Los recién nacidos a término con antecedentes de retraso del crecimiento intrauterino constituyen un grupo heterogéneo con problemas de salud multifactoriales y, además de tener una morbimortalidad mayor, corren mayor riesgo de enfermedad cardiovascular o metabólica en la edad adulta1. Estos pacientes muestran un patrón de crecimiento compensatorio acelerado (catch-up o crecimiento recuperador) que, por lo general, se completa antes del segundo cumpleaños2–4. Sin embargo, las características del crecimiento recuperador no están bien definidas en los recién nacidos muy pretérmino (edad gestacional menor de 32 semanas) o de muy bajo peso al nacer (MBP, <1.500g). En cualquier caso, el seguimiento de estos pacientes, aunque haya datos contradictorios, evidencia que su crecimiento recuperador podría desarrollarse en etapas posteriores y, por lo tanto, afectar a su talla adulta5–7.

Aunque existe un gran desconocimiento sobre los factores que determinan el crecimiento recuperador en los nacidos muy pretérmino o MBP, se ha demostrado que el bajo peso al nacer y/o la prematuridad y las complicaciones médicas se correlacionan negativamente con el crecimiento postnatal5. Por otro lado, pocos autores han analizado el crecimiento recuperador de peso en estos niños en relación con la ganancia de talla, si bien, como cabría suponer, estudios previos han encontrado una correlación positiva entre el consumo calórico y el crecimiento postnatal en los nacidos pretérmino8,9.

El objetivo de este estudio es realizar un análisis descriptivo longitudinal de las medidas antropométricas en una cohorte de recién nacidos MBP desde el nacimiento hasta los 14 años, para luego analizar las características del crecimiento recuperador de talla y varios factores asociados en estos pacientes.

La muestra incluyó 170 recién nacidos de MBP (82 varones y 88 mujeres), de los que el 42,4% fueron fruto de embarazos múltiples (n=72). El 40,6% de la muestra (n=69) fue PEG y el 59,4% (n=101) AEG. Dentro del grupo PEG, el 59,4% de los pacientes (n=41) tuvo afectación tanto del peso como de la talla, con afectación exclusiva de la talla en el 23,2% (n=16) y afectación exclusiva del peso en el 17,4% (n=12). Se consideró a 37 pacientes (21,8%) nacidos con EBP. La distribución de niños nacidos pretérmino con base en la EG fue de 18,8% PT extremos (n=32), 42,4% muy PT (n=72) y 38,8% PT tardíos (n=66).

La tabla 1 presenta y compara los valores antropométricos al nacer de los nacidos con MBP en los grupos PEG y AEG por sexo. No se observaron diferencias estadísticamente significativas entre los 2 grupos en el peso o la longitud medios al nacer. La edad gestacional fue significativamente mayor en el grupo PEG que en el grupo AEG.

La figura 1 presenta el porcentaje de recién nacidos de MBP que alcanzaron una talla normal a las distintas edades bajo consideración en el estudio. A los 2, 4 y 10 años habían alcanzado una talla normal el 49,4, 78,9 y 87,1% de los pacientes, respectivamente. Por lo tanto, el 8,2% de los niños MBP alcanzaron una talla normal entre los 4 y los 10 años de edad.

Figura 1.

Porcentajes de recién nacidos con muy bajo peso que completaron el crecimiento recuperador de talla.

(0.07MB).

Los datos el estudio muestran que el 86% de los recién nacidos MBP que alcanzaron un peso normal en el primer año de vida habían alcanzado una talla normal a los 2 años de edad (p<0,001). Por añadidura, el 98,6% de los recién nacidos MBP con un peso normal a los 2 años de edad habían alcanzado una talla normal (p<0,0011) a los 4 años. De manera similar, el 97,2% de los recién nacidos MBP con un peso normal a los 4 años habían alcanzado una talla normal (p<0,001) a los 10 años, el 99,2% de los niños MBP con peso normal a los 6 años tenían una talla normal a los 8 años (p<0,001) y, por último, todos los niños con MBP al nacer que tenían un peso normal a los 10 años también tenían una talla normal a esta edad (p<0,001).

La figura 2 presenta y compara los porcentajes de pacientes en los grupos PEG y AEG que alcanzaron un tamaño normal a las distintas edades bajo estudio. No se observaron diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos salvo a los 10 años de edad: talla baja en el 17% del grupo PEG (n=12) versus 10% del grupo AEG (n=10) (p=0,018).

Figura 2.

Porcentajes de individuos que completaron el crecimiento recuperador de talla en los grupos adecuado para la edad gestacional (AEG) y pequeño para la edad gestacional (PEG) (prueba chi cuadrado).

(0.09MB).

