Las infecciones osteoarticulares (IOA) son enfermedades relativamente frecuentes en la infancia. Su importancia radica en la posible afectación del cartílago de crecimiento o la epífisis, lo que podría producir una alteración en el crecimiento y desarrollo del hueso y/o la articulación, con las posibles secuelas a este nivel1.

El diagnóstico, el abordaje y el tratamiento de las IOA han cambiado de forma significativa en los últimos años2-8. Un diagnóstico correcto y precoz, así como un tratamiento antibiótico adecuado, son los pilares que van a conducir a una pronta recuperación sin secuelas2. El diagnóstico definitivo pasa por la identificación del microorganismo responsable; sin embargo, esta situación solo se produce en torno al 40% de los casos9, lo que obliga a realizar un tratamiento empírico en la mayoría de ellos en lugar del tratamiento dirigido por antibiograma. El uso de técnicas de reacción en cadena de polimerasa (PCR) para detectar bacterias de difícil crecimiento, como Kingella kingae, ha permitido mejorar el rendimiento microbiológico10-13.

Ante la necesidad de estandarizar el manejo de las IOA, en 2014 las tres sociedades de las especialidades implicadas en el abordaje de estas infecciones —la Sociedad Española de Infectología Pediátrica (SEIP), la Sociedad Española de Reumatología Pediátrica (SERPE) y la Sociedad Española de Ortopedia Pediátrica (SEOP)— decidieron publicar un documento de consenso en ANALES DE PEDIATRÍA14,15 (disponible on-line desde septiembre-octubre de 2014). En él se recogía toda la evidencia científica publicada hasta el momento sobre la IOA simple, es decir, la infección aguda no complicada, normalmente de causa hematógena y adquirida fuera del ambiente hospitalario.

Por otro lado, y a pesar de la frecuencia y la importancia de estas infecciones, no se habían publicado estudios multicéntricos amplios sobre la epidemiología, el diagnóstico y el tratamiento en nuestro país, resultando necesario conocer datos propios que permitan adecuar las recomendaciones a nuestra situación epidemiológica. Ante estas necesidades, en una primera fase se llevó a cabo un trabajo retrospectivo que incluyó pacientes diagnosticados de IOA en 23 hospitales de España entre 2008 y 2012 y con un seguimiento mínimo de un año. En este estudio se incluyeron 608 niños: 299 (49%) osteomielitis (OM) (94 confirmadas microbiológicamente), 232 (38%) artritis sépticas (AS) (111 confirmadas) y 77 (13%) osteoartritis (OA), describiéndose el abordaje diagnóstico y de tratamiento habitual en los centros incluidos16.

A finales de 2014 se constituyó la Red de Infecciones Osteoarticulares Pediátrica (RIOPed) como red nacional de carácter multidisciplinar para la investigación de las IOA. Su objetivo principal era conocer tanto la prevalencia real como las características epidemiológicas y el abordaje de estas infecciones en nuestro medio, promoviendo el desarrollo de trabajos de investigación de ámbito nacional y multinacional. Para ello se creó una base de datos a través de REDCap, una plataforma de redes de investigación de fácil cumplimentación que se acoge a la normativa de seguridad y confidencialidad para el registro de datos de pacientes, iniciándose el registro prospectivo en septiembre de 2015.

Uno de los primeros objetivos planteados en esta red colaborativa ha sido valorar el impacto del documento de consenso nacional en la práctica clínica, especialmente en relación con las pruebas complementarias realizadas y el tratamiento administrado en las IOA, mediante la comparación de los datos obtenidos con los resultados del estudio retrospectivo previamente realizado16. Por ello, en el presente estudio el objetivo fundamental fue evaluar la adherencia a las recomendaciones recogidas en el consenso para así establecer nuevas pautas que optimicen en el futuro el abordaje diagnóstico y terapéutico de estas infecciones, ajustadas a nuestro medio.

Estudio prospectivo, multicéntrico y nacional realizado entre septiembre de 2015 y septiembre de 2016. El estudio prospectivo fue aprobado por el Comité de Ética del Hospital Universitario Severo Ochoa y ratificado en los centros participantes. En él se incluyeron pacientes menores de 16años diagnosticados de IOA (previa firma del consentimiento informado) procedentes de 37 hospitales, con los siguientes criterios de inclusión:

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  IOA confirmada: síndrome clínico compatible con aislamiento microbiológico positivo en hemocultivo o líquido articular.

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  Probable: AS con presencia de >40.000 leucocitos en líquido sinovial; OM/espondilodiscitis (ED) si la prueba de imagen es compatible; OA cuando se cumplieron criterios de OM y AS simultáneamente.

