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se han dise&#241;ado fortificantes para la leche materna &#40;LM&#41; que aportan energ&#237;a&#44; prote&#237;nas&#44; minerales y vitaminas&#46; La mayor&#237;a son preparados multicomponentes derivados de leche bovina&#44; aunque tambi&#233;n se han comercializado fortificantes a partir de LMD y algunos m&#243;dulos aportan &#250;nicamente un componente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Es pr&#225;ctica habitual en las unidades de Neonatolog&#237;a el uso de estos preparados&#44; bien con una estrategia est&#225;ndar o una individualizada&#44; que ajusta los fortificantes en funci&#243;n del an&#225;lisis de la leche o de la determinaci&#243;n del BUN&#46; Estudios iniciales comparando este manejo nutricional en los RNPT con la alimentaci&#243;n con LM mostraban una mejor evoluci&#243;n de par&#225;metros antropom&#233;tricos&#44; mejores resultados de balance nitrogenado y cifras de BUN&#44; alb&#250;mina s&#233;rica&#44; prote&#237;nas totales y prealb&#250;mina&#44; y normalizaci&#243;n de los &#237;ndices bioqu&#237;micos de estado mineral &#243;seo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span></a>&#46; Sin embargo&#44; una revisi&#243;n reciente &#250;nicamente encuentra diferencias antropom&#233;tricas durante el ingreso hospitalario&#44; pero no otros beneficios&#44; complicaciones o efectos secundarios relevantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; No obstante&#44; la fortificaci&#243;n de la LM no est&#225; exenta de inconvenientes&#44; ya que la manipulaci&#243;n de la leche disminuye la absorci&#243;n de grasas y aumenta la osmolalidad&#46; Osmolaridad y osmolalidad son 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>t&#233;rminos que se usan para expresar la concentraci&#243;n de solutos totales u osmoles de una soluci&#243;n&#46; En general&#44; la osmolalidad mide la concentraci&#243;n de osmoles de soluto por kilogramo de solvente&#44; expresado como mOsm&#47;kg y la osmolaridad la concentraci&#243;n de osmoles de soluto por litro de solvente expresado en mOsm&#47;l&#46; Dado que el volumen de la soluci&#243;n cambia con la cantidad de soluto a&#241;adido&#44; as&#237; como con los cambios de temperatura y presi&#243;n&#44; la osmolaridad es dif&#237;cil de determinar&#46; En cambio&#44; la cantidad de solvente permanece constante independientemente de la temperatura y presi&#243;n&#44; siendo la osmolalidad m&#225;s f&#225;cil de evaluar y se usa m&#225;s com&#250;nmente&#44; siendo actualmente la medida est&#225;ndar de concentraci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La relaci&#243;n entre osmolalidades altas en la alimentaci&#243;n y riesgo de problemas gastrointestinales y enterocolitis necrosante &#40;ECN&#41; es un motivo de preocupaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Para disminuir el riesgo&#44; la Academia Americana de Pediatr&#237;a &#40;AAP&#41; recomienda no superar la osmolalidad de 450 mOsm&#47;kg &#40;aproximadamente&#44; 400 mOsm&#47;l&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> en la alimentaci&#243;n del lactante&#46; La evidencia cient&#237;fica de esta recomendaci&#243;n es escasa y discutible&#44; ya que parece que la relevancia cl&#237;nica no va m&#225;s all&#225; del enlentecimiento de la velocidad de vaciamiento g&#225;strico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Osmolalidades<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62; 700 mOsm&#47;kg en preparados terap&#233;uticos o contrastes radiol&#243;gicos s&#237; se han relacionado con aumento ECN<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#44; por lo que el l&#237;mite de seguridad te&#243;rico se considera entre 400 y 600 mOsm&#47;kg&#44; pero no hay evidencia que respalde esta afirmaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es pr&#225;ctica habitual en las unidades de Neonatolog&#237;a utilizar LMD pasteurizada y congelada&#46; Est&#225; documentado que estos procesos afectan a la osmolalidad de la LM&#46; Mientras que la pasteurizaci&#243;n la disminuye&#44; la congelaci&#243;n la aumenta&#44; aunque no de manera significativa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; En la literatura encontramos datos contradictorios referentes a la cin&#233;tica del cambio en la osmolalidad de una muestra de LM fortificada&#46; Los estudios m&#225;s recientes relacionan el aumento con la sobrecarga de solutos que se produce inmediatamente tras la adici&#243;n del fortificante<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;12</span></a>&#44; mientras que con el paso del tiempo el aumento de la osmolalidad no es tan significativo&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestra unidad neonatal la pr&#225;ctica habitual de alimentaci&#243;n del RNPT es con LM o LMD cuando no disponemos de LM propia&#44; y con fortificaci&#243;n est&#225;ndar con un fortificante multicomponente y la adici&#243;n&#44; de forma individualizada&#44; de m&#243;dulo de prote&#237;na&#44; si se requiere&#46; Es tambi&#233;n protocolo de la unidad suplementar con un polivitam&#237;nico a aquellos pacientes que no reciben fortificante de la leche materna&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No hemos encontrado en la literatura estudios que eval&#250;en los aumentos en la osmolalidad que supone la adici&#243;n en la LMD de los componentes utilizados en nuestra unidad&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por este motivo&#44; hemos dise&#241;ado este estudio para analizar los cambios en la osmolalidad de la LMD tras adici&#243;n de un fortificante multicomponente de LM a base de prote&#237;na bovina y de un m&#243;dulo de prote&#237;na&#44; as&#237; como un suplemento polivitam&#237;nico&#46; Con el fin de ajustarnos a la pr&#225;ctica cl&#237;nica habitual&#44; se ha estudiado el cambio de la osmolalidad a lo largo del tiempo&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">M&#233;todo</span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Dise&#241;o del estudio</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudio prospectivo llevado a cabo en los Servicios de Neonatolog&#237;a y Farmacia del Hospital Universitario y Polit&#233;cnico La Fe de Valencia&#44; desde mayo del 2018 hasta febrero del 2019&#46; Se analiz&#243; la osmolalidad de LMD donada al Banco de Leche Materna de la Comunidad Valenciana &#40;BLMCV&#41;&#44; que no cumpl&#237;a los requisitos establecidos por el protocolo del banco de leche necesarios para su administraci&#243;n a pacientes&#44; pero cuyas donantes han firmado el consentimiento para su utilizaci&#243;n en investigaci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">An&#225;lisis de los componentes de la leche materna donada</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El an&#225;lisis de macronutrientes &#40;grasa&#44; prote&#237;na y lactosa&#41; de la leche ha sido realizado con el analizador Miris HMA&#169; &#40;Miris Holding AB&#44; Uppsala&#44; Suecia&#41; mediante la t&#233;cnica de espectroscopia por infrarrojos&#44; los resultados se muestran en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 1</a>&#46; Las muestras son descongeladas y calentadas a 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C y homogenizadas &#40;1&#44;5 s por 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de muestra&#41; con un homogeneizador de ultrasonidos &#40;VCX 130&#59; Sonics &#38; Material&#44; Newtown&#44; CT&#44; EE&#46; UU&#46;&#41; previo al an&#225;lisis&#46; Siguiendo el protocolo de la unidad&#44; se ha realizado una &#250;nica medici&#243;n y si el valor no estaba en el rango habitual&#44; esta se ha repetido&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Tipos de fortificaci&#243;n</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La fortificaci&#243;n se ha realizado siguiendo el protocolo de la unidad y las recomendaciones de la casa comercial&#46; Se ha utilizado el fortificante PreNAN FM85&#169; &#40;Nestl&#233; Infant Nutrition&#44; Vevey&#44; Suiza&#41;&#44; el suplemento proteico Resource&#169; Instant Protein &#40;Nestl&#233; Health Science&#44; Vevey&#44; Suiza&#41; e Hidropolivit&#169; &#40;Grupo Menarini&#44; Badalona&#44; Espa&#241;a&#41; como suplemento polivitam&#237;nico &#40;composiciones en <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#tbl0005">tablas 2 y 3</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cada una de las muestras se analiz&#243; sin aditivo &#40;fortificaci&#243;n tipo A&#58; LMD sin fortificar&#41; y con 4 tipos diferentes de fortificaci&#243;n&#58; fortificaci&#243;n tipo B&#58; adici&#243;n a 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de LMD 4 gotas de polivitam&#237;nico Hidropolivit&#169;&#59; fortificaci&#243;n tipo C&#58; adici&#243;n a 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de LMD