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con el objetivo de detectar los puntos mejorables en el manejo&#44; a la vista de la evoluci&#243;n y de las nuevas recomendaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Consultaron un total de 5 pacientes&#44; uno en 2011 y el resto en 2013&#46; Todos hab&#237;an acudido previamente a otro centro sanitario&#44; y &#250;nicamente uno lleg&#243; a nuestro centro en las primeras 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h tras la mordedura&#46; A su llegada todos los pacientes presentaban un grado 2 de envenenamiento&#46; La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> muestra la clasificaci&#243;n de la sintomatolog&#237;a tras mordedura de serpiente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> recoge las caracter&#237;sticas cl&#237;nicas de los pacientes incluidos en el estudio&#46; Los 5 pacientes fueron hospitalizados&#46; En todos los pacientes se realiz&#243; anal&#237;tica sangu&#237;nea para descartar complicaciones secundarias&#44; resultando normal&#46; Inicialmente se sigui&#243; un tratamiento conservador&#46; No obstante&#44; los 4 casos registrados en 2013 presentaron una mala evoluci&#243;n progresando a grado 3&#44; momento en que se administr&#243; el suero antiof&#237;dico &#40;Viperfav<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41;&#46; Dos pacientes requirieron la realizaci&#243;n de fasciotom&#237;a por presentar s&#237;ndrome compartimental&#46; La administraci&#243;n del suero antiof&#237;dico no dio lugar a la aparici&#243;n de reacciones adversas&#44; y tras el tratamiento la evoluci&#243;n fue favorable&#46; &#218;nicamente el caso del a&#241;o 2011 present&#243; evoluci&#243;n favorable con el tratamiento m&#233;dico inicial&#44; sin requerir antiveneno&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las serpientes que m&#225;s habitualmente producen envenenamiento en la Pen&#237;nsula Ib&#233;rica pertenecen a la familia <span class="elsevierStyleItalic">Viperinae</span> &#40;v&#237;boras&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;4&#44;5</span></a>&#46; No obstante&#44; el manejo de las mordeduras depender&#225; del grado de envenenamiento que presente el paciente&#44; independientemente de su etiolog&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En primer lugar se realizar&#225; una valoraci&#243;n inicial aplicando el algoritmo del ABCDE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; En cuanto al tratamiento espec&#237;fico de la mordedura&#44; siempre se realizar&#225; la limpieza y antisepsia de la herida&#44; administraci&#243;n de analgesia y revisi&#243;n de la pauta de vacunaci&#243;n antitet&#225;nica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;5&#44;6</span></a>&#46; El uso de antibi&#243;ticos de forma sistem&#225;tica es controvertido&#44; y actualmente se recomienda administrarlos &#250;nicamente ante sospecha de sobreinfecci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span></a>&#46; Asimismo&#44; no se encuentra indicado el uso de antihistam&#237;nicos y corticoides&#44; ya que su eficacia no ha sido demostrada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span></a>&#46; Dentro del manejo terap&#233;utico tiene especial relevancia el uso de suero antiof&#237;dico&#46; El suero m&#225;s utilizado en nuestro medio es Viperfav<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#46; Este contiene prote&#237;nas heter&#243;logas obtenidas tras inmunizaci&#243;n de caballos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2&#44;4</span></a>&#46; Las recomendaciones cl&#225;sicas reservaban el uso del antiveneno para los grados de envenenamiento 3&#44; debido a su potencial riesgo de anafilaxia&#46; No obstante&#44; el intenso proceso de purificaci&#243;n mediante el cual se obtiene el suero disponible en la actualidad &#40;Viperfav<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41; hace de este un ant&#237;doto seguro&#44; con baja alergenicidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2&#44;4</span></a>&#46; Por este motivo&#44; las &#250;ltimas recomendaciones de tratamiento por mordeduras de ofidios venenosos expuestas por el Panel de expertos de Espa&#241;a en diciembre de 2012&#44; indican un uso precoz del suero en los grados 2 de envenenamiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;4&#44;5</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; se considera el tratamiento de elecci&#243;n del s&#237;ndrome compartimental&#44; dejando la fasciotom&#237;a para los casos refractarios tras la administraci&#243;n del ant&#237;doto<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;4&#44;5</span></a>&#46; Dado que las nuevas recomendaciones aparecieron simult&#225;neamente a los casos expuestos&#44; en estos se sigui&#243; el protocolo vigente del centro&#44; que no las inclu&#237;a&#46; La revisi&#243;n de los casos motiv&#243; la actualizaci&#243;n del protocolo&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a las exploraciones complementarias&#44; es necesaria la realizaci&#243;n de anal&#237;tica sangu&#237;nea para descartar complicaciones asociadas como trombocitopenia&#44; trastornos de la coagulaci&#243;n&#44; alteraciones hidroelectrol&#237;ticas o insuficiencia renal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">4&#8211;6</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por &#250;ltimo&#44; todos los pacientes requieren observaci&#243;n hospitalaria para valorar su evoluci&#243;n &#40;grado 0&#58; 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#59; grado 1&#58; m&#237;nimo 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#59; grados 2 y 3&#58; ingreso hospitalario o en Unidad de Cuidados Intensivos seg&#250;n afectaci&#243;n&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;4&#44;5</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como conclusi&#243;n queremos destacar que en 2013 observamos un pico de incidencia en las mordeduras de serpiente venenosa atendidas en nuestro servicio&#44; as&#237; como una mayor gravedad y peor evoluci&#243;n&#46; Adem&#225;s&#44; hemos observado una tendencia a evolucionar negativamente en los pacientes tratados de forma conservadora&#44; por lo que&#44; en la l&#237;nea de las nuevas recomendaciones&#44; consideramos que un uso m&#225;s precoz del suero antiof&#237;dico podr&#237;a evitar la mala evoluci&#243;n posterior&#46; Asimismo&#44; hemos objetivado que los efectos secundarios del suero antiof&#237;dico en forma de reacciones al&#233;rgicas son infrecuentes&#44; y que otros f&#225;rmacos utilizados en nuestros pacientes &#40;corticoides y antihistam&#237;nicos&#41; no evitaron la progresi&#243;n de la inflamaci&#243;n local&#46;</p></span>"