La figura 3 presenta y compara los porcentajes de pacientes con MBP (1.000-1.500g; n=133) y con EBP al nacer (<1.000g; n=37) que alcanzaron una talla normal en las distintas edades consideradas en el estudio. Se encontraron diferencias significativas entre ambos grupos a todas las edades. A los 10 años, el 7% de los niños con MBP al nacer (n=9) y el 35% de aquellos con EBP al nacer (n=13) tenían talla baja (p<0,001).

Figura 3.

Porcentajes de recién nacidos de muy bajo peso (MBP) y de extremado bajo peso (EBP) que completaron el crecimiento recuperador de talla (prueba chi cuadrado).

(0.1MB).

En el grupo PEG, de los 12 niños con talla baja a los 10 años (7 de ellos con EBP al nacer), 7 habían alcanzado una talla normal a los 14 años (de los que 6 recibieron tratamiento con hormona de crecimiento recombinante humana [rhGH, por sus siglas en inglés]), mientras que los otros 5 (3 con EBP al nacer) continuaron teniendo talla baja (de los que 3 recibieron tratamiento con rhGH). El tratamiento con rhGH se inició entre los 6,5 y los 8,3 años de edad.

En el grupo AEG, de los 10 niños con talla baja a los 10 años (7 de ellos con EBP al nacer), 2 habían alcanzado una talla normal a los 14 años (de los que uno recibió tratamiento con rhGH) y 8 (6 con EBP) continuaron teniendo talla baja (uno comenzó tratamiento con rhGH a los 7,8 años y 7 no se consideraron susceptibles de tratamiento por su respuesta normal a la prueba de estimulación con hormona de crecimiento).

La tabla 2 presenta los resultados del análisis de regresión multivariante de la asociación entre las características neonatales y el crecimiento recuperador de talla inadecuado a los 2, 4 y 10 años de edad. Se observó que el EBP al nacer, la condición de PEG con afectación exclusiva de la longitud y el nacimiento PT antes de las 28 semanas de EG se asociaban a una recuperación inadecuada de la talla a los 2, 4 y 10 años de edad. Por otro lado, la condición de PEG con afectación de la talla solo se asoció a un crecimiento recuperador inadecuado a los 10 años, mientras que el nacimiento PT entre las 28 y las 32 semanas de EG solo se asoció a un crecimiento recuperador inadecuado a los 2 y 4 años. El embarazo múltiple tampoco se asoció a crecimiento recuperador inadecuado a los 2, 4 o 10 años de edad.

El desarrollo y crecimiento fetales son procesos complejos basados un una proliferación y diferenciación celulares continuas y armoniosas. La literatura médica describe múltiples factores (maternos, fetales, placentarios y ambientales) que tienen un impacto negativo en el feto y producen una serie de cambios adaptativos funcionales y estructurales que resultan en una restricción del crecimiento fetal (hipótesis del «fenotipo ahorrador»), acompañados de diversos cambios en la sensibilidad o la producción de hormonas, asociados a su vez a un riesgo aumentado de trastornos metabólicos o endocrinos en la vida adulta12,13. A pesar de ello, tras el parto, casi todos los niños nacidos a término con antecedentes de restricción de crecimiento intrauterino exhiben un crecimiento compensatorio acelerado (crecimiento recuperador o catch-up), especialmente en el primer año de vida, que permite que aproximadamente el 90% superen el umbral de −2DE en la población de referencia o, dicho de otro modo, alcancen una talla normal2–4. No obstante, cuando este crecimiento compensatorio no tiene lugar, la probabilidad de que estos niños alcancen una talla adulta normal es reducida. Esta es una de las indicaciones para el tratamiento con rhGH autorizadas por la Food and Drug Administration de los Estados Unidos, la European Medicines Agency y la Growth Hormone Research Society, con el objetivo de acelerar el crecimiento compensatorio inicial y/o mantener una velocidad de crecimiento normal3,14,15.

Los avances en la atención obstétrica y perinatal en las últimas décadas han conseguido reducir significativamente la morbimortalidad en recién nacidos de MBP, a pesar de lo cual, dado el alto riesgo de morbilidad neurosensorial en este grupo poblacional, estos pacientes suelen incluirse en programas de seguimiento cuyo objetivo es la detección precoz de problemas del desarrollo1,16. La optimización de dichos programas ha facilitado la homogeneización de las recomendaciones dietéticas y nutricionales, así como la monitorización del crecimiento en los primeros años de vida. También permite el análisis, como el realizado por nuestro grupo, de la evolución de variables antropométricas en recién nacidos con MBP.

