Se define como neumotórax persistente aquel que se mantiene durante más de 5 días1. Implica gran morbilidad y coste sanitario2,3. La opción terapéutica más aceptada es la pleurodesis. Se han propuesto varios tipos de pleurodesis, tanto quirúrgicas como mediante la instilación de sustancias químicas intrapleurales. Los efectos a largo plazo del uso de estas sustancias en niños no se conocen1,2 y, por lo tanto, en pediatría suele optarse por las técnicas quirúrgicas2. La pleurodesis con sangre autóloga (PSA) ha demostrado ser un tratamiento sencillo, barato, eficaz y seguro2,4. Presentamos nuestro primer caso de neumotórax bilateral persistente tratado con éxito mediante PSA.
Lactante de 8 meses con dermatitis pápulo-costrosa desde los 3 meses y estancamiento ponderal desde los 5 meses. Ingresa por dificultad respiratoria de 48h de evolución. La radiografía de tórax es compatible con enfermedad intersticial y neumotórax izquierdo. El TC-AR pulmonar muestra múltiples formaciones quísticas bilaterales con neumotórax izquierdo, leve desviación mediastínica y colapso pulmonar izquierdo parcial (fig. 1). Ingresa en la UCI pediátrica para drenaje del escape aéreo. Se realiza biopsia cutánea y lavado broncoalveolar en el que se objetiva un 11,6% de células CD1a mediante citometría, y mediante citología un 20% de las mismas, ambos compatibles con histiocitosis de células de Langerhans (HCL). El resto de exploraciones complementarias no muestran alteraciones significativas. Se inicia tratamiento para HCL sistémica con afectación pulmonar con vinblastina y corticoides.
Se procede a la colocación de tubo pleural izquierdo, a las 48h presenta neumotórax derecho que precisa colocación de nuevo tubo pleural observándose fuga continua bilateral de aire. Ante la persistencia de neumotórax bilateral se realiza PSA izquierda y derecha los días 40 y 42 de ingreso, respectivamente. Se observa cese de la fuga de aire inmediata para hemitórax izquierdo, y a los 15min para el derecho. Las radiografías de control muestran resolución completa en ambos hemitórax (fig. 2). No presenta dolor ni otras complicaciones durante la PSA. Tras 2 años de seguimiento se encuentra asintomático.
La fuga persistente de aire es una complicación infrecuente tras cirugía torácica, neumotórax espontáneo, ventilación mecánica e infección pulmonar2. Se define como la persistencia de fuga de aire superior a 5 días, y se asocia a una elevada morbilidad, coste y estancia hospitalaria1–3. La pleurodesis química ha sido bien estudiada y consiste en la introducción en el espacio pleural de distintas sustancias (talco, tetraciclina, doxiciclina y bleomicina) que producen una reacción inflamatoria en la pleura que conlleva una fusión de las pleuras visceral y parietal. En adultos se ha documentado disminución de la función pulmonar tras pleurodesis química4,5. Los efectos a largo plazo de estas sustancias en niños son inciertos. La PSA en adultos se ha estudiado ampliamente y ciertos autores defienden esta técnica como el «gold standard» por ser más barata, rápida y segura6. Se ha publicado una serie de niños tratados con esta técnica, resultando eficaz (100% de éxito) y segura2. En nuestro caso se eligió la PSA debido a la presencia de enfermedad pulmonar de base, ya que no se ha demostrado la disminución de función pulmonar tras la PSA, y sí con otras sustancias4,5. La técnica se realiza infundiendo a través del tubo pleural 1-2ml/kg de sangre previamente extraída del paciente siguiendo una rigurosa asepsia. Tras la instilación de sangre se lava con 10ml de suero salino fisiológico y se eleva el tubo de tórax 60cm sobre la cabecera del paciente durante 30min, evitando así la salida de la sangre infundida y permitiendo la salida de aire2,4,5. Se recomiendan cambios posturales para permitir una mejor distribución de la sangre.
Aunque no se conoce con exactitud el mecanismo de cierre, se postula que la sangre actúa como «parche» sobre el defecto de forma inmediata, y posteriormente se produce una reacción inflamatoria pleural6. En este caso el tratamiento con vinblastina y corticoides facilita la persistencia del neumotórax, adquiriendo mayor relevancia el efecto «parche».
Las complicaciones más frecuentes asociadas a la PSA son fiebre, neumotórax y empiema. A diferencia de otras técnicas es indolora, no precisa sedo-analgesia y se puede repetir. En nuestro paciente no se observó ninguna de las complicaciones descritas.
La PSA es una técnica segura, barata y eficaz en el tratamiento de la fuga aérea persistente. Es necesaria la realización de estudios más amplios en la población pediátrica para recomendar su uso de forma rutinaria.
A todo el personal de enfermería de las plantas de la UCI y de oncología pediátrica.
