La presencia de estreñimiento, incontinencia fecal (IF), o ambas se define como disfunción intestinal (DI). El estreñimiento supone el 3-5% de las consultas de pediatría y un 25% de las de gastroenterología pediátrica1. Los niños con morbilidad gastrointestinal, en forma de estreñimiento e IF, asocian con frecuencia sintomatología del tracto urinario inferior (STUI) (22-34%)1,2. El 30% presenta incontinencia urinaria y el 10% infecciones del tracto urinario (ITU)3–6. Incluso sin referir sintomatología, los niños con estreñimiento tienen parámetros miccionales anormales7.

Por otra parte, se ha estimado que más de la mitad de los niños con disfunción del tracto urinario inferior (DTUI) tienen DI asociada; de estos el 30% acuden por primera vez a la consulta con impactación fecal y el 80% de ellos presentan además IF, secundaria a la retención fecal5,8. La incidencia de esta asociación es, por lo tanto, alta. Es muy frecuente que los pacientes que acuden por primera vez al gastroenterólogo por estreñimiento tengan los mismos síntomas que los que acuden por primera vez al urólogo por una DTUI2.

A esta asociación, en niños que no presentan alteraciones neurológicas reconocibles, se le denomina actualmente disfunción vesicointestinal (DVI)9–12.

El cuestionario PLUTSS (Paediatric Lower Urinary Tract Scoring System) se creó con el fin de diagnosticar y graduar las DTUI de forma poco invasiva además de crear un arma para monitorizar la respuesta al tratamiento10. Una puntuación ≥8,5 en el cuestionario tiene una sensibilidad del 100% y una especificidad del 95% en la determinación de DTUI13.

La IF se trata de la pérdida involuntaria de heces en lugares inapropiados, al menos una vez al mes en niños mayores de 4años. La IF puede ser secundaria a estreñimiento o aislada. La primera es la más habitual (80%) y ocasionada por rebosamiento fecal, y se conoce como IF retentiva. La IF no asociada a estreñimiento es la menos frecuente (20%) y se le conoce como IF no retentiva.

La Sociedad Internacional para la Continencia en Niños (ICCS) recomienda utilizar los criterios Roma IV para el diagnóstico de los trastornos defecatorios funcionales en niños3,14. Debido a la importancia del estudio y manejo del hábito intestinal en pacientes con STUI, en 2013 la ICCS publicó las guías para el manejo de la DI en pacientes con sintomatología urinaria10.

La proximidad anatómica de ambos sistemas y su inervación compartida facilitan que la afectación de uno influya en el otro15. La coexistencia de estreñimiento y trastornos del tracto urinario, como incontinencia urinaria, urgencia, frecuencia e ITU recurrentes, está bien establecida desde hace años. En términos generales, el estreñimiento puede afectar tanto al vaciado como al llenado vesical, pues la compresión mecánica del recto lleno de heces, sobre la pared posterior de la vejiga y trígono origina disminución de la capacidad vesical, urgencia, incontinencia y frecuencia; y además, cambios en la fisiología y en los estímulos neurales de la vejiga y de los músculos del suelo pélvico, lo que conduce a una disminución progresiva en la necesidad de orinar, hiperactividad del detrusor, vaciamiento insuficiente y aumento significativo del residuo posmiccional2. La compresión del recto sobre el trígono y el cuello vesical puede ocasionar obstrucción del tracto de salida, lo que aumenta aún más el residuo posmiccional y la posibilidad de reflujo vesicoureteral. Por otro lado, el recto lleno de heces origina una contracción del esfínter anal externo, lo que provoca, a su vez, una falta de relajación del esfínter uretral externo y del suelo pélvico. Esto sugiere que los esfínteres anal y uretral son una unidad funcional con entrada compartida a los reflejos sacros del intestino, vejiga y uretra proximal13,16.

La enuresis es una micción involuntaria que ocurre durante el sueño a partir de los 5años de edad, con una frecuencia de al menos 4 veces al mes. Los pacientes enuréticos con STUI difieren clínica, patogénica y terapéuticamente de aquellos que no presentan sintomatología durante el día, por ello es importante la diferenciación de ambas entidades. La enuresis que no se acompaña de STUI, sin disfunción vesical, se define como enuresis monosintomática (EM); niños con enuresis y STUI presentan enuresis no monosintomática (ENM)9,11, precisando un manejo y tratamiento específico diferente a los pacientes monosintomáticos.