de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g de PreNAN FM85&#169;&#59; fortificaci&#243;n tipo D&#58; adici&#243;n a 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de LMD de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g de PreNAN FM85&#169; y 0&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g de Resource&#169; Instant Protein y fortificaci&#243;n tipo E&#58; adici&#243;n a 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de LMD de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g de PreNAN FM85&#169; y 0&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g de Resource&#169; Instant Protein&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La LMD fue conservada congelada a &#8211;20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C desde su extracci&#243;n hasta su utilizaci&#243;n y descongelada a temperatura ambiente previo a la preparaci&#243;n&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La adici&#243;n de la fortificaci&#243;n se hizo de manera escalonada&#44; agitando el preparado con un v&#243;rtice &#40;Vortamix&#44; Argos Technologies&#44; South Scottsdale Court&#44; EE&#46; UU&#46;&#41; hasta conseguir la homogenizaci&#243;n de la preparaci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Osm&#243;metro y medici&#243;n de la osmolalidad</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La medici&#243;n de la osmolalidad se realiz&#243; con el osm&#243;metro Fiske 210 &#40;Advanced Instruments Inc&#46;&#44; Norwood&#44; Massachusetts&#44; EE&#46; UU&#46;&#41;&#44; que determina la concentraci&#243;n de soluciones midiendo el punto de congelaci&#243;n&#46; Utiliza termistores de alta precisi&#243;n para medir la temperatura de la muestra&#44; controlar el nivel de sobreenfriamiento e inducir congelaci&#243;n&#44; adem&#225;s de medir el punto de congelaci&#243;n de la muestra&#44; midiendo diferencias de<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1 mOsm&#47;kg de H<span class="elsevierStyleInf">2</span>O<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; En general&#44; los osm&#243;metros de punto de congelaci&#243;n son los utilizados por la industria y son el est&#225;ndar en laboratorios de qu&#237;mica cl&#237;nica e investigaci&#243;n farmac&#233;utica&#46; Las mediciones son r&#225;pidas&#44; precisas y es la t&#233;cnica m&#225;s ampliamente referenciada para la medici&#243;n de la osmolalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El instrumento se calibr&#243; con 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;L de la soluci&#243;n de referencia Accuref 290 &#40;Advanced Instruments Inc&#46;&#44; Norwood&#44; Massachusetts&#44; EE&#46; UU&#46;&#41;&#46; Todas las muestras se prepararon en vol&#250;menes de 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml y los datos se convirtieron por 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de LM&#46; Para asegurar una extracci&#243;n de al&#237;cuotas representativa de LM&#44; se homogeneizaron las muestras &#40;volumen de 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#41; durante 30 s utilizando un agitador tipo v&#243;rtice &#40;Vortamix&#44; Argos Technologies&#44; South Scottsdale Court&#44; EE&#46; UU&#46;&#41;&#46; El nivel de osmolalidad se determin&#243; en LM nativa y con las diferentes fortificaciones&#44; realizando mediciones por triplicado de las muestras a tiempo 0 &#40;inmediatamente tras la adici&#243;n&#41;&#44; 4&#44; 9 y 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#46; Entre mediciones&#44; la leche se almacen&#243; refrigerada entre 2-8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C y se atemper&#243; justo antes para realizar la medici&#243;n&#46; Se utiliz&#243; para cada medici&#243;n 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;L de muestra y los resultados se expresaron como osmolalidad total en mOsm&#47;kg&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">An&#225;lisis estad&#237;stico</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El an&#225;lisis estad&#237;stico de los datos se realiz&#243; con R software &#40;v&#46;3&#46;5&#46;1&#41; y paquetes clicR &#40;v&#46;0&#46;4&#46;22&#41; e lme4 &#40;v&#46;1&#46;1-18-1&#41; &#40;The Freesoftware Foundation&#44; Boston&#44; USA&#41;&#46; Los datos se resumieron utilizando la media &#40;desviaci&#243;n t&#237;pica&#41; y mediana &#40;1&#46;<span class="elsevierStyleSup">er</span> y 3&#46;<span class="elsevierStyleSup">er</span> cuartil&#41; en el caso de las variables num&#233;ricas y la frecuencia absoluta &#40;&#37;&#41; en el caso de variables cualitativas&#46; Para ver la evoluci&#243;n de la osmolalidad de cada al&#237;cuota en el tiempo seg&#250;n el tipo de fortificaci&#243;n se ajust&#243; un modelo de regresi&#243;n lineal mixto&#44; introduciendo cada leche como factor aleatorio y aplicando una interacci&#243;n entre fortificaci&#243;n y tiempo&#46; Se tuvo en cuenta la composici&#243;n de las distintas muestras de LMD y la cantidad de grasa&#44; prote&#237;na y lactosa se a&#241;adieron como variables de confusi&#243;n&#46; Para ver la evoluci&#243;n de la leche seg&#250;n su composici&#243;n se ajust&#243; un modelo de regresi&#243;n lineal utilizando cada leche como factor aleatorio&#46;</p></span></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Resultados</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se analiz&#243; un total de 30 muestras de LMD de 6 madres sanas&#44; sin fortificar y con 4 pautas de fortificaci&#243;n&#46; Se analizaron en 4 tiempos distintos por triplicado&#44; resultando un total de 360 determinaciones&#46; La osmolalidad expresada como media &#177; DE de la LMD a t<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>18&#41; fue 301 &#177; 5&#44;2 mOsm&#47;kg&#41;&#44; que coincide con lo publicado en la literatura<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;6&#44;14</span></a>&#46; La osmolalidad de la LMD &#40;fortificaci&#243;n tipo A&#41; conservada refrigerada entre 2 y 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C aumenta ligeramente con el tiempo&#44; hasta alcanzar a t<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h una media &#177; DE de 308&#44;11 &#177; 5&#44;21 mOsm&#47;kg &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;021&#41;&#44; manteni&#233;ndose en los l&#237;mites de seguridad para su administraci&#243;n a RNPT&#46; La adici&#243;n de vitaminas &#40;fortificaci&#243;n tipo B&#41; no aument&#243; la osmolalidad de manera cl&#237;nicamente significativa con respecto a la LMD sin fortificar&#44; alcanzando una osmolalidad de 347&#44;33 &#177; 19&#44;22 y un aumento en el tiempo hasta 354&#44;11 &#177; 19&#44;12 mOsm&#47;kg a las 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; sin diferencia estad&#237;stica al aumento del tipo A &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;971&#41;&#46; La adici&#243;n de PreNAN FM85&#169; m&#243;dulo de prote&#237;nas s&#237; supuso un aumento de osmolalidad basal que adem&#225;s se increment&#243; m&#225;s en el tiempo de manera estad&#237;sticamente significativa &#40;p &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#44; 0&#44;007 y 0&#44;007 para C&#44; D y E&#44; respectivamente&#41; pero sin diferencias entre los tipos C&#44; D y E&#46; V&#233;anse los resultados en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a> y <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso de la fortificaci&#243;n con PreNAN FM85&#169; &#40;tipo C&#41; siguiendo las recomendaciones del fabricante&#44; la osmolalidad obtenida a t<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0 fue 432&#44;33 mOsm&#47;kg &#40;14&#44;49&#41;&#44; distinta de la que consta en ficha t&#233;cnica del fabricante &#40;osmolaridad<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>339 mOsm&#47;l&#44; que equivaldr&#237;a a 381 mOsm&#47;kg&#41;&#44; pero se halla dentro de los l&#237;mites considerados seguros&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Discusi&#243;n</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los elevados requerimientos nutricionales de los RNPT no se alcanzan con la LM exclusivamente&#44; por lo que es recomendable su fortificaci&#243;n&#46; Pero esta pr&#225;ctica se ha relacionado con aumento de la intolerancia digestiva y de reflujo gastroesof&#225;gico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; La asociaci&#243;n con enfermedad m&#225;s grave como la ECN es controvertida y no hay evidencia clara al respecto&#46; La ECN es una enfermedad multifactorial y se ha hipotetizado que los fortificantes de LM&#44; por aumentar la osmolalidad en la luz intestinal&#44; podr&#237;an contribuir a su desarrollo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Aunque parece haber cada vez m&#225;s evidencia en contra de esta hip&#243;tesis&#44; hay que ser cautos a la hora de elegir el tipo de