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Manifestaciones cl&#237;nicas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Grado 0&#40;mordedura seca&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Marcas de mordeduraDolor ausente o leveSin s&#237;ntomas locales ni sist&#233;micos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Grado 1 &#40;envenenamiento leve&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Dolor moderado&#47;intensoEdema inflamatorio localAusencia de s&#237;ntomas generales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Grado 2 &#40;envenenamiento moderado&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Edema inflamatorio amplio o r&#225;pidamente progresivo &#40;hasta los l&#237;mites de la extremidad&#41;Equimosis&#44; adenopat&#237;as locales dolorosas&#44; linfangitis&#44; flictenas&#44; necrosisS&#237;ntomas generales moderadosCl&#237;nica neurol&#243;gica&#58; ptosis palpebral&#44; d&#233;ficit de acomodaci&#243;n&#44; oftalmoplej&#237;a&#44; diplop&#237;a&#44; disartria&#44; disfagia&#44; par&#225;lisis del orbicular de los labios&#44; letargo&#44; v&#233;rtigo o paresias&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Grado 3 &#40;envenenamiento grave&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Reacci&#243;n local intensa que sobrepasa la extremidadS&#237;ntomas generales gravesCl&#237;nica neurol&#243;gica grave&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Sexo&#44; edad y fecha&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Lugar anat&#243;mico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tiempo de evoluci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Cl&#237;nica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Manejo inicial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Evoluci&#243;n inicial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Fasciotom&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Suero antiof&#237;dico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Evoluci&#243;n final&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Caso 1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#9794;&#44; 10 a&#241;os&#44;abril 2011&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Dedo 1&#176; mano izq&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Grado 2&#40;edema viol&#225;ceo ESIzq&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Anal&#237;tica sangu&#237;nea&#44;antibi&#243;tico&#44;corticoide&#44;antihistam&#237;nico&#44;analgesia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Buena&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Buena&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Caso 2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#9794;&#44; 5 a&#241;os&#44;abril 2013&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Dedo 3&#176; mano der&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">14<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Grado 2&#40;edema y equimosis ESDer&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Anal&#237;tica sangu&#237;nea&#44;antibi&#243;tico&#44;analgesia&#44;profilaxis antitet&#225;nica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;ndrome compartimental &#40;grado 3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">A las 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">A las 36<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Buena&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Caso 3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#9794;&#44; 8 a&#241;os&#44;abril 2013&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Dedo 4&#176; mano izq&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">13<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Grado 2&#40;edema viol&#225;ceo ESIzq&#44; linfangitis&#44; v&#243;mitos autolimitados&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Anal&#237;tica sangu&#237;nea&#44;antibi&#243;tico&#44;analgesia&#44; profilaxis antitet&#225;nica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Progresi&#243;n edema hasta t&#243;rax &#40;grado 3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">A las 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Buena&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Caso 4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#9794;&#44; 2 a&#241;os&#44;abril 2013&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Surco interdigital 1&#176;-2&#176; dedos mano der&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Grado 2&#40;edema viol&#225;ceo ESDer&#44; linfangitis&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Anal&#237;tica sangu&#237;nea&#44;antibi&#243;tico&#44;corticoide&#44;antihistam&#237;nico&#44;analgesia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Progresi&#243;n edema hasta t&#243;rax &#40;grado 3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">A las 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Buena&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Caso 5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#9792;&#44; 10 a&#241;os&#44;julio 2013&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Dedo 2&#176; mano der&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Grado 2&#40;edema y equimosis dedo&#44; hematoma 1&#47;3 proximal brazo&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Anal&#237;tica sangu&#237;nea&#44;antibi&#243;tico&#44;corticoide&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;ndrome compartimental &#40;grado 3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">A las 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">A las 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Buena&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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Vol. 83. Núm. 3.
Páginas 209-211 (septiembre 2015)
Vol. 83. Núm. 3.
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Carta científica
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Mordedura de serpientes venenosas: experiencia durante 5 años
Poisonous snakebites: A five-year experience
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L. Vico Andueza
Autor para correspondencia
lvico@hsjdbcn.org

