La lactancia materna es el patrón de oro de alimentación de los recién nacidos prematuros (RNPT) por sus beneficios sobre la salud a corto y largo plazo. En caso de no disponer de lactancia materna propia, la LM donada (LMD) obtenida a partir de bancos de leche materna es considerada la mejor alternativa1. Sin embargo, en muchas ocasiones no es suficiente para cubrir sus necesidades nutricionales1-3. Para optimizar los aportes nutricionales en este grupo de población con la finalidad de mejorar su crecimiento y desarrollo, se han diseñado fortificantes para la leche materna (LM) que aportan energía, proteínas, minerales y vitaminas. La mayoría son preparados multicomponentes derivados de leche bovina, aunque también se han comercializado fortificantes a partir de LMD y algunos módulos aportan únicamente un componente4. Es práctica habitual en las unidades de Neonatología el uso de estos preparados, bien con una estrategia estándar o una individualizada, que ajusta los fortificantes en función del análisis de la leche o de la determinación del BUN. Estudios iniciales comparando este manejo nutricional en los RNPT con la alimentación con LM mostraban una mejor evolución de parámetros antropométricos, mejores resultados de balance nitrogenado y cifras de BUN, albúmina sérica, proteínas totales y prealbúmina, y normalización de los índices bioquímicos de estado mineral óseo5,6. Sin embargo, una revisión reciente únicamente encuentra diferencias antropométricas durante el ingreso hospitalario, pero no otros beneficios, complicaciones o efectos secundarios relevantes5. No obstante, la fortificación de la LM no está exenta de inconvenientes, ya que la manipulación de la leche disminuye la absorción de grasas y aumenta la osmolalidad. Osmolaridad y osmolalidad son 2términos que se usan para expresar la concentración de solutos totales u osmoles de una solución. En general, la osmolalidad mide la concentración de osmoles de soluto por kilogramo de solvente, expresado como mOsm/kg y la osmolaridad la concentración de osmoles de soluto por litro de solvente expresado en mOsm/l. Dado que el volumen de la solución cambia con la cantidad de soluto añadido, así como con los cambios de temperatura y presión, la osmolaridad es difícil de determinar. En cambio, la cantidad de solvente permanece constante independientemente de la temperatura y presión, siendo la osmolalidad más fácil de evaluar y se usa más comúnmente, siendo actualmente la medida estándar de concentración7.

La relación entre osmolalidades altas en la alimentación y riesgo de problemas gastrointestinales y enterocolitis necrosante (ECN) es un motivo de preocupación7. Para disminuir el riesgo, la Academia Americana de Pediatría (AAP) recomienda no superar la osmolalidad de 450 mOsm/kg (aproximadamente, 400 mOsm/l)8 en la alimentación del lactante. La evidencia científica de esta recomendación es escasa y discutible, ya que parece que la relevancia clínica no va más allá del enlentecimiento de la velocidad de vaciamiento gástrico7. Osmolalidades> 700 mOsm/kg en preparados terapéuticos o contrastes radiológicos sí se han relacionado con aumento ECN9, por lo que el límite de seguridad teórico se considera entre 400 y 600 mOsm/kg, pero no hay evidencia que respalde esta afirmación10.

Es práctica habitual en las unidades de Neonatología utilizar LMD pasteurizada y congelada. Está documentado que estos procesos afectan a la osmolalidad de la LM. Mientras que la pasteurización la disminuye, la congelación la aumenta, aunque no de manera significativa6. En la literatura encontramos datos contradictorios referentes a la cinética del cambio en la osmolalidad de una muestra de LM fortificada. Los estudios más recientes relacionan el aumento con la sobrecarga de solutos que se produce inmediatamente tras la adición del fortificante11,12, mientras que con el paso del tiempo el aumento de la osmolalidad no es tan significativo.

En nuestra unidad neonatal la práctica habitual de alimentación del RNPT es con LM o LMD cuando no disponemos de LM propia, y con fortificación estándar con un fortificante multicomponente y la adición, de forma individualizada, de módulo de proteína, si se requiere. Es también protocolo de la unidad suplementar con un polivitamínico a aquellos pacientes que no reciben fortificante de la leche materna.

No hemos encontrado en la literatura estudios que evalúen los aumentos en la osmolalidad que supone la adición en la LMD de los componentes utilizados en nuestra unidad.

Por este motivo, hemos diseñado este estudio para analizar los cambios en la osmolalidad de la LMD tras adición de un fortificante multicomponente de LM a base de proteína bovina y de un módulo de proteína, así como un suplemento polivitamínico. Con el fin de ajustarnos a la práctica clínica habitual, se ha estudiado el cambio de la osmolalidad a lo largo del tiempo.