En este estudio se advierte cómo los recién nacidos de MBP presentaban una menor proporción y/o lentitud en la recuperación de la talla respecto al descrito en los recién nacidos a término PEG4-10. De hecho, a las edades de 2, 4 y 10 años el 50,6%, el 21,1% y el 12,9%, respectivamente, seguían con una talla baja; es decir, a los 10 años de edad alcanzaban unos porcentajes de recuperación de una talla normal similares a los que alcanzan a los 2 años de edad los recién nacidos a término PEG; y, además, cabe señalar que entre los 4 y 10 años de edad apenas un 8,2% llegaban a alcanzar una talla normal. Aunque existen datos contrapuestos, estos resultados son relativamente coincidentes con los aportados por distintos autores que ya inferían que la recuperación de la talla en los recién nacidos con MBP podría retrasarse17–23. No obstante, ninguno de estos autores ha analizado el impacto de la recuperación del peso, que ocurre a la vez que la recuperación de la talla, y que, con base en los datos obtenidos, parece jugar un papel esencial8,9. De hecho, casi todos los niños que habían alcanzado una talla normal en las evaluaciones realizadas a los 2, 4 y 10 años de edad tenían un peso normal en la evaluación anterior. Por lo tanto, los recién nacidos de MBP deberían ser sometidos a un seguimiento nutricional riguroso, posiblemente con prescripción de suplementos nutricionales, con objeto de completar el crecimiento recuperador de peso lo antes posible.

Los hallazgos de nuestro estudio tienen implicaciones clínicas directas. En primer lugar, la comparación de los patrones de recuperación de talla en los grupos AEG y PEG solo reveló pequeñas diferencias en las edades bajo estudio, salvo a los 10 años. No obstante, a los 10 años, mientras que solo un paciente de cada 10 en el grupo AEG no había alcanzado una talla normal, aproximadamente uno de cada 5 en el grupo PEG continuaba teniendo talla baja. Esto significa que la reducción o el enlentecimiento del crecimiento recuperador en recién nacidos de MBP es aún mayor en los PEG. Por otro lado, también cabe resaltar que entre los 2 y los 4 años de edad, uno de cada 3 niños alcanzó una talla normal tanto en el grupo PEG como en el AEG. Este hallazgo demuestra que la aplicación de la recomendación de la European Medicines Agency y de la Growth Hormone Research Society de posponer el inicio del tratamiento con rhGH hasta los 4 años sería más apropiado que adherirse a la recomendación de la Food and Drug Administration, que propone iniciar el tratamiento a los 2 años.

El análisis del crecimiento recuperador en niños con EBP al nacer merece especial atención. Por un lado, se observó que la mayoría de los niños que no habían alcanzado una talla normal a los 10 años tanto en el grupo PEG como en el AEG eran niños con EBP al nacer. Por otro, un número considerable de pacientes en el grupo AEG no recibieron tratamiento con hormona de crecimiento tras mostrar una respuesta normal en la prueba de estimulación con dicha hormona, de acuerdo con las recomendaciones de la Food and Drug Administration de los Estados Unidos, la European Medicines Agency y la Growth Hormone Research Society. Esto puede explicar en gran parte por qué niños en el grupo AEG con talla baja a los 10 años (la mayoría de los cuales fueron de EBP al nacer) seguían teniendo talla baja a los 14 años y, presumiblemente, en la edad adulta. Dado que las guías actuales no contemplan la posibilidad de iniciar tratamiento con hormona de crecimiento en individuos nacidos AEG con secreción normal de la hormona, habría que considerar si estos criterios no deberían modificarse en niños nacidos con MBP y especialmente en aquellos con EBP. El análisis de regresión multivariante confirmó que los nacidos con EBP o PT extremos tenían un riesgo aumentado de recuperación inadecuada de la talla a los 2, 4 y 10 años de edad, lo que a su vez se asocia a un riesgo aumentado de talla baja en la edad adulta. Estos hallazgos apoyan la hipótesis de que estos pacientes podrían beneficiarse de tratamiento con rhGH, independientemente de si su peso y/o longitud al nacer eran adecuados para su edad gestacional6,24–26.

El patrón de crecimiento de los niños nacidos pretérmino tiene unas características particulares. Aproximadamente el 85% de los niños nacidos con MBP y el 53% de los nacidos con EBP han alcanzado una talla normal a los 4 años de edad. No obstante, es poco probable que aquellos con talla baja a los 4 años alcancen una talla adulta normal. El crecimiento recuperador de peso parece ser un factor importante para la recuperación de la talla, por lo que se recomienda un seguimiento nutricional riguroso en estos pacientes. Si a pesar de dicho seguimiento no se observa crecimiento recuperador de talla en estos niños, podrían ser susceptibles de tratamiento con hormona de crecimiento.

TDT e ISG participaron en el diseño del estudio y el análisis de datos, y escribieron el primer borrador del manuscrito. FGV, MJCG y SBZ participaron en la recogida y el análisis de datos. Todos los autores contribuyeron a la redacción del manuscrito y aprobaron su versión final.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.