Las características clínicas, las pruebas diagnósticas, los tratamientos y la evolución se compararon con los obtenidos en el estudio retrospectivo realizado entre 2008 y 201216. Se evaluó el grado de adherencia a las guías o documentos de consenso mencionados y se calculó el porcentaje de adhesión a las recomendaciones que el grupo de expertos consideró de obligada realización, definidas como: extracción de hemocultivo en todos los casos, realización de artrocentesis y cultivo de líquido sinovial, y realización de radiografía y resonancia magnética (RM) en OM. Respecto al tratamiento, se valoró tanto la elección del tratamiento antibiótico (empírico y específico/dirigido) como la duración del mismo, según se estableció en el consenso (tabla 1).

Se consideraron complicaciones la aparición de piomiositis, abscesos, infecciones nosocomiales y trombosis venosa profunda. Se consideraron secuelas las condiciones clínicas que alteran la calidad de vida del niño (dolor, cojera, limitación de la movilidad o dismetría) y que son consecuencia de la IOA.

Se incluyeron 255 casos de IOA durante un periodo de un año, procedentes de 37 hospitales españoles: 131 OM, 50 (38,2%) confirmadas; 79 AS, 45 (57%) confirmadas; 30 OA, 19 (63,3%) confirmadas, y 15 ED (siendo diferentes los porcentajes de casos confirmados entre patologías; OM vs AS, p=0,01; OM vs OA, p=0,015). No se encontraron diferencias significativas en el porcentaje de diagnósticos entre la serie prospectiva y la retrospectiva (tabla 2). Tampoco hubo diferencias clínicas entre las cohortes, salvo una menor frecuencia de fiebre en la cohorte prospectiva (61,4%; 156/255) frente a la retrospectiva (70%; 446/641), p=0,013. En la tabla 3 se describen las características en relación con las pruebas diagnósticas realizadas, el tratamiento y la evolución de ambas cohortes. El total de asilamientos microbiológicos positivos pasó del 38,8% (249/641) al 44% (113/255) en la etapa prospectiva, si bien esta cifra no alcanzó significación estadística (p=0,13). En 7 casos de AS sin confirmación bacteriológica no se realizó artrocentesis, por lo que se consideró que no cumplían criterios de inclusión en el estudio. Una vez retirados del análisis estos casos, el porcentaje de aislamientos positivos aumentó del 44,8% (104/232) al 61% (44/72), p=0,016. Cabe destacar, en el segundo periodo de estudio, el aumento de las infecciones por Staphylococcus aureus resistente a la meticilina adquirido en la comunidad (SARM), que pasaron del 0,4% al 3,7% (p<0,001), así como el aumento en el porcentaje de identificación de K.kingae, especialmente mediante la utilización de PCR. También es reseñable que se objetivó un aumento de la demora en la consulta tras el inicio de la sintomatología de 6,7 a 9,1días de media. Las complicaciones aumentaron significativamente, pasando del 11,8 al 21% (p<0,001), sin aumento de las secuelas.

Respecto a las pruebas complementarias que el consenso consideró de obligada realización, la radiología simple se llevó a cabo en el 87,8% de los casos (AS 77,2%, OM 91,6%; p=0,01), el hemocultivo en el 91,6% (AS 92,3%, OM 88,5%; p=0,82) y el cultivo de líquido sinovial en el 100% de las AS en las que se obtuvo muestra. En el caso de las OM, se realizó RM en 93 casos (71%), frente al 58,8% en los que se realizó gammagrafía ósea. Los cambios en el abordaje diagnóstico-terapéutico tras la publicación de las guías españolas se recogen en la tabla 3.

A diferencia de lo que el consenso establecía, no ingresaron el 9,9% de casos, produciéndose un aumento significativo del abordaje ambulatorio en el periodo tras la publicación de las guías.

La elección del tratamiento intravenoso (i.v.) empírico se adecuó a las recomendaciones en el 65,1% de casos (AS 72,9%, OM 57,3%; p=0,03), siendo este porcentaje algo inferior (62,3%) para el tratamiento oral, tanto empírico como dirigido (AS 60,8%, OM 64,3%). En ambos periodos la pauta i.v. más frecuente fue cloxacilina +cefotaxima. En el estudio prospectivo el segundo agente utilizado fue cefuroxima en <5años y cloxacilina en >5años, ambas pautas en el 17,5% de casos.

