La faringoamigdalitis bacteriana suele estar ocasionada por Streptococcus pyogenes. Esta bacteria no presenta resistencia a betalactámicos, pero entre un 5-20%14,15 de las cepas en niños son resistentes a macrólidos. A diferencia de Streptococcus pneumoniae, donde la práctica totalidad de las cepas resistentes presentan el fenotipo MLS (con resistencia cruzada a todos los macrólidos y clindamicina), en S. pyogenes, un 60% de los aislamientos resistentes son fenotipo M14 (resistentes a macrólidos de 14 y 15 átomos, pero no a macrólidos de 16 átomos ni a clindamicina), por lo que josamicina, midecamicina o clindamicina son de elección en caso de no poder utilizar betalactámicos.

S. pneumoniae, Haemophilus influenzae no tipificable y Moraxella catarrhalis son los principales patógenos implicados en neumonía, otitis media y sinusitis. La resistencia de S. pneumoniae a los antimicrobianos presenta variaciones geográficas y ecológicas dependiendo de los serotipos circulantes, estando también afectada por la comercialización de las vacunas antineumocócicas15-18.

Mientras que las cefalosporinas parenterales de tercera generación (cefotaxima/ceftriaxona) son activas frente a las 3 bacterias implicadas, el comportamiento de las cefalosporinas orales difiere según el grupo. En las cefalosporinas orales, podemos considerar 2 grandes grupos: las «antiguas» o de primera generación (cefadroxilo, cefalexina) y las denominadas de «generación avanzada», con 3 subgrupos: I (cefaclor, cefuroxima), II (cefixima, ceftibuteno) con actividad frente a enterobacterias pero no frente a estafilococos sensibles a meticilina (SASM) y III (cefpodoxima, cefditoren), útiles frente a patógenos respiratorios y SAMS19. H. influenzae y M. catarrhalis presentan elevada susceptibilidad frente a las cefalosporinas orales. En cambio, en S. pneumoniae, la resistencia a la penicilina (presente en un 25-30% en rango intermedio)20 influye en el comportamiento frente a las cefalosporinas, siendo cefixima, cefaclor y cefuroxima las de menor actividad, y cefpodoxima y cefditoren las más eficaces21,22. En el serotipo 19A, el más prevalente de los neumococos R circulantes actualmente en nuestro medio —aunque podría desparecer o disminuir con la vacunación—, las cepas intermedias a penicilina muestran una sensibilidad de 33,8% a cefuroxima, un 47% a cefpodoxima, 96% a cefotaxima y 100% sensibilidad a cefditoren23. Si bien cefditoren es la más activa de las cefalosporinas orales frente a S. pneumoniae (incluidas las altamente resistentes a penicilina)24, su uso no está autorizado en menores de 12 años.

Los macrólidos (eritromicina, azitromicina, claritromicina) son activos frente a H. influenzae y M. catarrhallis, mientras que en nuestro medio las tasas de resistencia de S. pneumoniae han presentado un descenso progresivo desde un 49 a un 20%25. El porcentaje de neumococos resistentes a levofloxacino permanece estable en España (2,3%)26, y la sensibilidad a levofloxacino de las cepas I-R del serotipo 19A a penicilina es del 99,5 y 100% respectivamente23.

Staphylococcus aureus y S. pyogenes son las dos bacterias más frecuentemente implicadas en infecciones de piel y tejidos blandos.

Las cepas de S. aureus meticilin-sensibles lo son también a cefalosporinas, salvo al grupo cefixima/ceftibuteno. La resistencia a meticilina (presente en alrededor del 10% de los aislamientos comunitarios) confiere resistencia cruzada a todos los betalactámicos excepto a ceftarolina27. Estas cepas son generalmente susceptibles a clindamicina y trimetoprima-sulfametoxazol27,28. También son activos rifampicina, ácido fusídico y fosfomicina, pero no deben utilizarse como monoterapia por seleccionar con facilidad cepas resistentes.

El 85% de infecciones del tracto urinario son debidas a enterobacterias, especialmente a Escherichia coli. El perfil de resistencia de las enterobacterias presenta variaciones debidas a múltiples factores, como el tipo de muestra, de paciente, o procedencia geográfica, por lo que es necesario conocer las tasas de resistencia locales antes de realizar recomendaciones empíricas para las infecciones causadas por estos microorganismos29. La resistencia a cefalosporinas de tercera generación (fundamentalmente mediante betalactamasas de espectro extendido [BLEE]) oscila entre el 5 y el 12%25. La resistencia de E. coli a gentamicina es de un 15%25. Fosfomicina es una buena alternativa para infecciones urinarias de vías bajas de manejo ambulatorio30, con tasas de susceptibilidad mayores del 90% para E. coli, incluso en cepas productoras de BLEE.

Se recomienda evitar el uso de cefalosporinas10,31 aunque el riesgo de reactividad cruzada es inferior al 10% y probablemente cercano al 0,5%32. Sin embargo, dado que las reacciones de hipersensibilidad tipo I pueden ser graves, se considera que este riesgo supera al potencial beneficio de usar una cefalosporina. En infecciones graves en donde no tenemos alternativas terapéuticas adecuadas, pueden realizarse TC, y, si son negativos, realizar PEC con cefalosporinas que no compartan la misma cadena lateral que penicilina/amoxicilina. Si no es posible la realización de TC y la reacción con penicilina no fue grave (anafilaxia), se pueden administrar una cefalosporina de distinta cadena lateral o un carbapenem en provocación gradual controlada10.