El objetivo del estudio es determinar la influencia del estreñimiento en la EM y la ENM y conocer la prevalencia de las 3 entidades así como de DTUI y DVI en la población.

Realizamos un estudio observacional transversal de prevalencia. Estudiamos una muestra representativa de niños y niñas de 5 a 9años escolarizados en la comunidad gallega.

Según los datos poblacionales del Instituto Galego de Estadística, se hizo un cálculo del tamaño muestral necesario para la realización del estudio. Se obtuvo una muestra representativa de cada provincia, mediante un muestreo aleatorio de municipios estratificados por tamaño. En cada uno de ellos se seleccionaron aleatoriamente colegios públicos, privados y concertados, tanto del ámbito rural como del urbano, de educación infantil y primaria, mediante el programa Epidat v.3.1.

Se enviaron los cuestionarios a los colegios para que fueran repartidos en los diferentes cursos. Estos fueron anónimos y voluntarios y obtuvimos un total de 3.675 cuestionarios, de los cuales se seleccionaron n=772 por estricto orden de recogida, que nos permitieron estudiar los datos con una precisión del 3% y una seguridad del 97%.

Se elaboró un cuestionario (Anexo) sobre los hábitos miccionales, intestinales y síntomas específicos de DVI, donde se incluyeron los ítems del cuestionario PLUTSS de STUI. Dicho cuestionario fue traducido y validado al castellano previamente por el grupo de autores17. Los cuestionarios fueron repartidos en los colegios tras la autorización de la junta directiva de los mismos y con una hoja de información del estudio para los padres, que eran quienes rellenaban el cuestionario.

Se definió estreñimiento como >2 puntos Roma III modificados, ya que eran los criterios en vigor en el momento de la realización del estudio14.

Se consideró DI aquellos niños que presentaban estreñimiento, IF o ambas. Además, si el niño asociaba clínica miccional o un cuestionario PLUTSS+ (puntuación ≥8,5), se consideró como DVI.

Se realizó un análisis descriptivo de las variables incluidas en el estudio. Se estudió la asociación entre variables cualitativas con el test Chi-cuadrado o test exacto de Fisher. Se realizó la comparación de medias en dos grupos, tras comprobar la normalidad con los test de Kolmogorov-Smirnov, T de Student o U de Mann-Whitney, según procedía. Se estudió la asociación entre variables cuantitativas con el coeficiente de correlación de Pearson o Spearman, teniendo en cuenta la distribución de las variables. Se realizaron modelos de regresión logística para determinar qué variables se asocian de forma independiente con un resultado de PLUTSS+, EM, ENM, estreñimiento e IF.

Se estudiaron 772 encuestas de niños de entre 5 y 9años, siendo el 52,8% del sexo femenino y el 47,2% del masculino.

La prevalencia de enuresis fue del 9,1%, siendo EM en el 62,9% y ENM en el 37,1% (tabla 1).

Se observó una disminución de la prevalencia de enuresis con la edad, como se ve en la figura 1.

Figura 1.

Prevalencia de enuresis por edad y sexo.

(0.77MB).

La prevalencia de estreñimiento fue del 20,0%, con un total de 154 niños estreñidos. Existía IF en 22 niños, lo que supone una prevalencia del 2,8% del total de la serie; el 60% sólo manchaba la ropa interior y en el 40% las pérdidas fecales eran importantes. En la mayoría de estos niños, la IF fue retentiva (2,1% del total); siendo no retentiva tan solo en 6 pacientes. En conjunto, 160 niños (20,8%) presentan algún tipo de DI, observando que la mayoría de los pacientes con IF eran estreñidos como se ha comentado previamente. En 40 niños (5,2%) se observó DVI. Tanto la IF como las DVI son más frecuentes en varones, con valores estadísticamente significativos (tabla 2).

Se realizó un análisis bivariado para estudiar los signos clínicos en los que influye significativamente la presencia de estreñimiento (tabla 3). Se observó que el estreñimiento se relaciona de forma significativa con las siguientes variables: puntuación del PLUTSS, DTUI, incontinencia urinaria diurna (IUD), STUI, urgencia miccional, pérdidas hacia el baño, ENM e IF.