fortificante para no exponer a nuestros pacientes a un riesgo de momento no descartado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Los primeros estudios de osmolalidad de LM fortificada mostraban cifras preocupantes superiores a 450 mOsm&#47;kg considerados seguros por la AAP&#46; Hoy en d&#237;a&#44; con la aparici&#243;n de nuevos preparados y nuevas estrategias de fortificaci&#243;n que en ocasiones combinan varios preparados&#44; nos encontramos ante una falta de informaci&#243;n referente al cambio en la osmolalidad que se induce en la LM y la LMD de banco&#44; que adem&#225;s sufre un procesado que tambi&#233;n modifica su osmolalidad&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente&#44; una encuesta realizada en varias unidades neonatales europeas de nivel <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span> y otra a nivel nacional revelaban gran variabilidad en las pr&#225;cticas de manipulaci&#243;n de la LM&#44; incluida la fortificaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;17</span></a>&#46; Las diferencias en estructura&#44; dotaci&#243;n de personal&#44; disponibilidad de LMD y productos para fortificar disponibles implican que cada unidad debe protocolizar el uso de LM y LMD y la fortificaci&#243;n&#44; orient&#225;ndolo a la mayor efectividad y seguridad&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La pr&#225;ctica habitual en nuestra unidad de tercer nivel consiste en fomentar intensamente la alimentaci&#243;n con LM propia a todos los RNPT con muy bajo peso al nacer y tambi&#233;n disponemos de LMD proporcionada por el BLMCV&#44; para los casos en los que LM propia no est&#233; disponible o no alcance a cubrir las necesidades&#46; La LMD ha sido previamente pasteurizada seg&#250;n el protocolo del BLMCV &#40;pasteurizaci&#243;n Holder&#44; 62&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C durante 30 min&#41; y se conserva congelada hasta su administraci&#243;n&#46; As&#237; mismo&#44; utilizamos una estrategia de fortificaci&#243;n est&#225;ndar inicialmente con un fortificante multicomponente de manera rutinaria&#44; ajustando en casos seleccionados el aporte de prote&#237;nas con la adici&#243;n de un m&#243;dulo de prote&#237;nas de una manera m&#225;s individualizada en funci&#243;n del an&#225;lisis del metabolismo proteico o del an&#225;lisis nutricional de la LM o LMD&#46; La fortificaci&#243;n individualizada es recomendable en prematuros que no alcanzan el ritmo de crecimiento esperado&#44; sobre todo aquellos que se alimentan con LMD&#44; dada la variabilidad en la composici&#243;n de esta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; El an&#225;lisis de macronutrientes se realiza con por espectroscopia por infrarrojos&#44; con una utilidad demostrada por nuestro grupo en un trabajo anterior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; Kreissl et al&#46; documentan un incremento de la osmolaridad de la leche de 297 mOsm&#47;L a 436 mOsm&#47;L con la adici&#243;n de un fortificante a base de prote&#237;na bovina&#44; y un incremento adicional de 23&#44;5 mOsm&#47;l por cada 0&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g de suplemento proteico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; En este trabajo se utilizaban cantidades de prote&#237;nas que exced&#237;an en mucho las recomendaciones sobre los aportes a los RNPT publicadas por la ESPGHAN<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; No hemos encontrado en la literatura datos sobre esta nueva formulaci&#243;n de fortificante de LM multicomponente PreNAN FM85&#169;&#44; combinado con leche de banco&#44; que ha sufrido proceso de pasteurizaci&#243;n y congelaci&#243;n&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras el an&#225;lisis de nuestras muestras&#44; podemos afirmar que en nuestra pr&#225;ctica cl&#237;nica habitual el m&#225;ximo nivel de fortificaci&#243;n utilizado&#44; aunque supera los 450 mOsm&#47;kg&#44; considerados como l&#237;mite seguro por AAP&#44; con un m&#225;ximo de 459&#44;18 mOsm&#47;kg<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;18</span></a> no rebasa en ning&#250;n caso los 600 mOsm&#47;kg&#44; estando dentro de la zona que se cree segura para la alimentaci&#243;n de los RNPT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestros resultados parece existir una tendencia a la disminuci&#243;n de la osmolalidad con el aumento del m&#243;dulo de prote&#237;nas&#46; El aporte es &#43;0&#44;1 o &#43;0&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g de prote&#237;nas por 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de LMD&#44; que en c&#243;mputo total de las prote&#237;nas de la muestra no es significativo y de hecho no hay diferencias estad&#237;sticamente significativas entre los distintos tipos de fortificaci&#243;n C&#44; D y E&#46; Este hecho est&#225; en consonancia con los resultados de otros trabajos que promedian el aumento de la osmolalidad de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g de prote&#237;na hidrolizada&#44; igual que la que contiene el fortificante utilizado en nuestro estudio&#44; en 38 mOsm&#47;kg<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#44; lo que supondr&#237;a diferencias entre nuestros tipos C&#44; D y E de 3&#44;8 mOsm&#47;kg&#44; lo cual resulta cl&#237;nicamente no significativo y explicar&#237;a que estad&#237;sticamente tampoco lo sea&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la adici&#243;n del polivitam&#237;nico&#44; siempre que la ingesta enteral sea con aportes completos&#44; con tomas de volumen superior a unos 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#44; es una pr&#225;ctica segura que disminuye manipulaci&#243;n sin constituir un riesgo de intolerancia g&#225;strica secundaria al aumento de la osmolalidad&#46; Estos datos coinciden con otras publicaciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">21&#44;22</span></a>&#46; En casos de tomas de volumen inferior se podr&#237;a contemplar la administraci&#243;n de la cantidad diaria repartida en mayor n&#250;mero de dosis para disminuir la osmolalidad en cada administraci&#243;n&#46; Siempre que la LM o LMD est&#233; fortificada con PreNAN FM85&#169;&#44; y los aportes superen los 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;kg al d&#237;a&#44; no precisa polivitam&#237;nico&#44; ya que las cantidades recomendadas se alcanzan con el fortificante y es conveniente evitar la combinaci&#243;n de distintos productos&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Referente a la cin&#233;tica del cambio inducido en la osmolalidad&#44; nuestros resultados coinciden con lo publicado por otros autores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;12</span></a>&#44; objetiv&#225;ndose un aumento de la osmolalidad inmediatamente tras la preparaci&#243;n &#40;el 86&#37; del aumento total&#41; siendo su conservaci&#243;n refrigerada 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h responsable del 14&#37; del aumento total&#46; La adici&#243;n del fortificante es responsable de la mayor parte del aumento de la osmolalidad por suponer un incremento en la carga de solutos&#44; en cuanto a la degradaci&#243;n de los componentes de la leche o los fortificantes a lo largo del tiempo&#44; principalmente por el efecto de la amilasa de la LM liberando sustancias con poder osmolar &#40;mono o disac&#225;ridos&#41;&#44; es un proceso mucho m&#225;s lento y que contribuye de manera menos importante en el aumento de la osmolalidad y es responsable del aumento que tiene la preparaci&#243;n a lo largo del tiempo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Este dato apoya la decisi&#243;n de contar&#44; en un servicio de Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales&#44; con de una zona destinada a la preparaci&#243;n de la alimentaci&#243;n de prematuros que confiera seguridad y evite la contaminaci&#243;n&#46; Incluso&#44; aunque lo ideal ser&#237;a la preparaci&#243;n de la alimentaci&#243;n inmediatamente antes de su administraci&#243;n&#44; se podr&#237;a considerar la preparaci&#243;n la alimentaci&#243;n para 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h en un &#250;nico acto al d&#237;a&#44; por la misma persona&#44; con la dedicaci&#243;n del tiempo necesario para minimizar errores&#44; evitar contaminaci&#243;n&#44; etc&#46; y esto no supondr&#237;a un menoscabo en la seguridad del paciente&#44; en cuanto a osmolalidad se refiere&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Conclusiones</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los valores de osmolalidad hallados en las muestras de LMD descongelada son similares a los publicados en otros estudios&#46; Los aumentos de osmolalidad por la conservaci&#243;n de la LMD descongelada refrigerada entre 2-8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C se encuentran dentro