Respecto al tratamiento oral, en el estudio prospectivo cefadroxilo fue el antibiótico más utilizado (31%), seguido de cefuroxima (28,2%). Amoxicilina-clavulánico, por su parte, pasó de ser el antibiótico más empleado en pauta oral (32%) en el estudio retrospectivo a ser la tercera opción en el prospectivo (25%), de acuerdo con lo recomendado en las guías.

En cuanto al tratamiento quirúrgico, se realizó en el 36,8% de las AS (85,7% artrotomía), con un descenso significativo respecto al estudio retrospectivo (p=0,014).

Cuando analizamos el grado de adherencia a las recomendaciones del consenso, y considerando adecuada una duración total del tratamiento de 14-21días en AS y de 21-28días en OM sin complicaciones, solo el 58,5% de casos se ajustaron a las recomendaciones (AS 58,3%, OM 60,4%; p=0,73). Sin embargo, se comprobó una menor duración del tratamiento i.v. y, por tanto, de la estancia hospitalaria respecto al estudio retrospectivo (tabla 3).

Un correcto abordaje de las IOA es de vital importancia para evitar secuelas y complicaciones en esta patología que, sin ser infrecuente, precisa de un alto índice de sospecha y de un tratamiento precoz para garantizar su buen pronóstico. La elaboración de guías y documentos de consenso basadas en las mejores evidencias disponibles se considera una herramienta útil para mejorar la práctica clínica, disminuyendo la variabilidad injustificada entre profesionales16. La creación de la red nacional RIOPed nos ha permitido valorar el impacto real del Consenso Nacional de IOA en la práctica clínica6,7. Podemos afirmar que, en general, el grado de adecuación a las recomendaciones del consenso ha sido bueno y ha mejorado sensiblemente los estándares de diagnóstico, objetivándose también una tendencia de mejora en las recomendaciones de tratamiento respecto al periodo previo.

Las cohortes retrospectiva y prospectiva fueron similares en cuanto a diagnósticos sindrómicos. Los datos clínicos también fueron similares, con alguna excepción que comentaremos a continuación.

Respecto a las pruebas complementarias, en relación con el estudio retrospectivo se ha producido un aumento en la realización de hemocultivo y de cultivo de líquido sinovial en AS, llegando este último al 100% de las artrocentesis en las que se obtuvo líquido, gold estándar para conseguir aislar el agente microbiológico responsable. Además, se ha extendido la realización de PCR bacteriana en líquido sinovial, superando el 40% en el estudio prospectivo, con lo que se ha conseguido una mayor tasa de aislamiento, principalmente de K.kingae de difícil crecimiento en cultivos10-12. Todo esto repercute en un aumento del diagnóstico microbiológico, lo que es fundamental para un tratamiento más adecuado de estas infecciones. Es interesante reseñar el aumento de las infecciones por SARM, lo que podría haber llevado consigo un aumento de las complicaciones, encontrándose un mayor porcentaje de abscesos y piomiositis. Este dato merece ser tenido en cuenta y evaluado en años posteriores, porque podría hacer cambiar las recomendaciones de tratamiento empírico en caso de que su incidencia aumente en nuestro país, y pone de manifiesto la importancia de realizar un correcto diagnóstico microbiológico. Es llamativo el aumento en la demora de consulta de los pacientes en la etapa prospectiva (2días más que en el periodo previo), lo que podría haber influido en el aumento del número de complicaciones. Desconocemos la causa de este hecho, si bien la menor presencia de fiebre en la cohorte prospectiva pudo jugar un papel, o posiblemente en la cohorte retrospectiva este parámetro no estuviera recogido adecuadamente. No obstante, consideramos que es importante mejorar los conocimientos y elevar el índice de sospecha de los profesionales acerca de esta patología para evitar retrasos en el diagnóstico. En cuanto a las pruebas de imagen, y según recomendación del consenso, ha aumentado la tasa de realización de ecografía para el diagnóstico de la AS y de RM para la OM, con un descenso de la gammagrafía ósea, en lo que podemos considerar una muy buena adherencia a las recomendaciones. Paradójicamente, se ha observado una menor realización de artrocentesis en las AS respecto a la etapa previa, teniendo en cuenta que aquellas en las que no se realizó artrocentesis no se tuvieron en cuenta para el análisis específico. En cualquier caso, habrá que valorar en el futuro esta tendencia y seguir insistiendo en la importancia de la evacuación del derrame sinovial en las AS, puesto que es la prueba princeps en el diagnóstico etiológico de una monoartritis (con o sin fiebre).

