. Se recogieron parámetros de gasometría capilar (pH, pCO2) a las 6, 12, 18, 24, 48h desde el inicio de OAF, además de efectos adversos (neumotórax, intolerancia a la técnica, hipotermia, erosión en el sitio de la cánula o aspiración de alimentación), período de dieta absoluta y tipo de alimentación recibida.
Periodo pre-oxigenoterapia de alto flujoEn la segunda fase la recolección de datos se realizó de forma retrospectiva a partir de la revisión de historias clínicas de neonatos ingresados con bronquiolitis que cumplieron los criterios de inclusión y exclusión durante 4 temporadas epidémicas previo a la incorporación de la técnica de OAF. Durante este período los criterios de ingreso y tratamientos recibidos fueron similares a los utilizados en el período-OAF, a excepción de la técnica de alto flujo.
Análisis estadísticoEl análisis estadístico se realizó con el programa IBM SPSS 20.0 para Windows®. Las variables categóricas se expresaron con porcentajes e intervalos de confianza al 95% (IC 95%) y las variables cuantitativas con media±desviación estándar (DE) en caso de ser normales, o mediana y rango intercuartílico si no tuvieron distribución normal.
La comparación de las características basales de las 2 cohortes se realizó con la prueba U de Mann-Whitney para variables continuas, y con el test exacto de Fisher o Chi cuadrado para variables categóricas. El efecto de la instauración de la técnica de OAF sobre la necesidad de ventilación mecánica se valoró con las siguientes medidas: riesgo relativo (RR), reducción absoluta de riesgo (RAR) y número de pacientes necesario a tratar (NNT) con OAF para evitar la utilización de ventilación mecánica. Para el análisis del tiempo de estancia hospitalaria se excluyó a los pacientes que fueron trasladados a la UCIP.
El análisis de la evolución de variables secundarias cuantitativas (escala de WDF, FC, FR, SaO2, pH, pCO2, flujo l/min) se realizó con la prueba U de Mann Whitney para datos emparejados. Se declaró estadísticamente significativo un valor de p<0,05.
ResultadosSe incluyeron un total de 112 neonatos, 56 del período-OAF (2011-2015) y 56 de la temporada previa a la instauración de la técnica de alto flujo (2008-2011). No se observaron diferencias significativas entre los grupos respecto a las características basales de los pacientes y los tratamientos farmacológicos recibidos (tabla 2).
Características de los neonatos de los 2 períodos de estudio: Pre-OAF (2008-2011) y período-OAF (2011-2015)
| Grupo PRE-OAF (n=56) | Grupo OAF (n=56) | Valor p | ||
|---|---|---|---|---|
| Edad (días) | mediana | 20 [15,2-26,9] | 21,6 [17,1-–26,3] | 0,59 |
| Peso al nacimiento (g) | mediana | 3.200 [2.900-3.650] | 3.265 [2.965-3.627,5] | 0,76 |
| Peso al ingreso (g) | mediana | 3.490 [3.013,8-3.803,8] | 3597,5 [3276,3–3993,8] | 0,12 |
| Edad gestacional (semanas) | mediana | 39,3 [1,38-40] | 39,2 [3,38-40] | 0,78 |
| Prematuridad (%) | 17,9 (6,928,8) | 16,1 (5,626,6) | 0,80 | |
| Sexo (masculino) (%) | 53,6 (39,6-67,5) | 50,9 (36-64) | 0,78 | |
| Virus respiratorio sincitial (%) | 78,6 (66,9-90,2) | 78,6 (66,9-90,2) | 1 | |
| Palivizumab (%) | 5,4 (1,1-14,9) | 5,4 (1,1-14,9) | 1 | |
| Alimentación con LM (%) | 50 (36-64) | 60,7 (47-74,4) | 0,25 | |
| Displasia broncopulmonar | 0 | 0 | ||
| Cardiopatía no cianosante (%) | 1,8 (0,1-9,5) | 5,4 (1,1-14,9) | 0,62 | |
| Neuropatía (%) | 1,8 (0,1-9,5) | 0 | 1 | |
| Antibioterapia (%) | 32,1 (19,2-45,3) | 26,8 (14,3-39,3) | 0,53 | |
| Adrenalina nebulizada (%) | 67,9 (54,7-81) | 78,6 (66,9-90,2) | 0,20 | |
| Salbutamol nebulizado (%) | 16,1 (5,6-26,6) | 12,5 (3-22,1) | 0,59 | |
| Suero salino hipertónico 3% nebulizado (%) | 17,9 (6,9-28,8) | 14,3 (4,2-24,3) | 0,61 | |
| Soporte respiratorio (%) | ||||
| No | 19,6 (8,3-30,9) | 33,9 (20,6-47,2) | 0,09 | |
| Cánulas nasales O2 | 50 (36-64) | 25 (12,8-37,2) | 0,01 | |
| OAF | 0 | 39,3 (25,6-53) | 0,00 | |
| VNI | 30,4 (17,4-43,3) | 10,7 (1,7-19,7) | 0,01 | |
| VMI | 3,6 (0,4-12,3) | 0 | 0,50 | |
| Días de hospitalización | mediana | 5,92 [4,46-7,51] | 6,03 [4,68-7,94] | 0,69 |
Las variables categóricas están expresados en porcentaje (IC 95%) y las cuantitativas en mediana [rango intercuartílico].
