Los sucesos adversos relacionados con la asistencia sanitaria son un problema muy importante a nivel mundial ya que asocian una gran morbilidad tanto a corto como a largo plazo1–4. En el caso de las Unidades de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN) numerosos estudios muestran que los sucesos adversos son un grave problema y se intentan poner todos los medios posibles para minimizarlos5–8. Es más, en las UCIN frecuentemente se producen situaciones críticas no planificadas que favorecen que ocurran eventos adversos. Por este motivo es fundamental identificar cuál es el material imprescindible para resolver estas situaciones como, por ejemplo, todo el material necesario para la intubación y la ventilación en la reanimación, y asegurarse de que esté siempre accesible y que su funcionamiento sea correcto.

Existen diferentes herramientas de seguridad disponibles entre las que se encuentran las auditorías de seguridad en tiempo real (ASTR), muy utilizadas en las industrias de alto riesgo por su gran capacidad para identificar errores y situaciones de riesgo y hacer posible su prevención9,10. Sin embargo, esta técnica apenas se ha utilizado en el ámbito hospitalario.

Por todo ello, se decidió emplear las ASTR para conocer cuál era la realidad de nuestra UCIN respecto al cumplimento de las recomendaciones en relación con el material de ventilación preparado junto a cada paciente, el material de intubación del carro de parada y la información necesaria para atender una situación crítica. El objetivo del estudio fue determinar mediante el uso de auditorías si la información y el material necesario para la reanimación estaba disponible para cada paciente de cuidados intensivos y si factores relacionados con las características del paciente, del momento o de su ubicación en la unidad influyen en el grado de cumplimiento de las recomendaciones.

Estudio observacional prospectivo que se llevó a cabo del 1 de enero al 31 de diciembre de 2012 y que forma parte de uno más amplio cuyo objetivo era conocer si se utilizaban adecuadamente los mecanismos de seguridad de los equipos tecnológicos y si se cumplían los protocolos en la realización de los procedimientos más frecuentes mediante rondas de ASTR. En este artículo solo se describirán las variables relacionadas con la información y el material de ventilación en la reanimación en situaciones críticas. En trabajos previos que nuestro grupo ya ha publicado11,12 se describen otras variables evaluadas en el estudio como las relacionadas con los equipos de monitorización, de ventilación mecánica invasiva y no invasiva y con las bombas de infusión intravenosa.

En primer lugar se realizó una consulta a médicos y enfermeras según el método Delphi modificado sobre los dispositivos tecnológicos y procedimientos en los que aparentemente con frecuencia no se cumplían las recomendaciones de uso, asegurándose de que los equipos y procedimientos más relevantes quedasen incorporados. Se incluyeron un total de 23 dispositivos/procedimientos (tabla 1). Para las rondas de auditoría se elaboraron tarjetas, cada una de las cuales recogía las variables que debían evaluarse de un dispositivo o procedimiento.

Durante el periodo de estudio, se seleccionaron al azar 2 días de cada semana (laborables o festivos) y el turno de trabajo (mañana o tarde). Cada día de estudio se seleccionaron 2 tarjetas al azar para realizar las auditorías. Un investigador (EBS o MCPG, ambos neonatólogos clínicos que pertenecen al personal de la unidad) identificó cada día los dispositivos o procedimientos que debían ser auditados y que estaban en uso en algún paciente y auditó las variables de estudio para los equipos o procedimientos seleccionados.

En el caso de la información y el material necesario para la ventilación en la reanimación en situaciones críticas, las variables auditadas fueron las relacionadas con la información escrita en la gráfica de cada paciente (número y longitud del tubo endotraqueal anotados en la gráfica del paciente [sí/no], número y longitud de la sonda nasogástrica anotados en la gráfica del paciente [sí/no]), el material de ventilación preparado en cada paciente (ambú y mascarilla de tamaño adecuado preparado en el puesto de cada paciente [sí/no]) y los laringoscopios del carro de parada de cada sala de cuidados intensivos (mangos y palas de 0 y 00 en el carro de parada [sí/no] y correcto funcionamiento de los laringoscopios (sí/no]). Además se definió una variable de resultado denominada uso global adecuado que solo se asignaba cuando eran correctos todos los ítems evaluados en un mismo procedimiento, es decir, que el paciente tuviera registrada en la gráfica de forma correcta la información sobre el tubo endotraqueal y la sonda nasogástrica, que tuviera preparado el ambú y la mascarilla correcta en la incubadora y que en la sala del niño los laringoscopios funcionaran correctamente y hubiera disponibles palas del 0 y del 00. Únicamente cuando todo esto era correcto para un niño se consideraba que el uso global había sido adecuado. Asimismo, se analizó el grado de acuerdo entre los 2 investigadores mediante rondas simultáneas de auditorías.

