Los hemangiomas infantiles (HI) representan el tumor benigno de partes blandas más habitual en la edad pediátrica. Tienen una incidencia del 1 al 2,6% en recién nacidos y hasta del 10% en niños de un año de edad1. Suelen presentarse como lesiones cutáneas únicas. En ocasiones son múltiples, relacionándose entonces con la afectación de órganos extracutáneos, siendo el higado el más frecuente1,2.
El hemangioma hepático (HH) es el tumor hepático benigno más frecuente en la infancia3, con mayor incidencia en el sexo femenino4. Se diferencian 3 tipos: focal, multifocal y difuso5. El HH focal suele ser una lesión única y asintomática, por lo que generalmente no precisa tratamiento1. Parece corresponderse con el hemangioma congénito rápidamente involutivo (RICH) cutáneo y, al igual que este, no expresa el transportador de glucosa Glut-1, normalmente presente en los HI1,5. Los HH multifocales y difusos son verdaderos HI. El HH multifocal se presenta como múltiples lesiones de morfología esférica, que pueden permanecer asintomáticas hasta su resolución espontánea o, menos frecuentemente, ocasionar fallo cardíaco por la presencia de shunt arteriovenoso o portovenoso. Por su parte, el difuso reemplaza casi en su totalidad al parénquima hepático pudiendo desencadenar un síndrome compartimental abdominal por el efecto masa. También se asocia a hipotiroidismo por la elevada producción de tironina deiodinasa tipo III5.
Los corticoides han constituido la primera línea de tratamiento de los HH sintomáticos, asociados o no a vincristina (VCR), que comenzó a emplearse como alternativa al interferón, dados sus efectos secundarios2, y a la ciclofosfamida4. La embolización y el tratamiento quirúrgico son otras opciones terapéuticas1.
Desde el año 2008 el propranolol se ha utilizado con éxito en los HI cutáneos. Actúa deteniendo el crecimiento de la lesión durante la fase proliferativa e induciendo una rápida involución, hechos que no se han observado con otros tratamientos1. Su eficacia y seguridad en los hemangiomas del lactante ha quedado demostrada en un ensayo randomizado internacional, que estableció la dosis de tratamiento en 3mg/kg/día6.
En la tabla 1 se muestra la respuesta al tratamiento con propranolol de distintos casos de HH multifocales y difusos publicados en la literatura. En uno de ellos se objetivó una bradicardia en relación con su administración3, no habiéndose comunicado ningún otro efecto adverso. Al disminuir la dosis de tratamiento se observó un aumento del tamaño de la lesión hepática a pesar de la corticoterapia asociada3.
Respuesta al tratamiento con propranolol de casos de hemangiomas hepáticos publicados en la literatura
| Ref. | Caso | Tipo HH | Tratamiento inicial | Respuesta al tratamiento con propranolol |
|---|---|---|---|---|
| 1 | Mujer, 6 semanas | Multifocal | – | Regresión progresiva y completa de uno de ellos a las 5 y 13 semanas |
| Mujer, 8 semanas | Multifocal | – | Regresión parcial a los 2 meses y completa a los 16a | |
| Varón, 3 meses | Difuso | – | Importante regresión a los 4 meses | |
| 2 | Varón, 3 semanas | Multifocal | – | Regresión completa a los 4 meses |
| 3 | Mujer, 15 semanas | Multifocal | – | Regresión casi completa a las 25 semanasa |
| 4 | Mujer, 10 días | Multifocal | – | Regresión completa al mes |
| 5 | Varón, 5 semanas | Difuso | – | Regresión parcial a los 20 díasa |
| Mujer, 2 semanas | Difuso | Corticoide | Regresión casi completa a los 3 años de edad |
HH: hemangioma hepático; Ref.: referencia bibliográfica.
Presentamos 2 casos de HH neonatales diagnosticados y tratados con propranolol en nuestro centro.
El primero de ellos es una recién nacida a término, macrosoma, hija de madre diabética (HMD). En la ecografía abdominal realizada durante el cribado habitual del HMD se objetivó una lesión hepática que en la tomografía axial computarizada (TAC) abdominal resultó compatible con HH (fig. 1A-C). A los 13 días de vida inició tratamiento con propranolol a 1mg/kg/día, que se aumentó paulatinamente hasta alcanzar los 3mg/kg/día sin objetivarse efectos adversos. En la ecografía a los 4 meses de vida no se observaba la lesión hepática, por lo que se inició retirada del beta-bloqueante. No obstante, a los 15 meses se observó una recidiva del HH de 17mm adyacente a la vena cava, que involucionó espontáneamente. Actualmente, la paciente de 24 meses de edad presenta remisión completa del tumor.
Caso 1: A) Ecografía abdominal: área de alteración de la ecogenicidad hepática de 37×21mm de diámetro axia con aumento de la vascularización. Angio-TAC: B) Corte axial fase arterial. C) Corte sagital fase portal. Lesión en parénquima hepático anterior a vena cava, en segmento I y parte del VII, IV y II, de 43×22×34mm que se realza en fase arterial de forma periférica y nodular con realce centrípeto en fase venosa. Caso 2: D) Ecografía abdominal: LH derecho sustituido por una masa de 90×50mm, homogénea, con múltiples vasos en su interior, apreciándose también en LH izquierdo alteraciones focales de la ecogenicidad. Angio-TAC: E) Corte coronal en fase arterial. F) Corte axial fase portal: gran masa hepática de 90×86×70mm, que ocupa prácticamente todo el LH derecho, respetando los segmentos II, III y parcialmente el segmento IV, que en fase arterial presenta un marcado realce periférico nodular con progresivo realce centrípeto en fase portal. En LH izquierdo también se visualizan varios focos nodulares de igual comportamiento.
El segundo caso es una recién nacida a término de peso adecuado, trasladada a nuestro centro al segundo día de vida por masa en hemiabdomen derecho que alcanzaba fosa ilíaca derecha asociada a importante distensión abdominal y circulación colateral. En la ecografía abdominal presentaba una masa en lóbulo hepático (LH) derecho y la TAC abdominal fue compatible con HH difuso (fig. 1D-F). Al 4.° día de vida comenzó tratamiento con VCR, metilprednisolona y propranolol a 0,5mg/kg/día y se inició estudio pretrasplante. En el control ecográfico a las 10 semanas desde el inicio del tratamiento, la lesión medía 70×50mm y las lesiones en LH izquierdo apenas eran perceptibles, por lo que se suspendió VCR y se inició retirada progresiva de corticoterapia, recibiendo a partir del segundo mes de vida únicamente tratamiento beta-bloqueante, que se mantuvo durante 15 meses a dosis máxima de 3mg/kg/dosis con buena tolerancia clínica y reducción progresiva del HH. En la actualidad, la paciente de 5 años de edad se encuentra en remisión completa.
En conclusión, el propranolol podría constituir el tratamiento de primera línea de los HH multifocales y difusos, dada su eficacia y seguridad, minimizando los riesgos asociados a otras opciones terapéuticas. Al igual que en los HI cutáneos, suponemos que actúa deteniendo la proliferación de la lesión e induciendo su remisión.
