La canalización de accesos vasculares en unidades de cuidados intensivos neonatales (UCIN) puede presentar eventos isquémicos graves secundarios. Las medidas conservadoras a veces son insuficientes, precisando recurrir al tratamiento farmacológico. Describimos una serie de 4 casos clínicos con resultados satisfactorios, tras el uso de nitroglicerina tópica.
Presentamos los casos de 4 pacientes ingresados en UCIN, 2 de ellos recién nacidos pretérmino de 24+6 y 35 semanas, respectivamente, y 2 a término. En el prematuro extremo se canalizaron la vena y la arteria umbilical, presentando palidez de pierna izquierda, posteriormente, y evolución a necrosis de 3 dedos del pie. En los otros 3 casos, tras canalización de catéter epicutáneo central y de accesos venosos periféricos, en miembros superiores, se produjeron lesiones isquémicas en los dedos de las manos (fig. 1). En todos ellos se aplicaron medidas conservadoras y retirada de los catéteres. Ante la ausencia de mejoría se pautó pomada de nitroglicerina tópica al 2% (dosis de 4mm/kg), que se mantuvo entre 5 y 18 días, con evolución favorable en todos los pacientes (fig. 2). Ninguno de los pacientes presentó efectos adversos derivados del tratamiento.
La canalización de vías periféricas y centrales en UCIN es un procedimiento común. De esta técnica pueden derivarse complicaciones isquémicas, que son más frecuentes en pacientes críticos y prematuros. Esto es debido a que sus vasos son más susceptibles a la rotura, al vasoespasmo y a la trombosis, lo que facilita la isquemia y necrosis de los tejidos adyacentes1.
El tratamiento inicial de esta complicación incluye la retirada del catéter y la aplicación de calor local contralateral para favorecer la vasodilatación. Ocasionalmente, estas medidas resultan insuficientes, teniendo que recurrir a terapia farmacológica. Anticoagulantes, trombolíticos o infiltración local de fentolamina o hialuronidasa han demostrado beneficios limitados y efectos secundarios por su administración sistémica.
La nitroglicerina es un donante de óxido nítrico, que tiene efecto directo como relajante de la musculatura lisa, produciendo vasodilatación de arterias y venas, con la consecuente mejora del flujo tras el vasoespasmo o la isquemia2. Clásicamente, se ha utilizado como terapia en el fenómeno Raynaud o la púrpura fulminans. Los usos autorizados en adultos incluyen el tratamiento de la angina, el infarto de miocardio y la hipertensión arterial. En pediatría se ha utilizado como tratamiento «off-label» en la fisura anal crónica. En los últimos años, se ha descrito la efectividad de la nitroglicerina en las complicaciones isquémicas asociadas a la canalización de vías o a la extravasación de fármacos3.
En nuestra serie de casos se utilizó nitroglicerina como coadyuvante a las medidas físicas. Samiee-Zafarghandy y Mosalli han reportado diversas series con resultados similares sin efectos adversos asociados, al igual que en nuestros casos.
Se han descrito dosis variables, con regímenes entre 0,12mg/kg y 2,5mg/kg. Publicaciones recientes establecen 1,22mg/kg (4mm/kg) como dosis segura, obteniéndose buenos resultados terapéuticos en los pacientes no respondedores a medidas conservadoras. Esta última ha sido la pauta seguida en nuestro centro3. La formulación de la nitroglicerina tópica al 2% se realizó en farmacia hospitalaria según las recomendaciones habituales.
El momento del inicio del tratamiento no ha sido bien definido en la literatura. En nuestro caso, la aplicación se realizó en las primeras horas tras la aparición de la isquemia, pero algunos autores han descrito, también, beneficios tras su uso más tardío. La duración del tratamiento vino definido por la evolución del paciente, oscilando entre 5 y 18 días, lo cual coincide con los tiempos descritos en la literatura4.
Los escasos estudios, y la ausencia de consenso sobre la seguridad y dosificación de la nitroglicerina tópica en niños, han limitado su uso por temor a los efectos secundarios, especialmente en prematuros, dada la inmadurez de su piel y la lábil autorregulación del flujo sanguíneo que los predispone al sangrado cerebral. Los efectos secundarios más frecuentemente descritos son: cefalea, mareo, hipotensión y metahemoglobinemia. En nuestra serie se monitorizaron tensión arterial horaria, metahemoglobinemia diaria, y se realizó ecografía transfontanelar antes y después del tratamiento, sin registrarse ningún efecto adverso significativo.
Aunque la información referente al uso de nitroglicerina se limita a la descripción de series de casos, los resultados son prometedores. Existen pocos ensayos clínicos que investiguen el uso de nitroglicerina en neonatos, por lo que resaltamos la necesidad de realizar estudios prospectivos con mayor número de pacientes. Solo así, se podrán unificar los regímenes de prescripción en el tratamiento del vasoespasmo arterial tras la canalización de accesos vasculares5.