Los resultados más significativos de la tabla 3 se representan en la figura 2. Como se puede observar, todos los síntomas o trastornos del tracto urinario inferior aumentan su prevalencia si existe estreñimiento asociado, salvo la EM que es el único problema de los mencionados no relacionado con DTUI.

Figura 2.

Prevalencia de signos clínicos según presenten o no estreñimiento.

DTUI: disfunción tracto urinario inferior; EM: enuresis monosintomática; ENM: enuresis no monosintomática; ITU: infecciones tracto urinario; IUD: incontinencia urinaria diurna.

(0.14MB).

Las disfunciones vesicales e intestinales describen un amplio espectro de alteraciones que incluye patrones miccionales o defecatorios anormales18. La ICCS define la presencia de DTUI a partir de los 5años de edad, pues es esta edad a partir de la que se considera que deben haber terminado el proceso de aprendizaje miccional10. Del mismo modo un paciente se considera enurético también a partir de los 5años10. Por el contrario, la ICCS define la DI a partir de los 4años10,11.

Para conocer la prevalencia de las disfunciones intestinales y vesicales, los estudios epidemiológicos analizan la mayoría de las veces la frecuencia de incontinencia urinaria diurna, y enuresis sobre todo; en otros casos la existencia de STUI según distintitos criterios, y pocas veces utilizan cuestionarios validados de graduación de la sintomatología urinaria para definir los criterios de DTUI. Las DI son analizadas la mayoría de las veces según los criterios Roma III (en muchos casos modificados), o según otros criterios diferentes definidos en cada publicación.

El cuestionario PLUTSS se trata de una herramienta de diagnóstico y seguimiento para los pacientes con DTUI. Desde el 2017, dicho cuestionario está traducido y validado culturalmente al castellano, por lo que se recomienda su uso para la valoración de pacientes con STUI, permitiendo una homogeneización entre series y publicaciones17.

La prevalencia de enuresis observada en nuestro estudio es del 9,1%, 5,7% de EM y 3,4% de ENM. La edad tiene un papel primordial en la prevalencia de la enuresis. En la figura 1 se observa la prevalencia por sexo y edad en nuestra población, así como su bajada exponencial con la edad, lo que se asemeja mucho a lo ya publicado en otras poblaciones19–21, rondando el 14% a los 5años y bajando progresivamente hasta un 2% a los 9años.

La enuresis es más frecuente en el sexo masculino20,22–25, y esto concuerda con nuestros resultados, pues se observa un riesgo mayor de enuresis en varones (OR=1,72) sobre todo de EM (OR=1,91). Nuestro trabajo muestra una relación algo mayor que la publicada en otras culturas como el grupo de Ozkan et al.20 (OR=1,60) o el de Esezobor et al.25 (OR=1,56), pero menor que la de otros grupos nacionales con poblaciones similares, como la de Martínez Agulló et al.23 (OR=2,34), o la de Gutiérrez et al.22 (OR=2,52); no obstante, este último indica que con la edad la diferencia entre sexos se va equilibrando. En nuestra serie a los 8-9años la resolución es mucho mayor en niñas y la diferencia en la prevalencia vuelve a ser importante (8,2% en niños vs. 0,7% en niñas); esta diferencia se puede explicar probablemente por la maduración más precoz de las niñas respecto a los niños.

La prevalencia de estreñimiento fue del 20,0%, el mismo porcentaje observado en el reciente estudio epidemiológico de estreñimiento de Fujitani et al.26. En un estudio similar al nuestro realizado por Chung et al.27 en Corea sobre un total de 19.240 niños de entre 5 y 13años, los autores utilizaron unos criterios menos estrictos, definiendo estreñimiento como la presencia de <3 deposiciones/semana, o deposiciones tipo I-II de Bristol, pero observaron una prevalencia similar de estreñimiento (18,5%). Nuestros resultados también se asemejan a los de Loening-Baucke1 (22,6%) que utilizaron los criterios de Iowa (similares a los de Roma III). En 2018 se publicó una revisión sistemática de 11 años que reporta una prevalencia de estreñimiento de entre el 0,5 y 32,2%, con una media del 9,5% (IC 95%: 7,5-12,1), en 35 trabajos que utilizan los criterios Roma III o IV28. Es destacable que un alto porcentaje de los trabajos analizados en este estudio se realizaron en Asia (46%); solo 2 en Europa y otros 2 en Norteamérica; sin embargo, es en este último donde se observó una mayor prevalencia de estreñimiento.