de los l&#237;mites aceptados como seguros&#44; por lo que la preparaci&#243;n de la alimentaci&#243;n de estos reci&#233;n nacidos en una Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales puede realizarse una vez al d&#237;a y conservarse refrigerada sin que ello resulte en un aumento de osmolalidad peligroso para su administraci&#243;n&#46; El aumento de osmolalidad que supone la adici&#243;n de un polivitam&#237;nico a la LMD no fortificada con otros aditivos no supera el l&#237;mite considerado seguro para la alimentaci&#243;n del RNPT&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Conflicto de intereses</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Resource Instant Protein&#169; &#40;por 100 g&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">35&#44;5 g&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">90&#44;3 g&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Hidratos de carbono&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">32&#44;4 g&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;2 g &#40;lactosa&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Grasas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">18&#44;1 g&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1 g&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Na&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;9 g&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">15 mg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">K&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;2 g&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">15 mg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ca&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;9 g&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;4 g&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">P&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;1 g&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;74 g&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Mg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;1 g&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cl&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;8 g&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">I&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;4 mg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Zn&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">23&#44;5 mg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cu&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;3 mg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Fe&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">45 mg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Se&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">93<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Energ&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">435 Kcal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">371 Kcal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Osmolaridad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">339 mOsm&#47;l<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Hidropolivit&#169;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">PreNAN FM 85&#169;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Componente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1 ml<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>28 gotas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Retinol &#40;vit&#46; A&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&#46;500 UI&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Rivoflavina &#40;vit&#46; B2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;3 mg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;05 mg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Nicotinamida &#40;vit&#46; PP&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">12&#44;5 mg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">1&#44;8 mg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Piridoxina &#40;vit&#46; B6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&#44;6 mg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;2 mg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;03 mg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;125 mg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;018 mg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;001 mg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#193;cido asc&#243;rbico &#40;vit&#46; C&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">50 mg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">7&#44;14 mg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5 mg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">Colecalciferol&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">600 UI&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">85 UI&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">36 UI&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Acetato DL-A-tocoferilo &#40;vit&#46; E&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">10 mg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;4 mg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1 mg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Componente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " colspan="6" align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Leche</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Prote&#237;nas &#40;g&#47;100 ml&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">1&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Grasas &#40;g&#47;100 ml&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">2&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">1&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Lactosa &#40;g&#47;100 ml&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">6&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">7&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">7&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">7&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Energ&#237;a &#40;Kcal&#47;100 ml&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">85&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">59&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">49&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">59&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Osmolalidad &#40;mOsm&#47;kg&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">310 &#177; 3&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">303 &#177; 2&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">300 &#177; 1&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">295 &#177; 1&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">298 &#177; 0&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">301 &#177; 1&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tiempo &#40;H&#41;Tipo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">24&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">p valor &#40;cada fortificaci&#243;n consigo misma en el tiempo&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">p valor &#40;cada fortificaci&#243;n con respecto a fortificaci&#243;n A&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">A &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6&#41;LMD&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">301&#44;44 &#177; 5&#44;20&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">301&#44;56 &#177; 5&#44;63&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">304&#44;89 &#177; 4&#44;96&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">308&#44;11 &#177; 5&#44;21&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;021&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No aplica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">B &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6&#41;LMD &#43; Hidropolivit&#169;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">347&#44;33 &#177; 19&#44;22&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">348&#44;17 &#177; 21&#44;44&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">349&#44;67 &#177; 19&#44;58&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">354&#44;11 &#177; 19&#44;12&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t">C &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6&#41;LMD &#43; FM85&#169;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Efecto de la adición de fortificantes y de módulo de proteínas en la osmolalidad de la leche materna donada
Effect of adding fortifiers and protein supplements on the osmolality of donated maternal milk
Ester Torres Martíneza,b, Ana Alejandra García Roblesb,c, María Gormaz Morenoa,b, Ana Gimeno Navarroa,b, Isabel Izquierdo Maciána,b, José Luis Poveda Andrésc, Máximo Ventoa,b,
Autor para correspondencia
maximo.vento@uv.es

Autor para correspondencia.