Las recomendaciones actuales de tratamiento en las IOA recogen dos fases: una primera inicial con administración por vía i.v. de pautas cortas (3-5días) en los casos no complicados, seguida de una segunda fase de tratamiento oral precoz. En general, se ha comprobado que tratamientos cortos son efectivos y seguros en esta patología3,5,7,8. La antibioterapia empírica de elección se basa en la etiología conocida, con predominio de S.aureus en todas las edades y de K.kingae en los lactantes y niños pequeños13,16. La adecuación al tratamiento antibiótico se ha considerado buena en este segundo periodo de estudio, con aumento de la utilización tanto de cefuroxima (oral o i.v.) como de cefadroxilo en pauta oral, ambos recomendados en el consenso. Respecto a la hospitalización de los pacientes para tratamiento i.v., existe un 10% de niños que no fueron hospitalizados y que se trataron íntegramente de forma oral. Estos pacientes corresponden a un solo centro (Hospital La Paz), que utiliza un protocolo propio, con artrocentesis seriadas y con antibioterapia oral en los casos sin complicación, con un seguimiento muy estrecho ambulatorio y cuyos datos han sido publicados con buenos resultados17,18. Esta estrategia deberá ser evaluada en el futuro, siendo especialmente atractiva para las infecciones por K.kingae, normalmente de menor gravedad13, y en centros con personal entrenado y capacidad para seguimiento estrecho.

La duración del tratamiento es uno de los aspectos que más ha cambiado en los últimos años, basándose en ensayos clínicos bien documentados3,19-21 pero con resistencia a su implementación de forma generalizada por la colectividad de pediatras. Está claro que las hospitalizaciones y los tratamientos i.v. prolongados de forma innecesaria pueden favorecer el desarrollo de complicaciones e infecciones nosocomiales, por lo que su duración se debe reducir al mínimo posible. En este sentido, una reducción de la duración de la antibioterapia i.v. y de la estancia hospitalaria en 3días de media es un dato muy positivo, si bien con claro margen de mejora, pues aún se mantiene en 10días de media; más aún cuando el paso precoz a tratamiento oral se ha confirmado seguro y eficaz20. La duración del tratamiento oral y la duración total de la antibioterapia (aunque en esta última existe un descenso de 3días con tendencia a la significación estadística) no han sufrido cambios respecto a la etapa retrospectiva, por lo que sobre este aspecto deberíamos incidir como punto de mejora. La antibioterapia prolongada innecesaria también da lugar a un aumento de efectos secundarios: problemas de tolerancia oral, riesgo de desarrollar sobreinfecciones, como las relacionadas con Clostridium difficile22, y selección de bacterias resistentes. Este último factor constituye uno de los mayores problemas de salud pública, con alarmantes cifras de infecciones bacterianas de difícil tratamiento y con la consiguiente elevada tasa de mortalidad23-25.

Este estudio tiene algunas limitaciones. En primer lugar, se trata de un estudio de un año de duración, lo cual puede ser insuficiente para conocer el impacto de las recomendaciones. El objetivo de la red es incluir todos los pacientes hospitalizados en cada centro participante, pero desconocemos si este registro ha sido riguroso en este sentido, lo que podría conllevar un sesgo. No obstante, el carácter prospectivo y su continuidad hasta nuestros días suponen una fortaleza que puede ofrecer información continuada de esta patología y mejorar la fiabilidad de los datos al aumentar el tamaño muestral, ya que se prevé realizar un nuevo corte a los 5años.

En definitiva, podríamos concluir que el grado de adherencia a las recomendaciones que establece la guía nacional es óptimo en relación con las pruebas complementarias, y aceptable respecto a la elección del tratamiento antibiótico (aun con alto porcentaje de inadecuación), siendo necesario insistir en este último aspecto para conseguir pautas antibióticas más adecuadas. Aunque todavía se mantienen tratamientos prolongados, tras la publicación del consenso se ha conseguido un descenso, tanto de la duración de las pautas i.v. como de la estancia hospitalaria. No obstante, aún existe un importante margen de mejora en la duración total del tratamiento. Parece importante seguir evaluando y difundiendo los resultados del registro prospectivo realizado por RIOPed para mejorar el conocimiento y optimizar el abordaje de esta infección según la mejor evidencia, reflejada en las guías clínicas. Esta red también es imprescindible para conocer la evolución en la epidemiología de estas infecciones, incluyendo los microorganismos responsables, destacando la vigilancia de infecciones por SARM.

RIOPed recibió una beca de investigación de la Sociedad Española de Reumatología Pediátrica (SERPE) en 2014 que permitió la puesta en marcha de esta red.