Se analizó un total de 30 muestras de LMD de 6 madres sanas, sin fortificar y con 4 pautas de fortificación. Se analizaron en 4 tiempos distintos por triplicado, resultando un total de 360 determinaciones. La osmolalidad expresada como media ± DE de la LMD a t=0h (n=18) fue 301 ± 5,2 mOsm/kg), que coincide con lo publicado en la literatura4,6,14. La osmolalidad de la LMD (fortificación tipo A) conservada refrigerada entre 2 y 8°C aumenta ligeramente con el tiempo, hasta alcanzar a t=24h una media ± DE de 308,11 ± 5,21 mOsm/kg (p=0,021), manteniéndose en los límites de seguridad para su administración a RNPT. La adición de vitaminas (fortificación tipo B) no aumentó la osmolalidad de manera clínicamente significativa con respecto a la LMD sin fortificar, alcanzando una osmolalidad de 347,33 ± 19,22 y un aumento en el tiempo hasta 354,11 ± 19,12 mOsm/kg a las 24h, sin diferencia estadística al aumento del tipo A (p=0,971). La adición de PreNAN FM85© módulo de proteínas sí supuso un aumento de osmolalidad basal que además se incrementó más en el tiempo de manera estadísticamente significativa (p <0,001, 0,007 y 0,007 para C, D y E, respectivamente) pero sin diferencias entre los tipos C, D y E. Véanse los resultados en la tabla 4 y figura 1.

Figura 1.

Evolución de la osmolalidad de cada tipo de fortificación a lo largo del tiempo.

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En el caso de la fortificación con PreNAN FM85© (tipo C) siguiendo las recomendaciones del fabricante, la osmolalidad obtenida a t=0 fue 432,33 mOsm/kg (14,49), distinta de la que consta en ficha técnica del fabricante (osmolaridad=339 mOsm/l, que equivaldría a 381 mOsm/kg), pero se halla dentro de los límites considerados seguros.

Los elevados requerimientos nutricionales de los RNPT no se alcanzan con la LM exclusivamente, por lo que es recomendable su fortificación. Pero esta práctica se ha relacionado con aumento de la intolerancia digestiva y de reflujo gastroesofágico15. La asociación con enfermedad más grave como la ECN es controvertida y no hay evidencia clara al respecto. La ECN es una enfermedad multifactorial y se ha hipotetizado que los fortificantes de LM, por aumentar la osmolalidad en la luz intestinal, podrían contribuir a su desarrollo11. Aunque parece haber cada vez más evidencia en contra de esta hipótesis, hay que ser cautos a la hora de elegir el tipo de fortificante para no exponer a nuestros pacientes a un riesgo de momento no descartado7. Los primeros estudios de osmolalidad de LM fortificada mostraban cifras preocupantes superiores a 450 mOsm/kg considerados seguros por la AAP. Hoy en día, con la aparición de nuevos preparados y nuevas estrategias de fortificación que en ocasiones combinan varios preparados, nos encontramos ante una falta de información referente al cambio en la osmolalidad que se induce en la LM y la LMD de banco, que además sufre un procesado que también modifica su osmolalidad.

Recientemente, una encuesta realizada en varias unidades neonatales europeas de nivel iii y otra a nivel nacional revelaban gran variabilidad en las prácticas de manipulación de la LM, incluida la fortificación16,17. Las diferencias en estructura, dotación de personal, disponibilidad de LMD y productos para fortificar disponibles implican que cada unidad debe protocolizar el uso de LM y LMD y la fortificación, orientándolo a la mayor efectividad y seguridad.

La práctica habitual en nuestra unidad de tercer nivel consiste en fomentar intensamente la alimentación con LM propia a todos los RNPT con muy bajo peso al nacer y también disponemos de LMD proporcionada por el BLMCV, para los casos en los que LM propia no esté disponible o no alcance a cubrir las necesidades. La LMD ha sido previamente pasteurizada según el protocolo del BLMCV (pasteurización Holder, 62,5°C durante 30 min) y se conserva congelada hasta su administración. Así mismo, utilizamos una estrategia de fortificación estándar inicialmente con un fortificante multicomponente de manera rutinaria, ajustando en casos seleccionados el aporte de proteínas con la adición de un módulo de proteínas de una manera más individualizada en función del análisis del metabolismo proteico o del análisis nutricional de la LM o LMD. La fortificación individualizada es recomendable en prematuros que no alcanzan el ritmo de crecimiento esperado, sobre todo aquellos que se alimentan con LMD, dada la variabilidad en la composición de esta18. El análisis de macronutrientes se realiza con por espectroscopia por infrarrojos, con una utilidad demostrada por nuestro grupo en un trabajo anterior19. Kreissl et al. documentan un incremento de la osmolaridad de la leche de 297 mOsm/L a 436 mOsm/L con la adición de un fortificante a base de proteína bovina, y un incremento adicional de 23,5 mOsm/l por cada 0,5g de suplemento proteico6. En este trabajo se utilizaban cantidades de proteínas que excedían en mucho las recomendaciones sobre los aportes a los RNPT publicadas por la ESPGHAN2. No hemos encontrado en la literatura datos sobre esta nueva formulación de fortificante de LM multicomponente PreNAN FM85©, combinado con leche de banco, que ha sufrido proceso de pasteurización y congelación.