Las técnicas de soporte respiratorio utilizadas fueron diferentes en los 2 períodos, y se observó que el uso de OAF produjo una disminución significativa de la necesidad de VNI (30,4% vs 10,7%; p=0,01), con un RR de 0,35 (IC 95%: 0,15-0,83), una RAR de 19,6% (IC 95%: 5,13-34,20) y un NNT de 5. No se observó diferencia significativa en la reducción de VMI. La duración de días de estancia hospitalaria fue similar en los 2 grupos (5,92 pre-OAF vs 6,03 en período-OAF; p=0,688) (tabla 2).
Se analizaron los pacientes que recibieron soporte respiratorio con OAF en el período 2011-2015 (n=22). La tabla 3 muestra las características basales y tratamientos administrados en este grupo de pacientes.
Características de los pacientes que recibieron soporte respiratorio con OAF en el período 2011–2015
| N=22 | IC 95% [RIQ] | |
|---|---|---|
| Edad (días) [mediana] | 20,8 | [16,9-25,6] |
| Edad gestacional (semanas) [mediana] | 39,2 | [38,1-40,3] |
| Prematuridad (%) | 4 (18,2) | 5,2-40,3 |
| Peso al nacimiento (g) [mediana] | 3.235 | [2.800-3.500] |
| Peso al ingreso (g) [mediana] | 3.525 | [3.280-3.870] |
| Sexo (masculino) (%) | 13 (59,1) | 36,3-81,9 |
| Virus respiratorio sincitial (%) | 21 (95,5) | 77,2-99,9 |
| Historia familiar de atopia (%) | 5 (22,7) | 7,8-45,4 |
| Ingreso previo (%) | 9 (40,9) | 18,1-63,7 |
| Cardiopatía no cianosante (%) | 1 (4,5) | 0,1-22,8 |
| Alimentación con LM (%) | 11 (50) | 26,8-73,2 |
| Palivizumab (%) | --- | --- |
| Fiebre (%) | 14 (63,6) | 41,3-86 |
| Atelectasia/condensación (%) | 11 (50) | 26,8-73,2 |
| Antibioterapia (%) | 11 (50) | 26,8-73,2 |
| Adrenalina nebulizada (%) | 22 (100) | 84,5-100 |
| Salbutamol nebulizado (%) | 1 (4,5) | 0,1-22,8 |
| Suero salino hipertónico 3% nebulizado (%) | 4 (18,2) | 5,2-40,3 |
| Parámetros previo inicio de OAF [mediana] | ||
| Score clínico | 7 | [7-8] |
| Frecuencia cardiaca | 160 | [150-170] |
| Frecuencia respiratoria | 60 | [48-70] |
| Saturación de oxígeno | 94 | [91-97] |
| FiO2 | 24 | [21-27] |
| pH (gasometría capilar) | 7,34 | [7,32-7,38] |
| pCO2 (gasometría capilar) | 57 | [52-60,5] |
Los valores están expresados en porcentaje (IC 95%) y mediana (rango intercuartílico [RIQ]).
La técnica de OAF se inició con una media de flujo de 6,8l/min (DE: 1,5). El flujo se aumentó progresivamente hasta alcanzar el valor máximo a las 12h con una media de 8,1l/min (DE: 1,7), como se observa en la figura 1. El flujo máximo administrado fue de 10l/min y de 3l/kg/min, con FiO2 máxima de 0,40.
El tratamiento con OAF produjo una disminución significativa de la FC desde 160±15,4 hasta 150,2±11,6 (p=0,03), FR desde 59±14,6 hasta 48,7±8,6 (p=0,01) y escala de gravedad de WDF desde 7 (6,8-8,3) a 6 (5-7) (p=0,001), a partir de las 3h de inicio del tratamiento. Además se obtuvo un descenso significativo de la pCO2 de sangre capilar desde 55,7±7,2 hasta 51,1±6,8 (p=0,012) a las 6h. Se observó una tendencia decreciente de los diferentes parámetros valorados durante todo el tratamiento alcanzando una fase de mayor estabilidad clínica a las 18-24h (FC: 141±14, FR: 44±8, pCO2 de 48,7±6 y escala de gravedad de WDF de 4 (4-5) (fig. 2).