a Servicio de Neonatología, Hospital Universitario y Politécnico La Fe, Valencia, España
b Grupo de Investigación en Perinatología, Instituto de Investigación Sanitaria La Fe, Valencia, España
c Servicio de Farmacia, Hospital Universitario y Politécnico La Fe, Valencia, España
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se han dise&#241;ado fortificantes para la leche materna &#40;LM&#41; que aportan energ&#237;a&#44; prote&#237;nas&#44; minerales y vitaminas&#46; La mayor&#237;a son preparados multicomponentes derivados de leche bovina&#44; aunque tambi&#233;n se han comercializado fortificantes a partir de LMD y algunos m&#243;dulos aportan &#250;nicamente un componente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Es pr&#225;ctica habitual en las unidades de Neonatolog&#237;a el uso de estos preparados&#44; bien con una estrategia est&#225;ndar o una individualizada&#44; que ajusta los fortificantes en funci&#243;n del an&#225;lisis de la leche o de la determinaci&#243;n del BUN&#46; Estudios iniciales comparando este manejo nutricional en los RNPT con la alimentaci&#243;n con LM mostraban una mejor evoluci&#243;n de par&#225;metros antropom&#233;tricos&#44; mejores resultados de balance nitrogenado y cifras de BUN&#44; alb&#250;mina s&#233;rica&#44; prote&#237;nas totales y prealb&#250;mina&#44; y normalizaci&#243;n de los &#237;ndices bioqu&#237;micos de estado mineral &#243;seo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span></a>&#46; Sin embargo&#44; una revisi&#243;n reciente &#250;nicamente encuentra diferencias antropom&#233;tricas durante el ingreso hospitalario&#44; pero no otros beneficios&#44; complicaciones o efectos secundarios relevantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; No obstante&#44; la fortificaci&#243;n de la LM no est&#225; exenta de inconvenientes&#44; ya que la manipulaci&#243;n de la leche disminuye la absorci&#243;n de grasas y aumenta la osmolalidad&#46; Osmolaridad y osmolalidad son 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>t&#233;rminos que se usan para expresar la concentraci&#243;n de solutos totales u osmoles de una soluci&#243;n&#46; En general&#44; la osmolalidad mide la concentraci&#243;n de osmoles de soluto por kilogramo de solvente&#44; expresado como mOsm&#47;kg y la osmolaridad la concentraci&#243;n de osmoles de soluto por litro de solvente expresado en mOsm&#47;l&#46; Dado que el volumen de la soluci&#243;n cambia con la cantidad de soluto a&#241;adido&#44; as&#237; como con los cambios de temperatura y presi&#243;n&#44; la osmolaridad es dif&#237;cil de determinar&#46; En cambio&#44; la cantidad de solvente permanece constante independientemente de la temperatura y presi&#243;n&#44; siendo la osmolalidad m&#225;s f&#225;cil de evaluar y se usa m&#225;s com&#250;nmente&#44; siendo actualmente la medida est&#225;ndar de concentraci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La relaci&#243;n entre osmolalidades altas en la alimentaci&#243;n y riesgo de problemas gastrointestinales y enterocolitis necrosante &#40;ECN&#41; es un motivo de preocupaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Para disminuir el riesgo&#44; la Academia Americana de Pediatr&#237;a &#40;AAP&#41; recomienda no superar la osmolalidad de 450 mOsm&#47;kg &#40;aproximadamente&#44; 400 mOsm&#47;l&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> en la alimentaci&#243;n del lactante&#46; La evidencia cient&#237;fica de esta recomendaci&#243;n es escasa y discutible&#44; ya que parece que la relevancia cl&#237;nica no va m&#225;s all&#225; del enlentecimiento de la velocidad de vaciamiento g&#225;strico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Osmolalidades<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62; 700 mOsm&#47;kg en preparados terap&#233;uticos o contrastes radiol&#243;gicos s&#237; se han relacionado con aumento ECN<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#44; por lo que el l&#237;mite de seguridad te&#243;rico se considera entre 400 y 600 mOsm&#47;kg&#44; pero no hay evidencia que respalde esta afirmaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es pr&#225;ctica habitual en las unidades de Neonatolog&#237;a utilizar LMD pasteurizada y congelada&#46; Est&#225; documentado que estos procesos afectan a la osmolalidad de la LM&#46; Mientras que la pasteurizaci&#243;n la disminuye&#44; la congelaci&#243;n la aumenta&#44; aunque no de manera significativa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; En la literatura encontramos datos contradictorios referentes a la cin&#233;tica del cambio en la osmolalidad de una muestra de LM fortificada&#46; Los estudios m&#225;s recientes relacionan el aumento con la sobrecarga de solutos que se produce inmediatamente tras la adici&#243;n del fortificante<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;12</span></a>&#44; mientras que con el paso del tiempo el aumento de la osmolalidad no es tan significativo&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestra unidad neonatal la pr&#225;ctica habitual de alimentaci&#243;n del RNPT es con LM o LMD cuando no disponemos de LM propia&#44; y con fortificaci&#243;n est&#225;ndar con un fortificante multicomponente y la adici&#243;n&#44; de forma individualizada&#44; de m&#243;dulo de prote&#237;na&#44; si se requiere&#46; Es tambi&#233;n protocolo de la unidad suplementar con un polivitam&#237;nico a aquellos pacientes que no reciben fortificante de la leche materna&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No hemos encontrado en la literatura estudios que eval&#250;en los aumentos en la osmolalidad que supone la adici&#243;n en la LMD de los componentes utilizados en nuestra unidad&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por este motivo&#44; hemos dise&#241;ado este estudio para analizar los cambios en la osmolalidad de la LMD tras adici&#243;n de un fortificante multicomponente de LM a base de prote&#237;na bovina y de un m&#243;dulo de prote&#237;na&#44; as&#237; como un suplemento polivitam&#237;nico&#46; Con el fin de ajustarnos a la pr&#225;ctica cl&#237;nica habitual&#44; se ha estudiado el cambio de la osmolalidad a lo largo del tiempo&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">M&#233;todo</span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Dise&#241;o del estudio</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudio prospectivo llevado a cabo en los Servicios de Neonatolog&#237;a y Farmacia del Hospital Universitario y Polit&#233;cnico La Fe de Valencia&#44; desde mayo del 2018 hasta febrero del 2019&#46; Se analiz&#243; la osmolalidad de LMD donada al Banco de Leche Materna de la Comunidad Valenciana &#40;BLMCV&#41;&#44; que no cumpl&#237;a los requisitos establecidos por el protocolo del banco de leche necesarios para su administraci&#243;n a pacientes&#44; pero cuyas donantes han firmado el consentimiento para su utilizaci&#243;n en investigaci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">An&#225;lisis de los componentes de la leche materna donada</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El an&#225;lisis de macronutrientes &#40;grasa&#44; prote&#237;na y lactosa&#41; de la leche ha sido realizado con el analizador Miris HMA&#169; &#40;Miris Holding AB&#44; Uppsala&#44; Suecia&#41; mediante la t&#233;cnica de espectroscopia por infrarrojos&#44; los resultados se muestran en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 1</a>&#46; Las muestras son descongeladas y calentadas a 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C y homogenizadas &#40;1&#44;5 s por 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de muestra&#41; con un homogeneizador de ultrasonidos &#40;VCX 130&#59; Sonics &#38; Material&#44; Newtown&#44; CT&#44; EE&#46; UU&#46;&#41; previo al an&#225;lisis&#46; Siguiendo el protocolo de la unidad&#44; se ha realizado una &#250;nica medici&#243;n y si el valor no estaba en el rango habitual&#44; esta se ha repetido&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Tipos de fortificaci&#243;n</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La fortificaci&#243;n se ha realizado siguiendo el protocolo de la unidad y las recomendaciones de la casa comercial&#46; Se ha utilizado el fortificante PreNAN FM85&#169; &#40;Nestl&#233; Infant Nutrition&#44; Vevey&#44; Suiza&#41;&#44; el suplemento proteico Resource&#169; Instant Protein &#40;Nestl&#233; Health Science&#44; Vevey&#44; Suiza&#41; e Hidropolivit&#169; &#40;Grupo Menarini&#44; Badalona&#44; Espa&#241;a&#41; como suplemento polivitam&#237;nico &#40;composiciones en <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#tbl0005">tablas 2 y 3</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cada una de las muestras se analiz&#243; sin aditivo &#40;fortificaci&#243;n tipo A&#58; LMD sin fortificar&#41; y con 4 tipos diferentes de fortificaci&#243;n&#58; fortificaci&#243;n tipo B&#58; adici&#243;n a 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de LMD 4 gotas de polivitam&#237;nico Hidropolivit&#169;&#59; fortificaci&#243;n tipo C&#58; adici&#243;n a 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de LMD de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g de PreNAN FM85&#169;&#59; fortificaci&#243;n tipo D&#58; adici&#243;n a 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de LMD de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g de PreNAN FM85&#169; y 0&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g de Resource&#169; Instant Protein y fortificaci&#243;n tipo E&#58; adici&#243;n a 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de LMD de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g de PreNAN FM85&#169; y 0&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g de Resource&#169; Instant Protein&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La LMD fue conservada congelada a &#8211;20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C desde su extracci&#243;n hasta