La enuresis nocturna (EN) es un trastorno infantil común que suele asociarse con problemas psicopatológicos, alterar la relación social, escolar y familiar del niño1. Las series publicadas sobre su diagnóstico encuentran un amplio rango de prevalencia (entre 2,3 y 25%)2-4, que se explica por la disparidad en los criterios de inclusión utilizados. En el Manual Diagnóstico y Estadístico de Trastornos Mentales en su cuarta edición (DSM-IV y DSM-IV-TR)5 aparecía definida como la eliminación involuntaria o voluntaria de orina durante el sueño al menos dos veces por semana en niños mayores de cinco años, descartada la presencia de enfermedades congénitas o defectos adquiridos del sistema nervioso central. Esta definición se mantiene en el DSM-56 y es más exigente para la gravedad del trastorno que la recogida en las ediciones anteriores (DSM-III y DSM-III-TR)7, en las que el número de episodios considerado anormal era superior a una vez al mes y la edad para el diagnóstico se consideraba a partir de los seis años. La OMS en su ICD-108 mantiene la frecuencia de al menos un episodio al mes durante más de tres meses con una edad por arriba de 5 años. Por su parte, la Sociedad Internacional de Continencia Infantil (ICCS)9, considera enuresis la emisión involuntaria de orina durante el sueño a una edad «socialmente inaceptable» y considera la edad de cinco años como límite de la normalidad, estableciendo una frecuencia de más de un episodio al mes para definir el trastorno. A la hora de establecer los subtipos de EN, nos encontramos con que en el DSM III-TR7, se consideran 12 meses de sequedad previa para definir la enuresis secundaria, el DSM IV-TR5 y 56 y el ICD-108 no mencionan un periodo concreto, pero en cambio en la ICCS9 y en la mayoría de guías de práctica clínica se habla de seis meses. En el DSM III-TR7 y IV-TR5, así como en el ICD-108 no se diferencia entre monosintomática y no monosintomática, es en el DSM-56 e ICCS9 donde se considera no monosintomática cuando además de los escapes nocturnos se asocian síntomas diurnos de inestabilidad vesical.

Esta falta de consenso representa una limitación importante a la hora de analizar diferentes estudios y comparar el valor de los datos obtenidos10. Además de coincidir en los criterios diagnósticos principales los estudios sobre prevalencia tendrían que recoger los datos referentes al sexo y la existencia de EN primaria o secundaria (ENP/ENS)2,11. La edad de adquisición del control vesical nocturno muestra grandes variaciones, oscilando entre los dos y seis años10, con margen menor para las niñas que para los niños7. La mayoría de los estudios epidemiológicos abordan conjuntamente y sin distinción las formas primarias y secundarias y los casos de EN monosintomática (ENM) y no mosintomática (ENNM). Las series publicadas tampoco incluyen siempre un número suficiente de casos para poder dar fuerza a las conclusiones. Otra cuestión interesante se refiere a las tasas de resolución espontánea con la edad, variable según los trabajos consultados.

De forma general se acepta que las encuestas dirigidas a los padres permiten valorar de manera adecuada los datos referentes a los episodios nocturnos, aunque pueden resultar incapaces de reconocer las manifestaciones clínicas durante el día. La prevalencia de trastornos psicológicos referidos por los padres son concordantes con los referidos por los propios niños12, pero estos o sus profesores tendrían que participar en el interrogatorio.

Con este estudio pretendemos contrastar las diferencias entre las distintas definiciones y estimar la proporción de niños que padecen este trastorno a los seis, 10 y 13 años, buscando definir el patrón evolutivo de curación espontánea.

Estudio descriptivo transversal mediante encuesta anónima dirigida a padres de niños escolarizados en Asturias de 2° y 4° de Educación Primaria y 1° de Secundaria. Utilizamos como marco muestral el listado de centros escolares del Principado proporcionado por la Dirección General de Planificación, Centros y Recursos de la Consejería de Educación y Ciencia. La selección se realizó mediante muestreo aleatorizado y estratificado en dos etapas, considerando los centros escolares como primera etapa y las aulas como segunda etapa, encuestándose a todos los alumnos que compartían clase. El tamaño muestral (3.600 escolares) se calculó para conseguir una precisión del 1,1% con un nivel de confianza del 95%, para una proporción esperada del 6% y un porcentaje de pérdidas estimado del 18%.