Evolución temporal de parámetros cardiorrespiratorios y escala de gravedad de Wood Downes Férres durante las primeras 48h de tratamiento con OAF. A Frecuencia cardiaca (media, IC 95%). B. Frecuencia respiratoria (media, IC 95%). C. Valor de pCO2 obtenido de gasometría capilar (media, IC 95%). D. Escala de gravedad de Wood Downes Férres (mediana, rango intercuartílico).
No se observaron efectos adversos tales como neumotórax, intolerancia a la técnica, hipotermia, erosión en el sitio de la cánula o aspiración de alimentación.
El 86,3% de los pacientes recibieron alimentación enteral durante el tratamiento, por succión o sonda orogástrica, tras un período de estabilización inicial con una mediana de horas de dieta absoluta de 12,3 (7,8-25).
Se observó fracaso de la técnica en 5 pacientes (22,7%; IC 95: 7,8-45,4) que requirieron tratamiento escalonado con VNI. Las causas de fracaso fueron: acidosis respiratoria (60%), necesidad de >FiO2 0,40 (20%) y empeoramiento del trabajo respiratorio (20%). Ningún paciente precisó intubación ni traslado a UCIP o neonatales. Durante este período un paciente fue tratado con VNI sin haber recibido soporte respiratorio previo con OAF, por cumplir criterios de gravedad al ingreso.
La mediana de duración de OAF fue de 57h (34,5-80,1) y de estancia hospitalaria de 8,1 días (6,6-9,7).
DiscusiónEl principal hallazgo del presente estudio fue la disminución significativa de la utilización de VNI tras la instauración de la OAF en una unidad neonatal. Además, en la etapa pre-OAF 2 pacientes precisaron VMI, mientras que en la época de instauración de la técnica de alto flujo ninguno requirió intubación ni traslado a la UCI.
Diversos trabajos han demostrado que la VNI es una herramienta útil en el tratamiento de la bronquiolitis severa, siendo su principal ventaja la disminución de complicaciones asociadas a la VMI12,17. Sin embargo, su uso puede presentar dificultades en lactantes pequeños, por limitaciones relacionadas con la interfase o mala tolerancia, requiriendo en algunos casos la administración de sedación21,34. Además, precisa de respiradores para su aplicación y en muchas ocasiones traslado a UCI, lo que supone un aumento en el coste económico del tratamiento. Por estos motivos consideramos que la disminución del uso de VNI constituye un beneficio importante para el manejo del paciente con bronquiolitis, además de reducir el gasto sanitario, aunque el presente estudio no ha analizado estos datos.
Respecto a las características de la población, observamos neonatos sin antecedentes de riesgo perinatal relevantes tales como displasia broncopulmonar, gran prematuridad o cardiopatía cianosante, y esto podría ser explicado por el nivel asistencial de la unidad neonatal. La muestra no representa a la población neonatal con factores de gravedad, por lo que los resultados deberían ser interpretados con cautela y su aplicación podría estar limitada a poblaciones con características similares a la nuestra.
Estudios previos han demostrado que la OAF disminuye la necesidad de intubación del 23% al 9% en pacientes con bronquiolitis ingresados en UCIP21. Un estudio retrospectivo que incluyó niños menores de 24 meses con diferente enfermedad respiratoria ingresados en UCIP observó que en el subgrupo de pacientes con bronquiolitis el 25% requirió VNI después de la terapia de alto flujo, y el 4% VMI23. Otro estudio prospectivo evaluó la OAF en pacientes con bronquiolitis en una planta de hospitalización pediátrica, obteniendo una reducción significativa del porcentaje de ingresos en UCIP respecto a temporadas previas. El 20% requirió ingreso en UCIP tras la terapia de alto flujo (16% VNI y 4% VMI)25.
Similar a los trabajos publicados, en el presente estudio el 22,7% de los pacientes requirió VNI después de la terapia de alto flujo, sin embargo, la población y el ámbito de estudio son diferentes. Algunos estudios en los que valoran la utilización de la OAF en lactantes con bronquiolitis incluyen población neonatal en su diseño, pero no ofrecen resultados concretos en este grupo de pacientes14,35. La vulnerabilidad de los neonatos por inmadurez de su sistema inmunológico, que conlleva mayor riesgo de gravedad de bronquiolitis, determina que sea una población con marcadas diferencias a las estudiadas previamente. El presente estudio constituye uno de los primeros trabajos que valora la OAF en el tratamiento de la bronquiolitis exclusivamente en edad neonatal, y aunque no fue posible demostrar una reducción en la tasa de intubación los resultados obtenidos demuestran que la OAF es eficaz en la población neonatal con bronquiolitis, puesto que su uso redujo la necesidad de VNI del 30,4 al 10,7%.