su utilizaci&#243;n y descongelada a temperatura ambiente previo a la preparaci&#243;n&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La adici&#243;n de la fortificaci&#243;n se hizo de manera escalonada&#44; agitando el preparado con un v&#243;rtice &#40;Vortamix&#44; Argos Technologies&#44; South Scottsdale Court&#44; EE&#46; UU&#46;&#41; hasta conseguir la homogenizaci&#243;n de la preparaci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Osm&#243;metro y medici&#243;n de la osmolalidad</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La medici&#243;n de la osmolalidad se realiz&#243; con el osm&#243;metro Fiske 210 &#40;Advanced Instruments Inc&#46;&#44; Norwood&#44; Massachusetts&#44; EE&#46; UU&#46;&#41;&#44; que determina la concentraci&#243;n de soluciones midiendo el punto de congelaci&#243;n&#46; Utiliza termistores de alta precisi&#243;n para medir la temperatura de la muestra&#44; controlar el nivel de sobreenfriamiento e inducir congelaci&#243;n&#44; adem&#225;s de medir el punto de congelaci&#243;n de la muestra&#44; midiendo diferencias de<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1 mOsm&#47;kg de H<span class="elsevierStyleInf">2</span>O<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; En general&#44; los osm&#243;metros de punto de congelaci&#243;n son los utilizados por la industria y son el est&#225;ndar en laboratorios de qu&#237;mica cl&#237;nica e investigaci&#243;n farmac&#233;utica&#46; Las mediciones son r&#225;pidas&#44; precisas y es la t&#233;cnica m&#225;s ampliamente referenciada para la medici&#243;n de la osmolalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El instrumento se calibr&#243; con 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;L de la soluci&#243;n de referencia Accuref 290 &#40;Advanced Instruments Inc&#46;&#44; Norwood&#44; Massachusetts&#44; EE&#46; UU&#46;&#41;&#46; Todas las muestras se prepararon en vol&#250;menes de 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml y los datos se convirtieron por 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de LM&#46; Para asegurar una extracci&#243;n de al&#237;cuotas representativa de LM&#44; se homogeneizaron las muestras &#40;volumen de 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#41; durante 30 s utilizando un agitador tipo v&#243;rtice &#40;Vortamix&#44; Argos Technologies&#44; South Scottsdale Court&#44; EE&#46; UU&#46;&#41;&#46; El nivel de osmolalidad se determin&#243; en LM nativa y con las diferentes fortificaciones&#44; realizando mediciones por triplicado de las muestras a tiempo 0 &#40;inmediatamente tras la adici&#243;n&#41;&#44; 4&#44; 9 y 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#46; Entre mediciones&#44; la leche se almacen&#243; refrigerada entre 2-8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C y se atemper&#243; justo antes para realizar la medici&#243;n&#46; Se utiliz&#243; para cada medici&#243;n 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;L de muestra y los resultados se expresaron como osmolalidad total en mOsm&#47;kg&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">An&#225;lisis estad&#237;stico</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El an&#225;lisis estad&#237;stico de los datos se realiz&#243; con R software &#40;v&#46;3&#46;5&#46;1&#41; y paquetes clicR &#40;v&#46;0&#46;4&#46;22&#41; e lme4 &#40;v&#46;1&#46;1-18-1&#41; &#40;The Freesoftware Foundation&#44; Boston&#44; USA&#41;&#46; Los datos se resumieron utilizando la media &#40;desviaci&#243;n t&#237;pica&#41; y mediana &#40;1&#46;<span class="elsevierStyleSup">er</span> y 3&#46;<span class="elsevierStyleSup">er</span> cuartil&#41; en el caso de las variables num&#233;ricas y la frecuencia absoluta &#40;&#37;&#41; en el caso de variables cualitativas&#46; Para ver la evoluci&#243;n de la osmolalidad de cada al&#237;cuota en el tiempo seg&#250;n el tipo de fortificaci&#243;n se ajust&#243; un modelo de regresi&#243;n lineal mixto&#44; introduciendo cada leche como factor aleatorio y aplicando una interacci&#243;n entre fortificaci&#243;n y tiempo&#46; Se tuvo en cuenta la composici&#243;n de las distintas muestras de LMD y la cantidad de grasa&#44; prote&#237;na y lactosa se a&#241;adieron como variables de confusi&#243;n&#46; Para ver la evoluci&#243;n de la leche seg&#250;n su composici&#243;n se ajust&#243; un modelo de regresi&#243;n lineal utilizando cada leche como factor aleatorio&#46;</p></span></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Resultados</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se analiz&#243; un total de 30 muestras de LMD de 6 madres sanas&#44; sin fortificar y con 4 pautas de fortificaci&#243;n&#46; Se analizaron en 4 tiempos distintos por triplicado&#44; resultando un total de 360 determinaciones&#46; La osmolalidad expresada como media &#177; DE de la LMD a t<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>18&#41; fue 301 &#177; 5&#44;2 mOsm&#47;kg&#41;&#44; que coincide con lo publicado en la literatura<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;6&#44;14</span></a>&#46; La osmolalidad de la LMD &#40;fortificaci&#243;n tipo A&#41; conservada refrigerada entre 2 y 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C aumenta ligeramente con el tiempo&#44; hasta alcanzar a t<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h una media &#177; DE de 308&#44;11 &#177; 5&#44;21 mOsm&#47;kg &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;021&#41;&#44; manteni&#233;ndose en los l&#237;mites de seguridad para su administraci&#243;n a RNPT&#46; La adici&#243;n de vitaminas &#40;fortificaci&#243;n tipo B&#41; no aument&#243; la osmolalidad de manera cl&#237;nicamente significativa con respecto a la LMD sin fortificar&#44; alcanzando una osmolalidad de 347&#44;33 &#177; 19&#44;22 y un aumento en el tiempo hasta 354&#44;11 &#177; 19&#44;12 mOsm&#47;kg a las 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; sin diferencia estad&#237;stica al aumento del tipo A &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;971&#41;&#46; La adici&#243;n de PreNAN FM85&#169; m&#243;dulo de prote&#237;nas s&#237; supuso un aumento de osmolalidad basal que adem&#225;s se increment&#243; m&#225;s en el tiempo de manera estad&#237;sticamente significativa &#40;p &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#44; 0&#44;007 y 0&#44;007 para C&#44; D y E&#44; respectivamente&#41; pero sin diferencias entre los tipos C&#44; D y E&#46; V&#233;anse los resultados en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a> y <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso de la fortificaci&#243;n con PreNAN FM85&#169; &#40;tipo C&#41; siguiendo las recomendaciones del fabricante&#44; la osmolalidad obtenida a t<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0 fue 432&#44;33 mOsm&#47;kg &#40;14&#44;49&#41;&#44; distinta de la que consta en ficha t&#233;cnica del fabricante &#40;osmolaridad<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>339 mOsm&#47;l&#44; que equivaldr&#237;a a 381 mOsm&#47;kg&#41;&#44; pero se halla dentro de los l&#237;mites considerados seguros&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Discusi&#243;n</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los elevados requerimientos nutricionales de los RNPT no se alcanzan con la LM exclusivamente&#44; por lo que es recomendable su fortificaci&#243;n&#46; Pero esta pr&#225;ctica se ha relacionado con aumento de la intolerancia digestiva y de reflujo gastroesof&#225;gico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; La asociaci&#243;n con enfermedad m&#225;s grave como la ECN es controvertida y no hay evidencia clara al respecto&#46; La ECN es una enfermedad multifactorial y se ha hipotetizado que los fortificantes de LM&#44; por aumentar la osmolalidad en la luz intestinal&#44; podr&#237;an contribuir a su desarrollo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Aunque parece haber cada vez m&#225;s evidencia en contra de esta hip&#243;tesis&#44; hay que ser cautos a la hora de elegir el tipo de fortificante para no exponer a nuestros pacientes a un riesgo de momento no descartado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Los primeros estudios de osmolalidad de LM fortificada mostraban cifras preocupantes superiores a 450 mOsm&#47;kg considerados seguros por la AAP&#46; Hoy en d&#237;a&#44; con la aparici&#243;n de nuevos preparados y nuevas estrategias de fortificaci&#243;n que en ocasiones combinan varios preparados&#44; nos encontramos ante una falta de informaci&#243;n referente al cambio en la osmolalidad que se induce en la LM y la LMD de banco&#44; que adem&#225;s sufre un procesado que tambi&#233;n modifica su osmolalidad&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente&#44; una encuesta realizada en varias unidades neonatales europeas de nivel <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span> y otra a nivel nacional revelaban gran variabilidad en las pr&#225;cticas de manipulaci&#243;n de la LM&#44; incluida la fortificaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;17</span></a>&#46; Las diferencias en estructura&#44; dotaci&#243;n de personal&#44; disponibilidad de LMD y productos para fortificar disponibles implican que cada unidad debe protocolizar el uso de LM y LMD y la fortificaci&#243;n&#44; orient&#225;ndolo a la mayor efectividad y seguridad&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La pr&#225;ctica habitual en nuestra unidad de tercer nivel consiste en fomentar intensamente la alimentaci&#243;n con LM propia a todos los RNPT con muy bajo peso al nacer y tambi&#233;n disponemos de LMD proporcionada por el BLMCV&#44; para los casos en los que LM propia no est&#233; disponible o no alcance a cubrir las necesidades&#46; La LMD ha sido previamente pasteurizada seg&#250;n el protocolo del BLMCV &#40;pasteurizaci&#243;n Holder&#44; 62&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C durante 30 min&#41; y