La enfermedad inflamatoria intestinal (EII) es una enfermedad multisistémica, llegando a desarrollar un 30% de los pacientes, algún tipo de manifestación extraintestinal (MEI). Las MEI se pueden manifestar en distintas fases de la enfermedad, asociándose o no al grado de actividad1,2.
Las manifestaciones hematológicas de la EII incluyen la trombocitopenia inmune primaria (PTI), antes púrpura trombocitopénica idiopática. Se caracteriza por disminución aislada de plaquetas menor a 100.000/mm3 en ausencia de causa desencadenante. Su diagnóstico es por exclusión, en pacientes con trombocitopenia persistente (tabla 1)1,3,4.
Causas de trombocitopenia y de PTI secundarias
| Mecanismo no inmune | Mecanismo inmune |
|---|---|
| Trombocitopenias congénitas, síndrome de Bernard-Soulier, enfermedad de von Willebrand tipo IIb, enfermedades relacionadas con MYH9 | Púrpura postransfusional y trombocitopenia aloinmune |
| Enfermedades de la médula ósea: síndromes mielodisplásicos, leucemias, anemia aplásica, infiltración medular | Trombocitopenia inmune por fármacosVacunaciones recientesInfección por VIH, VHC. Otras infecciones |
| Púrpura trombótica trombocitopénica y otras microangiopatías trombóticas | Asociada a otras enfermedades autoinmunes: lupus eritematoso, síndrome antifosfolípido, enfermedad inflamatoria intestinal, enfermedades tiroideas, entre otras |
| Hepatopatía crónica | Asociada a inmunodeficiencia variable común y síndrome linfoproliferativo autoinmune |
| Consumo de drogas (alcohol entre otras), productos de herbolario y tóxicos ambientales | Trombocitopenia postrasplante de órgano sólido y de progenitores hematopoyéticos |
| Trombocitopenia inducida por fármacos | Síndromes linfoproliferativos (LLC, LNH, LH, etc.) |
La asociación entre EII y PTI en niños es infrecuente, estimándose prevalencias de 0,1-0,48%, y asociándose en mayor medida a colitis ulcerosa (CU) en comparación con enfermedad de Crohn (EC)3,5. Describimos 2 casos de aparición conjunta de ambas entidades, cuyo interés radica en la excepcionalidad de dicha asociación y las implicaciones que los tratamientos instaurados pueden tener en la evolución de las mismas.
Paciente 1Niña de 11 años, con antecedentes de EC (clasificación de París A1aL2B1G0) diagnosticada según criterios de Oporto a los 4 años y en tratamiento de mantenimiento con azatioprina (AZA) a 2,5mg/kg/día. A los 9 años de edad, en situación de remisión clínica, presenta equimosis y petequias de aparición súbita. La analítica muestra 2.000 plaquetas/mm3, con estudios complementarios negativos. Se administran 2 dosis de gammaglobulina (0,8g/kg/dosis) y corticoides endovenosos (2mg/kg/día) sin mejoría, llegándose al diagnóstico de PTI, y precisando gammaglobulina de mantenimiento cada 3-4 meses (0,8g/kg/dosis) por trombocitopenia persistente. A los 18 meses del diagnóstico de PTI presenta recaída clínica y endoscópica de su EC (PCDAI 35, SES-CD: 6). Se decide asociar tratamiento de inducción con anti-TNF alfa humanizado (adalimumab [ADA]), según pauta estándar cada 2 semanas (160, 80 y 40mg subcutánea) entrando en remisión (PCDAI 0, calprotectina fecal: 15mg/kg). Presenta buena evolución, observándose estabilización de cifras de plaquetas, permitiendo suspender el tratamiento esteroideo. Actualmente cumple tratamiento combinado con AZA-ADA, sin precisar nuevas tandas de gammaglobulinas ni corticoides 24 meses tras el inicio de ADA, a la espera de realizar colonoscopia de control previa a plantear paso a monoterapia.