Los padres de los alumnos seleccionados recibían la encuesta que a la semana devolvían cumplimentada a los tutores. El cuestionario constaba de 80 preguntas para los que se orinaban en la cama y 55 para los que se mantuvieran secos de noche. Se incluyó una serie de preguntas en las que los padres interrogaron directamente a sus hijos para recabar la información referente a síntomas diurnos y su percepción del problema. Mediante la pregunta filtro «¿Se orina su hijo/a durante el sueño?» clasificamos a los niños como afectos de enuresis o no. La gran mayoría de las preguntas fueron cerradas dicotómicas o de elección simple. La encuesta, que forma parte de un estudio más amplio, puede ser consultada en el siguiente enlace: Encuesta Enuresis Asturias. Para el estudio actual se han utilizado los ítems que hacen referencia a la edad y sexo, presencia de escapes nocturnos y su frecuencia, existencia de periodo previo seco mayor de seis meses, síntomas o signos urinarios diurnos, síntomas de obstrucción de vía aérea superior y de estreñimiento/encopresis.

La falta de encuestas validadas y la disparidad de criterios para su definición nos obligaron a diseñar un cuestionario propio, puesto a prueba mediante un estudio piloto en cuatro colegios de Oviedo y Gijón con poblaciones de bajo nivel socioeconómico según la Consejería de Educación. El objetivo del mismo fue conocer el nivel de comprensión de las distintas preguntas, grado de dificultad en la cumplimentación, tiempo necesario para su realización y poner a punto la operatividad del proceso.

La variable principal fue la presencia de enuresis, siguiendo los criterios diagnósticos establecidos por el DSM-IV-TR/DSM-5 (edad mínima de cinco años y al menos dos escapes nocturnos a la semana). Basándonos en los criterios de la ICCS, se han considerado los subtipos: enuresis secundaria (ENS) ante la existencia de un periodo previo seco de seis meses y enuresis primaria (ENP) en el caso de no presentarlo. Y los subtipos enuresis no monosintomática (ENNM) y enuresis monosintomática (ENM), cuando junto a la EN presentaban clínica de disfunción vesical diurna o bien los escapes nocturnos fueron la única sintomatología presente, respectivamente.

Junto a ello, se ha considerado la valoración de la prevalencia de la enuresis en nuestra población según criterios más antiguos como el DSM-III-TR o actuales, pero que difieren respecto a la frecuencia de escapes como la ICCS. Así mismo, se ha valorado la ENNM cuando además de la clínica vesical diurna asociaban otros dos datos clínicos habitualmente asociados con ella como son estreñimiento/encopresis y clínica de obstrucción de vías respiratorias superiores. Este último punto se consideraba cuando los padres respondían afirmativamente a todas las preguntas sobre apneas y ronquidos nocturnos, somnolencia diurna, cansancio al despertar y antecedentes de hipertrofia amigdalar o adenoidea. Fueron excluidas encuestas entregadas fuera de plazo, incorrectamente cumplimentadas, de niños menores de cinco años o que tuvieran alguna enfermedad cardiovascular o nefrourológica crónica que pudiera afectar en un deficiente control de la micción.

Posteriormente se incluyeron los datos en una base informatizada y se procesaron mediante el paquete estadístico «R», versión 3.4.4 (http://cran.r-project.org/). Las variables estudiadas son todas cualitativas y se expresaron en forma de porcentajes y números absolutos.

El estudio se llevó a cabo con la autorización de la Fiscalía de Menores y tras permiso del Comité de Ética en Investigación de nuestra comunidad autónoma.

Estudio piloto: de las 100 encuestas entregadas, 82 fueron cumplimentadas y tres eliminadas por estar incompletas. El tiempo para rellenarlo osciló entre los dos y los 30 minutos (media de ocho). Solo tres padres consideraron como «regular» la dificultad para cubrirlo y seis términos fueron señalados de «difícil comprensión», de los cuales uno fue sustituido por otro de uso más general al ser referido por tres de los encuestados.

Se seleccionaron 47 colegios para participar en el estudio. Se entregaron un total de 3.548 encuestas, recogiéndose 2.011 correctamente cumplimentadas (56,6%). En la mayoría de los casos fueron respondidas por la madre (85,3%), seguida del padre (11,5%), otro cuidador del menor (1,8%) y una minoría (0,9%), por ambos padres. La muestra estaba compuesta por niños entre los seis y 13 años (media 9,9 ± 0,05 años) y un 51,3% eran niñas. En la tabla 1 se representan las características de la muestra estudiada.

En total 102 padres afirmaron que sus hijos se orinaban en algún momento de la noche (prevalencia de escapes nocturnos del 5,5%). Cuando analizamos los datos de diagnóstico según los diferentes criterios hallamos que con los del DSM-IV-TR/5 la prevalencia disminuye a un 2,8% (n = 51), mientras que con los del DSM-III-TR quedaría en 3,7% (n = 67) y según los de la ICCS alcanzaría un 5,0% (n = 92). Si atendemos a las definiciones de otras sociedades y que presentan criterios similares entre sí, las prevalencias se superponen, al igual que ocurre con CIE-10 e ICCS.

