Hemos leído con gran interés la carta publicada por la Dra. Botrán en el número de Anales de Pediatría de Octubre de 2009, el cual recoge un caso clínico de shock como presentación de enfermedad de Kawasaki1. No obstante, nos gustaría realizar alguna apreciación a tal publicación.
En el caso expuesto, el paciente ingresó en planta de hospitalización con diagnóstico de síndrome febril (de 4–5 días de evolución) y sospecha de enfermedad de Kawasaki. El tratamiento inicial administrado fue fluidoterapia y antitérmicos. Doce horas después desarrolló clínica de shock y a partir del día 11 se diagnostica definitivamente de enfermedad de Kawasaki. Es entonces cuando se inicia tratamiento con inmunoglobulina intravenosa a 2g/kg y ácido acetilsalicilico a 80mg/kg/d.
Queremos remarcar en esta carta la necesidad de iniciar la administración intravenosa de inmunoglobulina inmediatamente ante la sospecha de Enfermedad de Kawasaki, sin necesidad obligatoria de confirmación del diagnóstico2. Esta confirmación diagnóstica muchas veces sólo es posible de forma retrospectiva pasados los días del momento ideal de inicio terapéutico. El resultado final es un retraso en la actuación médica. Tal vez el momento indicado de administración de la inmunoglobulina en el paciente presentado hubiera sido al ingreso en planta de hospitalización. Este razonamiento se basa en que, como se indica en el artículo, ya existía entonces la sospecha de enfermedad de Kawasaki.
Es en este momento cuando se cumple el 4.°–5.° día de fiebre del paciente, momento óptimo en el que la administración de inmunoglobulina parece obtener los mejores resultados. Este beneficio se refiere a la disminución de la necesidad de repetición de dosis de inmunoglobulina, si bien no parece influir en la prevención de secuelas cardiacas posteriores comparando con la administración de esta entre los días 5 y 7 de inicio de fiebre3,4. Además, la práctica general es esperar hasta el 5.° día de fiebre para catalogar a un paciente de posible enfermedad de Kawasaki, lo que dificulta la posibilidad de tratamiento antes del 5.° día.
Las Asociaciones Americanas de Cardiología y Pediatría recomiendan la infusión intravenosa de inmunoglobulina en 10–12h a dosis de 2g/kg en los primeros 7 días de inicio de fiebre, debiendo ser también considerada más allá incluso de los 10 días si persiste la fiebre sin otra explicación, existen aneurismas o elevación de los marcadores inflamatorios5.
Hay estudios que analizan el tipo de inmunoglobulina a emplear, Tsai y colaboradores alertan ante la posibilidad de reducción de la eficacia en caso de emplear inmunoglobulinas preparadas con betapropiolactona o digestión enzimática6.
La infusión de inmunoglobulina tal vez nos podría evitar el desarrollo de un cuadro de hipotensión importante relacionado con la evolución de algunos pacientes afectos por esta enfermedad y que demora el diagnóstico y actuación médica. Aún no quedan claras las causas de dicha hipotensión, habiéndose postulado algunas como vasculitis con síndrome de fuga capilar, disfunción miocárdica o disregulación de citocinas7. Tampoco se han establecido los mecanismos exactos por los que la inmunoglobulina pueda evitar la evolución desfavorable de la enfermedad de Kawasaki8. Sería deseable ampliar la investigación para aclarar estas cuestiones.
Realizados estos comentarios, queremos concluir incidiendo en la conveniencia como buena praxis de iniciar el tratamiento con inmunoglobulina inmediatamente ante la sospecha de enfermedad de Kawasaki, aunque el diagnóstico no se confirme posteriormente.