Los profesionales de la UCIN, salvo la jefa de servicio y las supervisoras de enfermería, no conocían el objeto de la auditoría, pero en caso de detectarse un error grave que supusiera un potencial peligro para el paciente era comunicado inmediatamente a sus cuidadores.

Nuestra UCIN es de nivel III-C y tiene 500 ingresos al año en cuidados intensivos. La UCIN está dividida en 3salas de cuidados intensivos de diferentes características: una grande con 10 puestos de ingreso (CIN A) y 2pequeñas con 4 y 5 puestos de ingreso (CIN B y CIN C) y 2salas adicionales con 24 puestos de cuidados intermedios. En la UCIN el ratio paciente/enfermera es de 2:1.

Durante el periodo de estudio se realizaron 17 auditorías que incluyeron 296 valoraciones de la información y el material necesario para la reanimación en situaciones críticas anteriormente descrito. El coeficiente kappa del grado de acuerdo entre los 2 investigadores que realizaron las rondas de auditoría fue 0,93.

La frecuencia de uso global adecuado de la información y el material necesario para la ventilación en la reanimación en situaciones críticas fue de 62,50% (185/296). Las frecuencias de cumplimiento adecuado de las recomendaciones de las diferentes variables evaluadas se muestran en la tabla 2. El material de ventilación preparado en el puesto de cada paciente fue la variable con mejor grado de cumplimiento (97,3%; p = 0,001).

Los resultados de uso global adecuado de la información y el material necesario para la ventilación en la reanimación en situaciones críticas con relación a las características del paciente y su ubicación en la unidad se muestran en la tabla 3 y en relación con las características del momento, en la tabla 4. El uso global adecuado fue mejor en los días festivos frente a los laborables (73,97 frente a 58,74%; p = 0,01) y el resto del año frente al verano (66,06 frente a 52%; p = 0,02). El cumplimiento de las recomendaciones en relación con el material de ventilación preparado en cada paciente fue mejor en <32 semanas de EG y cuando el paciente estaba ubicado en el CIN B/C (EG <32 semanas 98,85 frente a ≥ 32 semanas 95,04%; p = 0,04, y ubicación en CIN B/C 99,31 frente a 95,39% en CIN A; p = 0,03). Respecto al registro de información en la gráfica de cada paciente fue mejor en días festivos y en el turno de tarde (festivos 81,94 frente a 66,99% en laborables; p = 0,01, y turno de tarde 74,06% frente a mañana 60,61%, p = 0,03).

La tasa de ocupación cuando el uso global era adecuado fue 95,02% (79-105%) y cuando era inadecuado fue 93,10% (79-105%), p = 0,03.

Este estudio observacional prospectivo muestra que el cumplimiento de las recomendaciones sobre la información registrada en la gráfica, el material necesario para la ventilación preparado en cada paciente y la preparación de los laringoscopios en el carro de parada fue adecuado en un porcentaje menor de lo esperado. Es decir, si se hubiera producido una situación crítica solo el 62% de los niños tenían fácilmente disponible la información y todo el material necesario para su reanimación. Este aspecto es de gran importancia en seguridad del paciente, ya que las percepciones de los profesionales pueden ser muy diferentes a la realidad, al igual que ocurre en nuestro estudio. No se ha identificado ningún otro estudio que valore de forma específica los mismos ítems que los estudiados por nosotros.

El ambú y mascarilla de tamaño adecuado preparado junto a cada paciente fue la variable con mejor grado de cumplimiento. No se encontraron diferencias entre las demás variables evaluadas.

Gracias a las rondas de ASTR detectamos fallos en el material de reanimación en casi el 40% de las ocasiones; como ya hemos referido, no podemos comparar este resultado. Únicamente se ha encontrado un estudio en que el 31% de 693 anestesistas pediátricos encuestados tuvieron problemas alguna vez con el equipo del carro de intubación dificultosa13. Dado que procedían de una encuesta, los resultados son difícilmente comparables porque puede existir un sesgo de recuerdo. El éxito de las maniobras de soporte vital avanzado en parte se basa en la disponibilidad de un carro de reanimación que proporcione el equipo necesario y la medicación necesaria. La falta de material o el estado defectuoso de este pueden comprometer significativamente el éxito de la reanimación14. En la actualidad, se recomienda que el personal de las unidades revise periódicamente el material del carro de parada así como la existencia de suficientes recambios de cada instrumental, la fecha de caducidad de las medicaciones y que exista una persona responsable de la revisión y el mantenimiento del carro de parada14,15.