En nuestra serie se observó una incidencia global de IF del 2,8%; la prevalencia fue prácticamente similar a la de otros estudios1. La IF en países occidentales oscila entre el 0,8 y 4,1%29,30, y en países asiáticos entre el 2 y 7,8%27,31. Un estudio holandés reporta mayor riesgo en niños de 5-6años (4,1%) que en los de 11-12 (1,6%), lo que indica una posible influencia madurativa30; además, observan un riesgo elevado de trastornos psicológicos, pero a pesar de ello tan solo el 27-37% consulta por su DI. La ICCS recomienda realizar valoración psicológica y/o psiquiátrica inicial a todos los niños con IF no retencionista por la alta tasa de problemas mentales asociados que presentan. En nuestra serie el estreñimiento es el principal factor de riesgo de la IF (OR=11,249), pero en nuestro estudio han mostrado también ser factores predisponentes: sexo masculino (OR=2,407), iniciar la escolarización sin completar el entrenamiento miccional (OR=3,609) y presentar DTUI (OR=3,271).

La asociación de disfunción vesical e intestinal se observó en nuestro estudio en el 5,2% de los casos, siendo significativamente más frecuente en el sexo masculino (OR=1,952). Se observó que el 75% de las DVI eran pacientes posponedores, es decir, que retrasaban la micción y/o defecación. Nuestros criterios para identificar a pacientes con DVI fueron estrictos, y para ello necesitaban tener una puntuación PLUTSS+ y estreñimiento o IF.

Clásicamente se ha considerado al estreñimiento como factor de riesgo de enuresis, pero uno de los principales trabajos publicados que defiende esta hipótesis estudia únicamente 30 niños enuréticos32, siendo una serie muy corta para imponer datos fisiopatológicos y específicos reales. Cada vez hay más publicaciones que no observan esta asociación, reportando una prevalencia de estreñimiento similar en enuréticos y no enuréticos24,33. En nuestro estudio tampoco se encuentran diferencias estadísticamente significativas; y menos aún si se valoran únicamente los niños con EM, pues se observa que los estreñidos mostraron menor EM que los no estreñidos (4,8% vs. 5,9%). La prevalencia de estreñimiento en los pacientes con ENM sí fue significativamente mayor que en el resto de la población pediátrica de nuestra serie (OR=1,9) (36,5% SE vs. 19,2% sin SE).

En nuestra serie, a diferencia de la EM, la DTUI y la ENM han mostrado una clara relación con el estreñimiento; por tanto, concluimos que la asociación que clásicamente se ha establecido entre EM y estreñimiento no es real, y probablemente esta relación puede haber sido desencadenada por una falta de diferenciación precisa entre la EM y la ENM, donde sí es muy frecuente dicha asociación. El estreñimiento, por tanto, no es un factor de riesgo de EM, pero sí de DTUI y como consecuencia también de ENM.

En nuestra serie se observa que existe una asociación entre la presencia de estreñimiento y el valor numérico del PLUTSS (R2=0,088), al igual que lo descrito en el trabajo de Loening-Baucke1. Además, observamos que el estreñimiento aumenta el riesgo de presencia de STUI (OR=1,523), urgencia miccional (OR=2,295) y sobre todo IF (OR=12,132). Probablemente todos estos síntomas son secundarios a los vaciados vesical y rectal incompletos y a la contractura secundaria del suelo pélvico para evitarlas. Esta relación entre estreñimiento y DTUI se ha tratado de explicar por la proximidad anatómica del recto y la vejiga, la inervación compartida a nivel de sacro y de centros neurales centrales, además de por la contracción de la musculatura estriada adyacente a ambas estructuras y empleada en las continencias urinaria y fecal o en la posposición de la micción o defecación; de ahí probablemente la importante relación entre estas maniobras y el riesgo de disfunción vesical o intestinal15.

Es fundamental el diagnóstico diferencial entre EM y ENM en la valoración inicial de los pacientes con enuresis. El estreñimiento no influye en la prevalencia de EM, pero sin embargo constituye un importante factor de riesgo de la DTUI y de la ENM.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.