Paciente 2Paciente varón de 15 años, diagnosticado de EC (A1bL2B1G0), en tratamiento de mantenimiento con mercaptopurina (6-MP) (1,5mg/kg/día). A los 7 meses del diagnóstico, en remisión clínica (PCDAI 0), presenta trombocitopenia aislada (85.000/mm3). Para descartar citopenia por tiopurínicos (si bien, resto de series celulares y actividad de tiopurina metiltransferasa eran normales), se decide su suspensión temporal, sin observar mejoría, alcanzándose cifras de 9.000/mm3, reinstaurándose dicho tratamiento. Se establece el diagnóstico de PTI tras negatividad de estudios complementarios. Se administra tratamiento con gammaglobulina (0,8g/kg/dosis) con buena respuesta inicial, si bien precisa posteriormente corticoterapia (0,4-1mg/kg/día) de mantenimiento. En la actualidad, a los 19 meses del diagnóstico de PTI, se encuentra en remisión clínica y estabilidad analítica (PCDAI 0, CF 20mg/kg) con dosis bajas de esteroides (0,1mg/kg/día) y mercaptopurina concomitante.
La asociación de EC y PTI se encuentra poco descrita en la literatura (tabla 2). El comienzo de PTI asociada a EII es variable, siendo más frecuente con posterioridad al diagnóstico de la EII, por casos expuestos. Dado que la asociación descrita es más frecuente en CU que en EC, es interesante señalar que nuestros pacientes con EC presentaban afectación exclusivamente colónica, lo que podría demostrar la hipótesis de que la inflamación de la mucosa colónica y/o la disregulación de su sistema inmune local, podrían asociarse a la aparición de PTI en estos pacientes3,5.
Casos de enfermedad de Crohn asociado a trombocitopenia inmune primaria descrito en pediatría
| Caso | Edad de inicio de la enfermedad | Sexo | Forma de comienzo y tiempo hasta la evidencia de asociación | Localización de la EC | Plaquetas al comienzo de la PTI | Tratamiento de la PTI | Tratamiento de la EC | Cirugía | Remisión de la EC y la PTI |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1Higuchi et al.3 | 11 años | M | EC 2,5 años antes de la PTI | Colon | <10.000/mm3 | Gammaglobulina, corticoides | Mercaptopurina | No | Sí |
| 2Higuchi et al.3 | 2 años | F | EC 3 meses antes de la PTI | Ileocolónica | 6.000/mm3 | Corticoides | 5-ASA | No | Sí |
| 3Higuchi et al.3 | 5 años | F | PTI 6 años antes de la EC | Ileocolónica | <10.000/mm3 | Gammaglobulina, corticoides | 5-ASA, ciclosporina, tacrolimus | Esplenectomía, colectomía | Sí |
| 4Manceñido et al.5 | 17 años | F | EC 6 años antes de la PTI | Colon | <10.000/mm3 | Gammaglobulina, corticoides | 5-ASA, corticoides | SíColectomía | Sí |
| 5Manceñido et al.5 | 14 años | F | PTI 6 meses antes de la EC | Colon | 4.000/mm3 | Gammaglobulina, corticoides | 5-ASA, azatioprina, corticoides, infliximab | No | Sí |
EC: enfermedad de Crohn; F: femenino; M: masculino; PTI: trombocitopenia inmune primaria; TAI: trombocitopenia autoinmune; 5-ASA: sulfasalazina.
Estudios en adultos describen casos de PTI refractarios al tratamiento médico convencional, con buena respuesta al tratamiento con anti-TNF, postulándose un mecanismo de apoptosis de monocitos y macrófagos (productores de TNF alfa al igual que linfocitos CD4), con disminución de anticuerpos antiplaquetarios producidos por linfocitos B6.
En nuestra revisión, si bien al comienzo de la PTI se utilizó terapia convencional (gammaglobulina y esteroides), consideramos que el control adecuado de su EC con fármacos anti-TNF en el caso 1 y tiopurínicos en el caso 2 ha permitido un mejor control y evolución de la PTI, sin precisar nuevas dosis de gammaglobulinas. La posibilidad añadida de suprimir el tratamiento esteroideo en nuestra paciente tratada con anti-TNF hace atractiva la posibilidad de escalar tratamiento en nuestro paciente 2 en caso de evolución desfavorable de su EC.
En conclusión, podemos decir que la asociación entre PTI y EC es poco frecuente. El tratamiento utilizado para el mantenimiento de la remisión de la EC, también pueden lograr un control adecuado de la PTI. De esta manera se pueden evitar tratamientos agresivos, mejorando así la calidad de vida de estos pacientes.
