Las infecciones gastrointestinales son la segunda enfermedad infecciosa más común en la población pediátrica, a pesar de las mejoras en las infraestructuras de salud pública en las últimas décadas1.

La OMS define la gastroenteritis aguda (GEA) como la disminución en la consistencia de las deposiciones o un aumento en el número de las mismas (3 o más en 24h), con o sin fiebre o vómitos de menos de 2 semanas de duración. En el lactante la disminución de la consistencia respecto a las heces previas es más indicativo de diarrea2. Constituye la segunda causa más importante de mortalidad en niños menores de 5 años3. La incidencia en Europa en niños sanos es aproximadamente de 0,5-2 episodios/año en menores de 3 años2. En países subdesarrollados esta cifra asciende a 6 episodios al año4. Asimismo, conlleva una gran carga asistencial5.

En cuanto a las gastroenteritis víricas, existen 4 agentes etiológicos principales: rotavirus, adenovirus, norovirus y astrovirus6. El rotavirus es la principal causa de GEA en la infancia, siendo causa de más de medio millón de muertes anuales y más de 2 millones de hospitalizaciones en todo el mundo2,7. Sin embargo, en los países con alta cobertura vacunal para el rotavirus el norovirus se está convirtiendo en la primera causa de gastroenteritis2,8,9.

El norovirus es un agente etiológico emergente cuya prevalencia está subestimada debido a que no se realiza habitualmente un diagnóstico específico. El estudio de los diagnósticos microbiológicos, realizados antes y después de la fecha de implantación de un test de detección de un microorganismo concreto, permite estimar el porcentaje de casos no diagnosticados apropiadamente con anterioridad (por la no implantación) y los que se dejarían de diagnosticar en caso de su supresión, reduciéndose con ello el porcentaje de gastroenteritis agudas idiopáticas. Esto es particularmente relevante en el caso del norovirus ya que, en la actualidad, se está desarrollando una vacuna para el mismo10.

En este artículo estudiamos la epidemiología de las gastroenteritis agudas por virus antes y después de la implantación del test CerTest Norovirus GI+GII, lo que permitirá hacer las comparaciones mencionadas.

Estudio observacional de cohortes retrospectivo realizado en un hospital de tercer nivel y los centros de salud del área sanitaria asociada, en pacientes menores de 15 años con GEA. El periodo de reclutamiento se extendió desde enero de 2013 hasta abril de 2015.

El método de detección de virus sufrió cambios a lo largo del tiempo analizado debido a la aparición de nuevas técnicas y reactivos en el mercado. Se dividió la muestra en 2 grupos. En el primero, la búsqueda se limitó a adenovirus y rotavirus. En el segundo grupo (a partir de abril de 2014, salvo para muestras en las que el reactivo fue insuficiente), la determinación de norovirus se incorporó al diagnóstico sistemático. La detección de rotavirus y adenovirus se realizó mediante el CerTest Rotavirus-Adenovirus (CerTest BIOTEC)11 y la técnica utilizada para la detección de norovirus fue el CerTest Norovirus GI+GII combo card (CerTest BIOTEC).

La recogida de datos se realizó mediante la revisión de las historias clínicas digitales de los pacientes que consultaron por GEA en los centros de atención primaria y el servicio de urgencias, así como los pacientes ingresados en planta de hospitalización, a los que se les recogió muestra de heces para estudio de virus intestinales (adenovirus, rotavirus y/o norovirus). Se excluyeron aquellos pacientes a los que se les solicitó muestra de heces por otros motivos de consulta diferentes a GEA (dolor abdominal, rectorragia, sospecha de alergia a las proteínas de leche de vaca, etc.). Tampoco se incluyeron las muestras de control recogidas tras la resolución del cuadro, ni aquellos a los que se les solicitó estudio fecal sin constar en la historia clínica la sintomatología presentada.

Se estudiaron 604 muestras, el tamaño mínimo necesario para detectar como significativas diferencias de magnitud de un 10% en la detección de virus gastrointestinales, suponiendo un 20% en muestras detectadas con 2 técnicas y un 30% de positivos detectados con las 3 técnicas, con un nivel de confianza del 95% y una potencia del 80% sería de 586 muestras (293 por grupo).

Se realizó un análisis descriptivo de todas las variables incluidas en el estudio, expresando las variables cuantitativas como media±desviación típica, mediana y rango; las variables cualitativas como valor absoluto, porcentaje e intervalo de confianza del 95%. Se estudió la asociación de variables cualitativas con el test Chi-cuadrado o el test de Fisher. Se realizó la comparación de medias con el test de U de Mann-Whitney o Kruskall-Wallis según fuesen 2 o más grupos, tras comprobar la normalidad con el test de Kolmogórov-Smirnov. El análisis estadístico se realizó con el programa SPSS 19.0. Se consideraron estadísticamente significativos los valores de p menores a 0,05. El protocolo de estudio fue aprobado por el comité ético de investigación clínica de referencia.

Se incluyeron 604 muestras de pacientes que se dividieron en 2 grupos. En el primero de ellos se realizó la técnica diagnóstica para rotavirus y adenovirus, incluyéndose 313 (51,8%, IC 95%: 47,7-55,8%) muestras, mientras que en el segundo grupo (291 muestras (48,2%, IC 95%: 44,1-52,2) se llevó a cabo la técnica para detección de rotavirus, adenovirus y norovirus, siendo ambos grupos comparables tal y como se resume en la tabla 1 (tabla de comparación de ambos grupos).