Estudios realizados en UCIP han demostrado una disminución del tiempo de hospitalización con el uso de OAF22. En el presente estudio no se observó diferencia significativa en los días de hospitalización entre los 2 períodos. Este hecho puede ser explicado porque el análisis del tiempo de hospitalización se realizó excluyendo a los pacientes que requirieron traslado, puesto que el seguimiento no fue realizado por el centro y equipo investigador. Esto implica que el tiempo de hospitalización del período pre-OAF probablemente esté subestimado, ya que estudios previos relacionan el mayor tiempo de hospitalización con la necesidad de intubación22.
La fase prospectiva del estudio permitió analizar la evolución de los neonatos tratados con OAF. Se observó mejoría rápida y progresiva de la FC, FR y escala de gravedad durante el tratamiento, con una fase de mayor estabilidad clínica a las 18-24h. Esta mejoría permitió que el 86,3% de los neonatos pudieran ser alimentados por vía enteral, tras un período de estabilización inicial.
Por otra parte, se obtuvo una reducción significativa de la pCO2 desde las 6h de tratamiento, variable que ha sido poco analizada con el uso de esta técnica. Se ha demostrado que la OAF consigue una PEEP de 4±1,99cmH2O, produciendo un aumento en la presión media de la vía aérea36,37. La mejoría del estado clínico con disminución de la fatiga de los músculos respiratorios, y un posible reclutamiento del volumen pulmonar podrían contribuir a mejorar el intercambio gaseoso con la consecuente disminución de la pCO2.
En esta cohorte la OAF se inició con una mediana de escala de WDF de 7, compatible con grado moderado de gravedad. El inicio temprano de OAF podría ser el elemento clave para lograr un resultado óptimo, pues aliviar el trabajo respiratorio evita la progresión hacia la fatiga de los músculos respiratorios y la aparición de atelectasias38.
Aunque se han reportado 3 casos con efectos adversos con el uso de OAF en lactantes y niños39, en el presente estudio no se registraron complicaciones con el flujo administrado. Estudios previos han demostrado que la administración de flujos ≥2 l/kg/min genera una presión faríngea media ≥4cmH2O que se correlaciona con resultados clínicamente relevantes como mejoría del patrón respiratorio14. El flujo administrado en nuestra cohorte fue el necesario para lograr mejoría clínica sin evidenciar efectos secundarios.
Los resultados obtenidos deben ser interpretados considerando sus limitaciones y fortalezas. Entre las primeras citamos su diseño, con ausencia de aleatorización, lo que podría conllevar la presencia de errores. Con la finalidad de controlar un posible sesgo de selección se incluyó a todos los pacientes con bronquiolitis y se elaboró un protocolo donde se establecieron criterios para el uso de OAF, y de esta manera se procuró evitar el sobretratamiento con esta técnica. Las medidas de soporte y las indicaciones de VNI fueron las mismas utilizadas en la temporada previa a la instauración de la OAF, con lo que se trató de minimizar el posible «efecto período». El análisis de los datos demostró que los grupos fueron similares respecto a sus características basales y otros tratamientos recibidos, lo que permitió obtener resultados con adecuada validez. Aunque somos conocedores de que su diseño conlleva un menor control de sesgos, los resultados obtenidos podrían servir de punto de partida para futuros estudios.
Entre las fortalezas destacamos que este es uno de los primeros estudios publicados que valora el efecto de la técnica de OAF en neonatos con bronquiolitis. Tomando en cuenta que la época neonatal se diferencia claramente del resto de edades pediátricas, constituyendo un grupo de riesgo que representa un elevado número de ingresos en UCIP en época epidémica, es de gran relevancia mostrar resultados en este grupo de pacientes.
Concluimos que la OAF con cánula nasal es una terapia eficaz, fácil de utilizar, bien tolerada, que permite disminuir el porcentaje de VNI en neonatos con bronquiolitis, además de facilitar la nutrición enteral. Su fácil manejo la convierte en una técnica ideal para ser utilizada en unidades neonatales de nivel i y ii, lo que llevaría a mejorar la gestión de recursos, procurando destinar las UCI neonatales y pediátricas para aquellos pacientes que requieran asistencia respiratoria intensiva.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