En las infecciones respiratorias bacterianas de vías altas sin complicaciones ni factores de riesgo se emplearán macrólidos como tratamiento de primera línea33-35. A pesar de que neumococo puede presentar resistencias, son procesos con una alta tasa de curación espontánea. El uso generalizado de antibióticos de mayor espectro podría conducir a un rápido desarrollo de resistencias en la población, lo que dificultaría el tratamiento de los niños más graves.

En niños con infecciones respiratorias complicadas, factores de riesgo de infección grave o fracaso terapéutico, la mejor opción es levofloxacino, que tiene una actividad frente a neumococo muy superior a ciprofloxacino. Las quinolonas son fármacos seguros y bien tolerados en niños, y es excepcional la aparición de efectos secundarios osteoarticulares36. Los padres pueden preparar la dosis machacando y disolviendo el comprimido de 500mg, aunque también está disponible una fórmula magistral (50mg/ml) de elaboración en farmacias. El uso de levofloxacino es off-label, por lo que debe obtenerse el consentimiento informado de los padres, que debería quedar registrado en la historia. Su uso debe quedar restringido a infecciones graves (valorar consultar con especialista en enfermedades infecciosas).

Para el tratamiento de las infecciones cutáneas37, clindamicina es una buena alternativa terapéutica, con buena actividad frente a las 2 principales bacterias implicadas, S. aureus y S. pyogenes, además de tener un efecto frente a las toxinas producidas por ambos microorganismos.

Las infecciones urinarias pueden tratarse con los fármacos que empleamos habitualmente, de fácil administración, buena actividad y en general bien tolerados: gentamicina en pielonefritis y fosfomicina, nitrofurantoína o trimetoprima-sulfametoxazol en la infección urinaria de vías bajas. Como se ha comentado, si las resistencias a un determinado antibiótico están por encima de un 15% debería valorarse otra opción. Aunque la nitrofurantoina es mal tolerada, causando vómitos, puede ser necesaria en estas ocasiones, sobre todo en niños pequeños.

En las infecciones comunitarias graves emplearemos antibióticos de mayor espectro. La reactividad cruzada con los carbapenémicos (imipenem, meropenem, ertapenem) es muy baja (0,9%)38, por lo que podrían emplearse previa comprobación de TC negativo o en provocación gradual controlada. Pueden emplearse monobactámicos (aztreonam), ya que la reactividad cruzada es excepcional y muy débil, glucopéptidos (vancomicina, teicoplanina) y oxazolidinonas (linezolid). La combinación más empleada en caso de sepsis o meningitis es aztreonam más vancomicina.

El tratamiento de elección son las cefalosporinas, aunque deben evitarse aquellas con similares o idénticas cadenas laterales a penicilina y ampicilina (cefadroxilo, cefprozil, y cefaclor)10,31. Como excepción, en las reacciones alérgicas tardías graves está contraindicado el uso de betalactámicos, y se actuará como en las reacciones alérgicas inmediatas. En la consulta de alergia se comprobará la tolerancia a la penicilina mediante PEC, previos TC negativos7.

Ante una historia clara de exantemas no graves (no urticariales), que no deje duda respecto a la posibilidad de situaciones de riesgo, especialmente en niños pequeños y en el contexto de cuadros infecciosos víricos, sería factible realizar una PEC con primera dosis completa bajo control directo9,12,13 —previo consentimiento informado y firmado—, seguida de 2h de observación y tratamiento hasta 5 días10, pudiéndose realizar incluso en el ámbito de atención primaria, lo que evitaría restricciones y derivaciones innecesarias.

En general, se empleará cefuroxima en infecciones de manejo ambulatorio causadas por bacterias grampositivas, y cefalosporinas de tercera generación (cefixima, ceftibuteno) en las ocasionadas por gramnegativas. En las infecciones abscesificadas, mediadas por toxinas o con participación de flora anaerobia, clindamicina es una excelente opción. El riesgo de alergia cruzada entre penicilina y amoxicilina con cefalosporinas de primera generación que comparten la misma cadena lateral es de alrededor un 1%39. Sin embargo, un estudio encontró que la reactividad cruzada con cefadroxilo puede llegar a un 27%. Por ello, existe un debate en la literatura y en los expertos de este consenso, que no llegaron a un acuerdo unánime, respecto al uso de cefadroxilo en faringoamigdalitis y también en adenitis e infecciones cutáneas. Se podría considerar una opción adecuada y, desde luego, la de menor espectro posible, siempre que estuviéramos seguros de estar ante una alergia retardada selectiva a penicilinas, con cuadro leve y no IgE mediada. Por ello, parece importante recomendar que ante toda sospecha de alergia se realicen las pruebas diagnósticas oportunas, para poder emplear en cada caso la mejor opción terapéutica. Las infecciones más graves que requieren hospitalización (mastoiditis, celulitis preseptal, neumonías complicadas40, sepsis y meningitis) pueden ser tratadas con una cefalosporina parenteral de tercera generación (cefotaxima o ceftriaxona) en monoterapia o asociada a vancomicina.

En la tabla 2 se resumen las infecciones pediátricas adquiridas en la comunidad más frecuentes y las alternativas terapéuticas según el tipo de hipersensibilidad a penicilina.