Autor para correspondencia.
, L. Martínez Sanchez, J. Martínez Osorio, V. Trenchs Sainz de La Maza, C. Luaces Cubells
Servicio de Urgencias, Hospital Sant Joan de Déu, Esplugues de Llobregat, Barcelona, España
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Tabla 1. Grado de envenenamiento por mordedura de serpiente
Tabla 2. Presentación clínica y manejo de las mordeduras de serpiente venenosa atendidas en el Servicio de Urgencias Pediátricas
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Sra. Editora:

La mordedura de serpiente es un motivo de consulta poco habitual en los Servicios de Urgencias. Esto puede comportar dudas sobre su tratamiento, especialmente sobre el uso de un antídoto muy específico, caro, con escasa distribución y potenciales efectos adversos1,2. Dada la potencial gravedad de la situación es necesario conocer cuál es la actitud terapéutica más adecuada3,4.

Presentamos un estudio de serie de casos clínicos realizado en el Servicio de Urgencias de un hospital materno-infantil de tercer nivel, describiendo los casos de mordedura de serpiente registrados entre enero de 2011 y diciembre de 2013, con el objetivo de detectar los puntos mejorables en el manejo, a la vista de la evolución y de las nuevas recomendaciones2.

Consultaron un total de 5 pacientes, uno en 2011 y el resto en 2013. Todos habían acudido previamente a otro centro sanitario, y únicamente uno llegó a nuestro centro en las primeras 12h tras la mordedura. A su llegada todos los pacientes presentaban un grado 2 de envenenamiento. La tabla 1 muestra la clasificación de la sintomatología tras mordedura de serpiente4. La tabla 2 recoge las características clínicas de los pacientes incluidos en el estudio. Los 5 pacientes fueron hospitalizados. En todos los pacientes se realizó analítica sanguínea para descartar complicaciones secundarias, resultando normal. Inicialmente se siguió un tratamiento conservador. No obstante, los 4 casos registrados en 2013 presentaron una mala evolución progresando a grado 3, momento en que se administró el suero antiofídico (Viperfav®). Dos pacientes requirieron la realización de fasciotomía por presentar síndrome compartimental. La administración del suero antiofídico no dio lugar a la aparición de reacciones adversas, y tras el tratamiento la evolución fue favorable. Únicamente el caso del año 2011 presentó evolución favorable con el tratamiento médico inicial, sin requerir antiveneno.

Tabla 1.

Grado de envenenamiento por mordedura de serpiente

Grado de envenenamiento  Manifestaciones clínicas 
Grado 0(mordedura seca)  Marcas de mordeduraDolor ausente o leveSin síntomas locales ni sistémicos 
Grado 1 (envenenamiento leve)  Dolor moderado/intensoEdema inflamatorio localAusencia de síntomas generales 
Grado 2 (envenenamiento moderado)  Edema inflamatorio amplio o rápidamente progresivo (hasta los límites de la extremidad)Equimosis, adenopatías locales dolorosas, linfangitis, flictenas, necrosisSíntomas generales moderadosClínica neurológica: ptosis palpebral, déficit de acomodación, oftalmoplejía, diplopía, disartria, disfagia, parálisis del orbicular de los labios, letargo, vértigo o paresias 
Grado 3 (envenenamiento grave)  Reacción local intensa que sobrepasa la extremidadSíntomas generales gravesClínica neurológica grave 
Tabla 2.