En relación con las muestras pertenecientes al primer grupo, 50 fueron positivas para rotavirus (16,0, IC 95%: 11,8-20,2) y 8 positivas para adenovirus (2,6%, IC 95%: 0,6-4,4). De estas muestras positivas para adenovirus o rotavirus, 3 (1,0%, IC del 95%, 0,2-2,8) fueron positivas para ambos virus. Respecto al segundo grupo en 33 muestras se detectó rotavirus (11,3%, IC 95%: 7,5-15,1); en 33 adenovirus (11,3%, IC 95%: 7,5-15,1) y en 31 norovirus (10,7%, IC 95%: 7,0-14,4). De todos estos casos positivos 19 (2,7%, IC 95%: 0,7-4,8) fueron positivos para más de un virus. En total se identificaron 58/313 (18,5%, IC 95%: 14,1-23,0) virus entéricos en el primer grupo y 97/291 (33,3%, IC 95%: 27,7-38,9) en el segundo. En la tabla 2 se describen las características de las muestras positivas para cada uno de los virus (rotavirus, adenovirus y norovirus), recogen los datos de los casos positivos solo para dicho virus.

Se objetivó un predominio de GEA con positividad para virus en heces en los primeros meses del año (entre enero y abril) con un repunte en otoño (octubre y noviembre). En la figura 1 se recogen las variaciones a lo largo del año según los diferentes virus.

Figura 1.

Variaciones a lo largo del año según el tipo de virus.

(0.1MB).

En relación con las muestras con positividad para norovirus, 8 de ellas (25,8%, IC 95%: 8,8-42,8) fueron además positivas para adenovirus, 3 (9,7%, IC 95%: 2,0-25,7) para rotavirus y 8 (25,8%, IC 95%: 8,8-42,8) para los 3 virus. Solo 12 muestras (4,1% del total de pacientes estudiados en el segundo periodo, IC 95%: 1,7-6,6) fueron positivas exclusivamente para norovirus. Respecto al genotipo de dicho germen, en 24 casos (77,4%, IC 95%: 61,1-93,8) fue el genotipo 1, sin detectarse ningún genotipo 2 exclusivo. En 4 muestras (12,9%, IC 95%: 3,6-29,8) la técnica resultó positiva para los genotipos 1 y 2.

Las gastroenteritis agudas son una de las causas más importantes de mortalidad en niños menores de 5 años3, siendo actualmente la etiología vírica la más importante. El porcentaje de gastroenteritis agudas idiopáticas sigue siendo muy elevado, y solo la identificación del agente etiológico permite reducirlo. En este artículo determinamos el porcentaje de gastroenteritis agudas que la introducción de la técnica CerTest Norovirus GI+GII en el diagnóstico microbiológico de las GEA permitió identificar al norovirus como tal agente causante.

Los datos mostraron un aumento real del 4,1% en el porcentaje de muestras con diagnóstico microbiológico en el segundo grupo, que corresponden a los 12 casos positivos exclusivamente para norovirus.

En nuestro medio el rotavirus continúa siendo la causa más frecuente de GEA2,7. Sin embargo, el norovirus adquiere cada vez más importancia, siendo el segundo agente etiológico más frecuente2. Los datos del norovirus de nuestro estudio fueron similares a los de otros autores6,12,13, tal y como se describe en la tabla 3. Solamente en 2 casos se observaron porcentajes de norovirus más elevados18,19. Patel et al.20 realizaron una revisión sistemática de los estudios publicados con anterioridad a 2008, en la que las infecciones debidas a norovirus alcanzaron el 12% de los casos severos, datos concordantes con los aquí presentados.

Respecto a la distribución de genotipos de norovirus, el predominante fue el GI, siendo responsable del 77,4% del total de las muestras positivas. No se detectaron cepas pertenecientes al GII, pero sí infección mixta en un 12,9%. Estos resultados contrastan con los publicados por Lorrot et al.6 quienes observaron un predominio claro del genogrupo ii, especialmente del genotipo GGII.4, siendo el segundo en importancia el genotipo GGII.b. Buesa et al.21 describieron el GGII.4 como el genotipo de norovirus más prevalente en casos esporádicos de gastroenteritis en la edad pediátrica. En esa misma línea se enmarcaron los resultados de Kirkwood et al.22 y de Boga et al.14. Sai et al.16 también concluyeron que el genotipo más abundante fue el GII.4, además de GII.3, GII.4 y GII.6. Toda esta diversidad genómica de los norovirus se revisó en el artículo publicado por Hoehne y Schreier23.

La distribución de los casos positivos para norovirus fue similar a lo largo del año. Sin embargo, el relativamente bajo número de casos (=12) exclusivamente positivos para norovirus, impidió un análisis estadístico fiable. Lorrot et al.6 observaron estacionalidad para el norovirus, con un máximo principal en enero y otro menor en septiembre, lo cual fue concomitante con la del rotavirus, mucho más acusada. En cambio, Sai et al.16 describieron la máxima incidencia de norovirus en el periodo septiembre-noviembre y la incidencia máxima del rotavirus como desplazada hacia la época más fría de noviembre-enero.

En nuestro estudio se encontró un papel importante del norovirus como agente coinfectante, con predominio de coinfección entre norovirus y adenovirus (25,8%) y entre los 3 virus estudiados (rotavirus, adenovirus y norovirus) en otro 25,8% de los casos. Asimismo, en un 9,7% se detectó positividad para rotavirus y norovirus. Estos datos coincidieron con publicaciones previas11, aunque en nuestro estudio el porcentaje resultó más elevado (61,3%). En la bibliografía revisada Li et al.24 describen una asociación positiva por un lado entre rotavirus y adenovirus, y por otro entre norovirus GII y Salmonella.

En conclusión, se observó un aumento en el porcentaje de casos con agente etiológico identificado tras implementar la técnica diagnóstica CerTest Norovirus GI+GII.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.