En contra de lo esperado, llama la atención que ni los días festivos, ni el turno de tarde ni la alta ocupación de la unidad favorecieron el incumplimiento de las recomendaciones de los aspectos de seguridad evaluados. Attenello et al. muestran que los ingresos en fin de semana asocian una mayor probabilidad de sufrir un evento adverso, prolongación de la estancia hospitalaria y de aumento de los costes16. Sin embargo, en nuestro estudio en los días festivos se observó un mejor cumplimiento de las recomendaciones (festivos 73,97% frente a laborables 58,74%; p = 0,01). Este resultado ya ha sido referido por nuestro grupo en el manejo de los mecanismos de seguridad de los equipos de monitorización y ventilación mecánica invasiva11. Probablemente se deba a que los días festivos el ritmo de trabajo es diferente, con menos interrupciones, y posiblemente permite una mayor concentración del personal. También se podría pensar que los profesionales que cubren los fines de semana no son los mismos que los de los días laborables. En nuestro servicio no hay un turno fijo de fin de semana y este se cubre por los mismos profesionales que los días laborables; de todas formas hubiera sido de interés disponer de las características de los profesionales para poder compararlas.

En relación con el material de ventilación preparado en cada paciente, se observó un mejor cumplimiento en prematuros <32 semanas de EG y cuando el paciente estaba ubicado en el CIN B/C. Las salas de CIN B y C son salas más pequeñas y es en ellas donde se suele ingresar a los niños con menos de 30 semanas de gestación. En estas salas el ambiente es más silencioso, menos luminoso y más tranquilo, con condiciones ambientales menos estresantes, que favorecen la estabilidad clínica y el neurodesarrollo de los recién nacidos más prematuros, que son los pacientes más vulnerables17–19. Probablemente al ser salas más pequeñas es más fácil controlar todo el material y mantener el orden.

Por otro lado, se quisieron comparar los meses de julio/agosto/septiembre con el resto del año por considerar el verano un periodo de riesgo aumentado de sucesos adversos ya que, al ser periodo vacacional, se incorpora a la plantilla personal nuevo con menos experiencia. Se encontró un peor cumplimiento de las recomendaciones en estos meses en comparación con el resto del año (verano 52% frente a resto del año 66,06%; p = 0,02), resultados similares a los de otro estudio de nuestro grupo llevado a cabo por Utrera et al. que muestra una mayor frecuencia de extubaciones accidentales durante el periodo de verano20.

Respecto a la ocupación en nuestra unidad, es siempre es muy alta (≥90%), por tanto, aunque el resultado fue estadísticamente significativo y parece que con ocupaciones mayores el cumplimiento es mejor, probablemente no sea clínicamente relevante (95,02 vs. 93,10%; p = 0,03).

En nuestro estudio, las ASTR resultaron ser eficaces para detectar debilidades del sistema que no hubiera sido posible detectar de otro modo. Usprung et al. evidenciaron por primera vez la utilidad de las ASTR en una UCIN, ya que estas contribuyeron a prevenir futuros errores al detectar fallos del sistema5,9. Resultados similares se muestran en otro estudio en el que la aplicación de rondas de ASTR con directivos en unidades de cuidados intensivos de adultos y pediátricas consiguieron mejorar aspectos muy importantes de la seguridad del paciente21. Nuestro equipo también ha demostrado que el empleo de ASTR para evaluar la utilización de los mecanismos de seguridad de las bombas de infusión consiguió mejorar de forma significativa su uso12. Con respecto a lo evaluado en este estudio, de acuerdo con enfermería, ha quedado establecida la realización de una auditoría semanal por 2de las autoras de este estudio (EBS, CPG), realizada de forma aleatorizada para valorar el cumplimiento de las recomendaciones, sobre todo, en relación con el carro de parada. Para la auditoría se ha elaborado una check-list que contiene todos los elementos que se deben evaluar. Esta información se va a recoger y a analizar de forma trimestral.

Una de las limitaciones de este estudio es que, debido a la disponibilidad de los investigadores, no fue posible incluir el turno de noche en las rondas de auditorías. Lo recomendable es que se incluyan tanto los días festivos como los turnos de noche porque pueden surgir problemas diferentes a los de los días laborables o a los turnos de día, ya que la organización del trabajo y de la plantilla puede cambiar9. En nuestro servicio no hay turno de noche fijo y se cubre por los mismos profesionales que cubren las mañanas y las tardes. Otra limitación es el pequeño tamaño muestral al analizar la existencia y el funcionamiento de los laringoscopios en el carro de parada debido a que, a pesar de que fueron evaluados en todas las rondas de auditorías que se llevaron a cabo, solo hay un carro de parada en cada sala de cuidados intensivos.

El cumplimiento de las recomendaciones en la información y el material necesario para la ventilación en la reanimación en situaciones críticas fue adecuado en un porcentaje menor de lo esperado. Las ASTR fueron eficaces para detectar situaciones de riesgo que permiten diseñar estrategias para mejorar el cumplimiento de los protocolos en relación con aspectos de seguridad del paciente.

Se ha recibido una pequeña cantidad de dinero por parte de Massimo y Carefusion exclusivamente para financiar la base de datos que recoge los datos del estudio. Las fuentes de financiación no desempeñaron absolutamente ningún papel en el diseño ni la realización de la investigación.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de interés en relación con el manuscrito.