se conserva congelada hasta su administraci&#243;n&#46; As&#237; mismo&#44; utilizamos una estrategia de fortificaci&#243;n est&#225;ndar inicialmente con un fortificante multicomponente de manera rutinaria&#44; ajustando en casos seleccionados el aporte de prote&#237;nas con la adici&#243;n de un m&#243;dulo de prote&#237;nas de una manera m&#225;s individualizada en funci&#243;n del an&#225;lisis del metabolismo proteico o del an&#225;lisis nutricional de la LM o LMD&#46; La fortificaci&#243;n individualizada es recomendable en prematuros que no alcanzan el ritmo de crecimiento esperado&#44; sobre todo aquellos que se alimentan con LMD&#44; dada la variabilidad en la composici&#243;n de esta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; El an&#225;lisis de macronutrientes se realiza con por espectroscopia por infrarrojos&#44; con una utilidad demostrada por nuestro grupo en un trabajo anterior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; Kreissl et al&#46; documentan un incremento de la osmolaridad de la leche de 297 mOsm&#47;L a 436 mOsm&#47;L con la adici&#243;n de un fortificante a base de prote&#237;na bovina&#44; y un incremento adicional de 23&#44;5 mOsm&#47;l por cada 0&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g de suplemento proteico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; En este trabajo se utilizaban cantidades de prote&#237;nas que exced&#237;an en mucho las recomendaciones sobre los aportes a los RNPT publicadas por la ESPGHAN<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; No hemos encontrado en la literatura datos sobre esta nueva formulaci&#243;n de fortificante de LM multicomponente PreNAN FM85&#169;&#44; combinado con leche de banco&#44; que ha sufrido proceso de pasteurizaci&#243;n y congelaci&#243;n&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras el an&#225;lisis de nuestras muestras&#44; podemos afirmar que en nuestra pr&#225;ctica cl&#237;nica habitual el m&#225;ximo nivel de fortificaci&#243;n utilizado&#44; aunque supera los 450 mOsm&#47;kg&#44; considerados como l&#237;mite seguro por AAP&#44; con un m&#225;ximo de 459&#44;18 mOsm&#47;kg<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;18</span></a> no rebasa en ning&#250;n caso los 600 mOsm&#47;kg&#44; estando dentro de la zona que se cree segura para la alimentaci&#243;n de los RNPT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestros resultados parece existir una tendencia a la disminuci&#243;n de la osmolalidad con el aumento del m&#243;dulo de prote&#237;nas&#46; El aporte es &#43;0&#44;1 o &#43;0&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g de prote&#237;nas por 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de LMD&#44; que en c&#243;mputo total de las prote&#237;nas de la muestra no es significativo y de hecho no hay diferencias estad&#237;sticamente significativas entre los distintos tipos de fortificaci&#243;n C&#44; D y E&#46; Este hecho est&#225; en consonancia con los resultados de otros trabajos que promedian el aumento de la osmolalidad de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g de prote&#237;na hidrolizada&#44; igual que la que contiene el fortificante utilizado en nuestro estudio&#44; en 38 mOsm&#47;kg<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#44; lo que supondr&#237;a diferencias entre nuestros tipos C&#44; D y E de 3&#44;8 mOsm&#47;kg&#44; lo cual resulta cl&#237;nicamente no significativo y explicar&#237;a que estad&#237;sticamente tampoco lo sea&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la adici&#243;n del polivitam&#237;nico&#44; siempre que la ingesta enteral sea con aportes completos&#44; con tomas de volumen superior a unos 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#44; es una pr&#225;ctica segura que disminuye manipulaci&#243;n sin constituir un riesgo de intolerancia g&#225;strica secundaria al aumento de la osmolalidad&#46; Estos datos coinciden con otras publicaciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">21&#44;22</span></a>&#46; En casos de tomas de volumen inferior se podr&#237;a contemplar la administraci&#243;n de la cantidad diaria repartida en mayor n&#250;mero de dosis para disminuir la osmolalidad en cada administraci&#243;n&#46; Siempre que la LM o LMD est&#233; fortificada con PreNAN FM85&#169;&#44; y los aportes superen los 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;kg al d&#237;a&#44; no precisa polivitam&#237;nico&#44; ya que las cantidades recomendadas se alcanzan con el fortificante y es conveniente evitar la combinaci&#243;n de distintos productos&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Referente a la cin&#233;tica del cambio inducido en la osmolalidad&#44; nuestros resultados coinciden con lo publicado por otros autores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;12</span></a>&#44; objetiv&#225;ndose un aumento de la osmolalidad inmediatamente tras la preparaci&#243;n &#40;el 86&#37; del aumento total&#41; siendo su conservaci&#243;n refrigerada 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h responsable del 14&#37; del aumento total&#46; La adici&#243;n del fortificante es responsable de la mayor parte del aumento de la osmolalidad por suponer un incremento en la carga de solutos&#44; en cuanto a la degradaci&#243;n de los componentes de la leche o los fortificantes a lo largo del tiempo&#44; principalmente por el efecto de la amilasa de la LM liberando sustancias con poder osmolar &#40;mono o disac&#225;ridos&#41;&#44; es un proceso mucho m&#225;s lento y que contribuye de manera menos importante en el aumento de la osmolalidad y es responsable del aumento que tiene la preparaci&#243;n a lo largo del tiempo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Este dato apoya la decisi&#243;n de contar&#44; en un servicio de Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales&#44; con de una zona destinada a la preparaci&#243;n de la alimentaci&#243;n de prematuros que confiera seguridad y evite la contaminaci&#243;n&#46; Incluso&#44; aunque lo ideal ser&#237;a la preparaci&#243;n de la alimentaci&#243;n inmediatamente antes de su administraci&#243;n&#44; se podr&#237;a considerar la preparaci&#243;n la alimentaci&#243;n para 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h en un &#250;nico acto al d&#237;a&#44; por la misma persona&#44; con la dedicaci&#243;n del tiempo necesario para minimizar errores&#44; evitar contaminaci&#243;n&#44; etc&#46; y esto no supondr&#237;a un menoscabo en la seguridad del paciente&#44; en cuanto a osmolalidad se refiere&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Conclusiones</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los valores de osmolalidad hallados en las muestras de LMD descongelada son similares a los publicados en otros estudios&#46; Los aumentos de osmolalidad por la conservaci&#243;n de la LMD descongelada refrigerada entre 2-8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C se encuentran dentro de los l&#237;mites aceptados como seguros&#44; por lo que la preparaci&#243;n de la alimentaci&#243;n de estos reci&#233;n nacidos en una Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales puede realizarse una vez al d&#237;a y conservarse refrigerada sin que ello resulte en un aumento de osmolalidad peligroso para su administraci&#243;n&#46; El aumento de osmolalidad que supone la adici&#243;n de un polivitam&#237;nico a la LMD no fortificada con otros aditivos no supera el l&#237;mite considerado seguro para la alimentaci&#243;n del RNPT&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Conflicto de intereses</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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        "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Introducci&#243;n y objetivos</span><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La fortificaci&#243;n de la leche materna &#40;LM&#41; es una pr&#225;ctica habitual para alcanzar los aportes necesarios para el crecimiento y desarrollo del reci&#233;n nacido prematuro&#46; Sin embargo&#44; puede aumentar su osmolalidad&#46; Seg&#250;n la Academia Americana de Pediatr&#237;a&#44; se recomienda no superar 450 mOsm&#47;kg &#40;aproximadamente 400 mOsm&#47;l&#41; en la alimentaci&#243;n del lactante&#44; aunque el l&#237;mite de la seguridad se estima entre 400-600 mOsm&#47;kg&#46;</p><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El objetivo de este estudio es determinar la osmolalidad de la LM donada &#40;LMD&#41; descongelada y fortificada&#46;</p></span> <span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">M&#233;todo</span><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Se analiz&#243; la LMD de 6 madres sanas&#44; sin fortificar y con 4 pautas de fortificaci&#243;n&#44; realizando mediciones por triplicado de las muestras a tiempo 0&#44; 4&#44; 9 y 24 h tras su preparaci&#243;n&#46; Entre mediciones se almacen&#243; refrigerada &#40;2-8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C&#41;&#46; Los grupos de estudio fueron&#58; <span class="elsevierStyleItalic">1&#41;</span> A&#58; LMD no fortificada&#59; <span class="elsevierStyleItalic">2&#41;</span> B&#58; LMD con adici&#243;n de vitaminas&#59; <span class="elsevierStyleItalic">3&#41;</span> C&#58; con adici&#243;n de fortificante&#59; <span class="elsevierStyleItalic">4&#41;</span> D&#58; con adici&#243;n de m&#243;dulo proteico a dosis baja&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">5&#41;</span> E&#58; con adici&#243;n de m&#243;dulo proteico a dosis alta&#46; Las determinaciones de osmolalidad se realizaron un osm&#243;metro criosc&#243;pico&#46; El an&#225;lisis de datos se realiz&#243; con R software &#40;v&#46;3&#46;5&#46;1&#41;&#46;</p></span> <span id="abst0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Resultados</span><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Se analizaron un total de 30 muestras &#40;360 mediciones&#41;&#46; La