Con cualquier criterio diagnóstico que se aplique apreciamos mayor prevalencia en niños que en niñas (2,8-1,9 vs. 1) y un descenso de la misma a medida que aumenta la edad, de tal manera que entre los seis a ocho años hallamos un 5,0-9,5% de enuréticos disminuyendo hasta un 0,4-1,5% en el grupo de 12-13 años, dependiendo de la definición utilizada (tabla 2). Con la del DSM-IV-TR/5 este descenso es más rápido en las niñas en los primeros años (tabla 3), con diferencia no significativa en el grupo de mayor edad (0,1% frente a 0,3%, respectivamente).

La mayoría de los niños presentan ENP (tabla 4), independientemente de que se apliquen los criterios diagnósticos para definir la enuresis de DSM IV-TR/5 e ICCS. Lo mismo ocurre cuando se consideran los subtipos monosintomática y no monosintomática, encontrándose ésta última como la más frecuente en nuestra población; tanto si se utilizan los criterios de enuresis anteriormente citados, como si se modifica la consideración de ENNM utilizando la definición de la ICCS y DSM-5 (EN asociada con síntomas vesicales diurnos) y otros encontrados en la literatura donde además asocian síntomas de estreñimiento/encopresis y signos de obstrucción de vía aérea superior (tabla 5).

La EN es una enfermedad infantil prevalente considerada como un ejemplo de enfermedad con gran variabilidad de la práctica clínica13 y con una deficiente capacitación de los médicos en su evaluación y manejo13. Ello conlleva un profundo impacto en los niños y sus familias, en complicaciones y en costes14. En el primer nivel asistencial el manejo basado solo en la experiencia y mediante «ensayo y error» suele ser la regla, lo que genera un seguimiento prolongado, que aumenta la frustración de familias y profesionales. También puede tener un efecto psicológico adverso en el niño, mientras que un enfoque racional conduciría a tasas de éxito mayores y alcanzadas más rápidamente15.

La prevalencia de la EN infantil ha sido referida para diferentes poblaciones. En nuestro país hemos encontrado tres principales estudios. Uno llevado a cabo en la provincia de León donde se estudiaron tanto los factores asociados16, la prevalencia y la secuencia madurativa del control vesical nocturno17 como las diferencias existentes entre ENP y ENS18; otro en Valencia19, cuyo objetivo era conocer la prevalencia y los factores implicados entre los niños de educación primaria, y otro en Tenerife20.

En las investigaciones publicadas a escala mundial los cuestionarios aplicados son distintos, no están estandarizados ni validados y frecuentemente no aparecen en las mismas. Y en la mayoría se administró sin un pilotaje previo. Respecto al procedimiento del trabajo de campo, no siempre se expone de forma suficientemente explícita para hacerlo reproducible y a veces no se declara si responden padres o niños. Nosotros hemos logrado un porcentaje de devoluciones válidas elevado (56%) como consecuencia de un procedimiento de entrega-recogida complejo, pero acertado, solicitando en él la participación de los tutores de los centros. Las limitaciones que podrían atribuirse a nuestro estudio serían la fiabilidad de los padres y los sesgos de recuerdo, aunque el registro de los controles nos permite estimar como escasa la importancia de las mismas. Esta comparación caso-control tampoco ha sido expuesta ni explotada por la mayoría de las investigaciones previas, con lo que cabe entender que no ha sido realizada. También debe ser resaltado que en algunos de los estudios más recientes acerca de la prevalencia de enuresis o factores implicados no consta qué frecuencia consideran como patológica21-23, ni la edad a partir de la cual se define como enuresis4,24,25 y en dos de ellos establecen los cuatro años como edad ya patológica21,26.