Presentación clínica y manejo de las mordeduras de serpiente venenosa atendidas en el Servicio de Urgencias Pediátricas

  Sexo, edad y fecha  Lugar anatómico  Tiempo de evolución  Clínica  Manejo inicial  Evolución inicial  Fasciotomía  Suero antiofídico  Evolución final 
Caso 1  ♂, 10 años,abril 2011  Dedo 1° mano izq.  24Grado 2(edema violáceo ESIzq)  Analítica sanguínea,antibiótico,corticoide,antihistamínico,analgesia  Buena  No  No  Buena 
Caso 2  ♂, 5 años,abril 2013  Dedo 3° mano der.  14Grado 2(edema y equimosis ESDer)  Analítica sanguínea,antibiótico,analgesia,profilaxis antitetánica  Síndrome compartimental (grado 3)  A las 24A las 36Buena 
Caso 3  ♂, 8 años,abril 2013  Dedo 4° mano izq.  13Grado 2(edema violáceo ESIzq, linfangitis, vómitos autolimitados)  Analítica sanguínea,antibiótico,analgesia, profilaxis antitetánica  Progresión edema hasta tórax (grado 3)  No  A las 24Buena 
Caso 4  ♂, 2 años,abril 2013  Surco interdigital 1°-2° dedos mano der.  48Grado 2(edema violáceo ESDer, linfangitis)  Analítica sanguínea,antibiótico,corticoide,antihistamínico,analgesia  Progresión edema hasta tórax (grado 3)  No  A las 48Buena 
Caso 5  ♀, 10 años,julio 2013  Dedo 2° mano der.  4Grado 2(edema y equimosis dedo, hematoma 1/3 proximal brazo)  Analítica sanguínea,antibiótico,corticoide  Síndrome compartimental (grado 3)  A las 24A las 48Buena 

der: derecha; ESIzq: extremidad superior izquierda; ESDer: extremidad superior derecha; izq: izquierda; ♂: sexo masculino; ♀: sexo femenino.

Las serpientes que más habitualmente producen envenenamiento en la Península Ibérica pertenecen a la familia Viperinae (víboras)2,4,5. No obstante, el manejo de las mordeduras dependerá del grado de envenenamiento que presente el paciente, independientemente de su etiología5,6.

En primer lugar se realizará una valoración inicial aplicando el algoritmo del ABCDE6. En cuanto al tratamiento específico de la mordedura, siempre se realizará la limpieza y antisepsia de la herida, administración de analgesia y revisión de la pauta de vacunación antitetánica2,5,6. El uso de antibióticos de forma sistemática es controvertido, y actualmente se recomienda administrarlos únicamente ante sospecha de sobreinfección1,2. Asimismo, no se encuentra indicado el uso de antihistamínicos y corticoides, ya que su eficacia no ha sido demostrada1,2. Dentro del manejo terapéutico tiene especial relevancia el uso de suero antiofídico. El suero más utilizado en nuestro medio es Viperfav®. Este contiene proteínas heterólogas obtenidas tras inmunización de caballos1,2,4. Las recomendaciones clásicas reservaban el uso del antiveneno para los grados de envenenamiento 3, debido a su potencial riesgo de anafilaxia. No obstante, el intenso proceso de purificación mediante el cual se obtiene el suero disponible en la actualidad (Viperfav®) hace de este un antídoto seguro, con baja alergenicidad1,2,4. Por este motivo, las últimas recomendaciones de tratamiento por mordeduras de ofidios venenosos expuestas por el Panel de expertos de España en diciembre de 2012, indican un uso precoz del suero en los grados 2 de envenenamiento2,4,5. Además, se considera el tratamiento de elección del síndrome compartimental, dejando la fasciotomía para los casos refractarios tras la administración del antídoto2,4,5. Dado que las nuevas recomendaciones aparecieron simultáneamente a los casos expuestos, en estos se siguió el protocolo vigente del centro, que no las incluía. La revisión de los casos motivó la actualización del protocolo.

Respecto a las exploraciones complementarias, es necesaria la realización de analítica sanguínea para descartar complicaciones asociadas como trombocitopenia, trastornos de la coagulación, alteraciones hidroelectrolíticas o insuficiencia renal4–6.

Por último, todos los pacientes requieren observación hospitalaria para valorar su evolución (grado 0: 6h; grado 1: mínimo 24h; grados 2 y 3: ingreso hospitalario o en Unidad de Cuidados Intensivos según afectación)2,4,5.

Como conclusión queremos destacar que en 2013 observamos un pico de incidencia en las mordeduras de serpiente venenosa atendidas en nuestro servicio, así como una mayor gravedad y peor evolución. Además, hemos observado una tendencia a evolucionar negativamente en los pacientes tratados de forma conservadora, por lo que, en la línea de las nuevas recomendaciones, consideramos que un uso más precoz del suero antiofídico podría evitar la mala evolución posterior. Asimismo, hemos objetivado que los efectos secundarios del suero antiofídico en forma de reacciones alérgicas son infrecuentes, y que otros fármacos utilizados en nuestros pacientes (corticoides y antihistamínicos) no evitaron la progresión de la inflamación local.

Bibliografía
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[2]
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[3]
A. Kasturiratne, A.R. Wickremasinghe, N. de Silva, N.K. Gunawardena, A. Pathmeswaran, R. Premaratna, et al.
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