Tras el análisis de nuestras muestras, podemos afirmar que en nuestra práctica clínica habitual el máximo nivel de fortificación utilizado, aunque supera los 450 mOsm/kg, considerados como límite seguro por AAP, con un máximo de 459,18 mOsm/kg8,18 no rebasa en ningún caso los 600 mOsm/kg, estando dentro de la zona que se cree segura para la alimentación de los RNPT10.

En nuestros resultados parece existir una tendencia a la disminución de la osmolalidad con el aumento del módulo de proteínas. El aporte es +0,1 o +0,2g de proteínas por 25ml de LMD, que en cómputo total de las proteínas de la muestra no es significativo y de hecho no hay diferencias estadísticamente significativas entre los distintos tipos de fortificación C, D y E. Este hecho está en consonancia con los resultados de otros trabajos que promedian el aumento de la osmolalidad de 1g de proteína hidrolizada, igual que la que contiene el fortificante utilizado en nuestro estudio, en 38 mOsm/kg20, lo que supondría diferencias entre nuestros tipos C, D y E de 3,8 mOsm/kg, lo cual resulta clínicamente no significativo y explicaría que estadísticamente tampoco lo sea.

En cuanto a la adición del polivitamínico, siempre que la ingesta enteral sea con aportes completos, con tomas de volumen superior a unos 20ml, es una práctica segura que disminuye manipulación sin constituir un riesgo de intolerancia gástrica secundaria al aumento de la osmolalidad. Estos datos coinciden con otras publicaciones21,22. En casos de tomas de volumen inferior se podría contemplar la administración de la cantidad diaria repartida en mayor número de dosis para disminuir la osmolalidad en cada administración. Siempre que la LM o LMD esté fortificada con PreNAN FM85©, y los aportes superen los 100ml/kg al día, no precisa polivitamínico, ya que las cantidades recomendadas se alcanzan con el fortificante y es conveniente evitar la combinación de distintos productos.

Referente a la cinética del cambio inducido en la osmolalidad, nuestros resultados coinciden con lo publicado por otros autores11,12, objetivándose un aumento de la osmolalidad inmediatamente tras la preparación (el 86% del aumento total) siendo su conservación refrigerada 24h responsable del 14% del aumento total. La adición del fortificante es responsable de la mayor parte del aumento de la osmolalidad por suponer un incremento en la carga de solutos, en cuanto a la degradación de los componentes de la leche o los fortificantes a lo largo del tiempo, principalmente por el efecto de la amilasa de la LM liberando sustancias con poder osmolar (mono o disacáridos), es un proceso mucho más lento y que contribuye de manera menos importante en el aumento de la osmolalidad y es responsable del aumento que tiene la preparación a lo largo del tiempo11. Este dato apoya la decisión de contar, en un servicio de Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales, con de una zona destinada a la preparación de la alimentación de prematuros que confiera seguridad y evite la contaminación. Incluso, aunque lo ideal sería la preparación de la alimentación inmediatamente antes de su administración, se podría considerar la preparación la alimentación para 24h en un único acto al día, por la misma persona, con la dedicación del tiempo necesario para minimizar errores, evitar contaminación, etc. y esto no supondría un menoscabo en la seguridad del paciente, en cuanto a osmolalidad se refiere.

Los valores de osmolalidad hallados en las muestras de LMD descongelada son similares a los publicados en otros estudios. Los aumentos de osmolalidad por la conservación de la LMD descongelada refrigerada entre 2-8°C se encuentran dentro de los límites aceptados como seguros, por lo que la preparación de la alimentación de estos recién nacidos en una Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales puede realizarse una vez al día y conservarse refrigerada sin que ello resulte en un aumento de osmolalidad peligroso para su administración. El aumento de osmolalidad que supone la adición de un polivitamínico a la LMD no fortificada con otros aditivos no supera el límite considerado seguro para la alimentación del RNPT.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.