En el total de niños estudiados nosotros hemos encontrado que se orinan en la cama durante el sueño el 5,52%. La prevalencia varía en función de los países, llegando a superar el 25% en niños dominicanos27, hasta el 50% de los niños jamaicanos28. Finlandia (8,2%)29 y Bangkok (3,9%)30, presentan cifras más próximas a nuestros datos. Entre los 8.242 niños del Estudio Longitudinal de Padres e Hijos de Avon (ALSPAC) en Inglaterra, la prevalencia estimada a los siete años y medio fue del 2,6%, considerando dos o más escapes por semana y el 15,5% para menos de dos, con predominio del sexo masculino2. La proporción de enuresis secundarias en nuestro estudio coincide con lo comunicado por la mayoría de los autores1,3,17-19,31-34, a diferencia del subtipo no monosintomático donde encontramos porcentajes más elevados al igual que un estudio multicéntrico llevado a cabo en Italia32. Estas amplias diferencias deben atribuirse a que los niños estudiados fueron provenientes de la población general o de grupos ya diferenciados, al modo de seleccionarlos, a diferentes tamaños de muestra, además de a los desiguales criterios en términos de edad y definición de la EN. Así, hemos podido comprobar que los estudios basados en los criterios CIE-10 han reportado tasas más altas31,35. Todos estos puntos reducen la validez de las conclusiones y la uniformidad necesaria para proyectarlas comparativamente sobre otros resultados.

La prevalencia en nuestra serie es mayor en niños que en niñas independientemente de cómo se defina, alcanzándose casi una relación de 3 a 1 (2,8:1) con criterios DSM-IV-TR/5. Este hecho puede ser debido a que la secuencia de maduración de esfínteres es más rápida en el sexo femenino. Nuestros datos siguen la línea de la mayoría de los estudios revisados21,32. En los estudios donde se analizaron los datos según DSM-IV3,21,32 la ratio es muy variable desde 1,3:1 hasta 3,5:1. Estas diferencias respecto al sexo desaparecen con los años19,25,33. En un estudio llevado a cabo en Italia33 se aprecia un ratio de 2:1 en el grupo de 13-14 años reduciéndose hasta 0,7:1 en el grupo de mayores de 17 años, y en otro estudio del mismo país32 a los siete años fue 2:1 y a los 13 años 1:1. Esta observación respecto a la diferente evolución de la EN según el sexo nosotros también pudimos confirmarla, obteniendo en el grupo de seis a ocho años una relación 2,8:1 que va disminuyendo hasta 0,5:1 en el grupo de mayores de 12 años.

Una cuestión de mayor interés se refiere a la evolución del control vesical y la persistencia de la EN. En el presente estudio hallamos que la frecuencia es mayor en el grupo de niños de menor edad, disminuyendo ésta con el paso de los años. Siguiendo la definición del DSM-IV-TR/5, entre los seis a ocho años alcanza un 5,0% mientras que en niños mayores de 12 años se registra un 0,4%, aunque podemos constatarlo independientemente del criterio que utilicemos para definirla (tabla 2). Muchas publicaciones recientes han recogido datos similares3,23,34,36. Datos de otros países revelan igualmente tasas que descienden desde aproximadamente 9,7% a los 7 años a 5,5% a los 10, lo que confirma la existencia en ambientes diversos de factores que retrasan la maduración del control miccional en algunos niños37. Esto lleva a la mayoría de los padres a confiar en que sus hijos dejen de orinarse en la cama con el paso del tiempo sin ninguna intervención. Sin embargo, una reelaboración estadística de dos estudios de cohortes históricas realizados en el Reino Unido (uno de 1.946 con n = 4.755 y la cohorte ALSPAC de 1.991/2 con n = 10.818) han revelado que el 34% de los niños que mojaban la cama a los cuatro años eran enuréticos a los 1538 y que el 41% sin control miccional nocturno a los cuatro años y medio se seguían orinando en la cama a los nueve años y medio39. Además, en el segundo de ambos estudios si un paciente tenía ENM o ENNM a los nueve años y medio de edad, las probabilidades de orinarse durante el sueño a los 14 años (n = 5.899) eran 3,5 y 23%, respectivamente. Y según algunos autores la EN grave (más de cinco noches húmedas por semana) tienen solo un 50% de posibilidades de lograr una resolución espontánea antes de la edad adulta, frente a más del 90% para una afectación leve a moderada40. Por tanto, no hay garantía completa de que un niño resuelva su enuresis, siendo la presencia de clínica vesical y la intensidad los predictores más fiables de la falta de resolución espontánea posterior.

En resumen, podemos concluir la ausencia de uniformidad en las poblaciones estudiadas y en los datos registrados que distorsiona de forma importante cualquier interpretación sobre la EN y su problemática. La estandarización de criterios y la aproximación a sus condicionantes biopsicosociales deben ayudar a establecer un plan asistencial de mayor calidad y proporcionarnos una respuesta terapéutica más eficaz. Si bien esta falta de consenso viene siendo debatida desde hace décadas10, en el día de hoy su logro y generalización se sigue mostrando necesaria.

Este proyecto de investigación ha sido financiado económicamente gracias a las Ayudas a la investigación Clínica y Epidemiológica en Pediatría otorgadas por la Fundación Ernesto Sánchez Villares (Proyecto 05/2008).

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.