osmolalidad de la LMD a t &#61; 0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h fue 301 mOsm&#47;kg &#40;DE 5&#44;2&#41; y aument&#243; ligeramente con el tiempo a 308&#44;11 mOsm&#47;kg &#40;DE 5&#44;21&#41; despu&#233;s de 24 h &#40;t &#61; 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41;&#44; manteni&#233;ndose en los l&#237;mites de seguridad&#46; La adici&#243;n de vitaminas no aument&#243; la osmolalidad de manera significativa &#40;grupo B&#41;&#46; La adici&#243;n de fortificante &#40;C&#41; y m&#243;dulo de prote&#237;nas con dosis baja &#40;D&#41; o dosis alta &#40;E&#41; produjo un aumento de osmolalidad basal que se increment&#243; en el tiempo de manera estad&#237;sticamente significativa &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;007&#41; pero sin diferencias entre los tipos C&#44; D y E&#46; Hubo diferencias entre la osmolalidad en t<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0 con la fortificaci&#243;n seg&#250;n la ficha t&#233;cnica del fabricante &#40;339 mOsm&#47;l&#41; y los hallazgos en nuestro laboratorio &#40;432&#44;33 mOsm&#47;l&#41;&#46;</p></span> <span id="abst0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Conclusi&#243;n</span><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Los valores de osmolalidad hallados en las muestras de LMD descongelada son similares a los de otros estudios&#46; La fortificaci&#243;n de la LMD y su conservaci&#243;n refrigerada entre 2-8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C durante 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h aumenta la osmolalidad&#44; pero manteni&#233;ndose dentro de los l&#237;mites de seguridad&#46;</p></span>"
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">PreNAN FM 85&#169; &#40;por 100 g&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Resource Instant Protein&#169; &#40;por 100 g&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">15 mg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Ca&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;9 g&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;4 g&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">P&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;1 g&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;74 g&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Mg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;1 g&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Cl&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;8 g&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">I&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;4 mg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Zn&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">93<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Energ&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">435 Kcal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Osmolaridad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">339 mOsm&#47;l<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Hidropolivit&#169;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">PreNAN FM 85&#169;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Componente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1 ml<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>28 gotas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4 gotas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1 g&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Retinol &#40;vit&#46; A&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#46;500 UI&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">214 UI&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">297 UI&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Rivoflavina &#40;vit&#46; B2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2 mg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;3 mg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;05 mg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Nicotinamida &#40;vit&#46; PP&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">12&#44;5 mg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;8 mg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Piridoxina &#40;vit&#46; B6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;6 mg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;2 mg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;03 mg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Biotina &#40;vit&#46; H&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;125 mg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;018 mg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;001 mg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#193;cido asc&#243;rbico &#40;vit&#46; C&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">50 mg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">7&#44;14 mg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5 mg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Colecalciferol&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">600 UI&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">85 UI&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">36 UI&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t">Acetato DL-A-tocoferilo &#40;vit&#46; E&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">10 mg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;4 mg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1 mg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Componente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " colspan="6" align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Leche</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Prote&#237;nas &#40;g&#47;100 ml&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Grasas &#40;g&#47;100 ml&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Lactosa &#40;g&#47;100 ml&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">7&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">7&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">7&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">7&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Energ&#237;a &#40;Kcal&#47;100 ml&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">85&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">59&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">49&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">59&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">67&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">60&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Osmolalidad &#40;mOsm&#47;kg&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">310 &#177; 3&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">303 &#177; 2&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">300 &#177; 1&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">295 &#177; 1&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">298 &#177; 0&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">301 &#177; 1&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tiempo &#40;H&#41;Tipo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">24&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">p valor &#40;cada fortificaci&#243;n consigo misma en el tiempo&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">p valor &#40;cada fortificaci&#243;n con respecto a fortificaci&#243;n A&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">A &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6&#41;LMD&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">301&#44;44 &#177; 5&#44;20&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">301&#44;56 &#177; 5&#44;63&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">304&#44;89 &#177; 4&#44;96&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">308&#44;11 &#177; 5&#44;21&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;021&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No aplica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">B &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6&#41;LMD &#43; Hidropolivit&#169;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">347&#44;33 &#177; 19&#44;22&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">348&#44;17 &#177; 21&#44;44&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">349&#44;67 &#177; 19&#44;58&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">354&#44;11 &#177; 19&#44;12&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;971&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">C &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6&#41;LMD &#43; FM85&#169;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">432&#44;33 &#177; 14&#44;49&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">446&#44;94 &#177; 11&#44;56&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">449&#44;94 &#177; 10&#44;67&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">459&#44;18 &#177; 11&#44;18&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;01&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">D &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6&#41;LMD &#43; FM8&#44;&#169; &#43; ReIP&#169; &#40;0&#44;1 g prote&#237;na&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">433&#44;94 &#177; 13&#44;53&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">445&#44;22 &#177; 8&#44;64&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">447&#44;89 &#177; 8&#44;24&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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Información del artículo
ISSN: 16954033
Idioma original: Español
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año/Mes Html Pdf Total
2024 Noviembre 33 11 44
2024 Octubre 854 103 957
2024 Septiembre 994 97 1091
2024 Agosto 953 120 1073
2024 Julio 783 59 842
2024 Junio 745 81 826
2024 Mayo 801 97 898
2024 Abril 846 111 957
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