La intervención quirúrgica en las enterocolitis necrosantes (EN) es precisa cuando existe gangrena intestinal, hecho evidente cuando produce perforación y neumoperitoneo, siendo este la única indicación radiológica aceptada universalmente para la intervención quirúrgica.
ObjetivoAnalizar a los pacientes intervenidos de EN, saber por qué se les intervino, cómo evolucionan y si los pacientes perforados presentan neumoperitoneo.
MétodoEstudio retrospectivo de una cohorte de recién nacidos con EN intervenidos durante un periodo de 10 años (2006-2015). Se analizan los hallazgos radiológicos preoperatorios y se correlacionan con los quirúrgicos y con la morbimortalidad, dependiendo de la presencia de neumoperitoneo (N+) o no (N–). Se evaluó la concordancia interobservador con radiólogo pediátrico enmascarado a la clínica mediante el índice de acuerdo kappa.
ResultadosSe analizó a 53 pacientes. El 36% se intervino tras la visualización de neumoperitoneo; en el resto, la indicación fue deterioro clínico y metabólico, junto con hallazgos radiológicos asociados. En el 39% del grupo N– se objetivó perforación.
No se encontraron diferencias significativas en ambos grupos con respecto a longitud intestinal resecada, días de intubación, día de inicio de nutrición enteral y mortalidad. La comparación entre duración de síntomas y estancia hospitalaria total en ambos grupos (N-–/N+) fue significativa (7 vs. 2 días, p = 0,008; 127 vs. 79 días, p=0,003 respectivamente), siendo más favorable en el grupo N+. Estas diferencias se mantuvieron al ajustar por peso.
ConclusionesLa indicación quirúrgica ha de basarse en un conjunto de datos clínicos y radiológicos, ya que el 39% de los pacientes sin neumoperitoneo presentaron perforación.
En nuestro estudio la presencia de neumoperitoneo no se correlaciona con peor pronóstico.
Surgical intervention in necrotising enterocolitis (NEC) is correct when there is intestinal gangrene. This is evident when gangrene produces perforation and pneumoperitoneum, with this being the only universally accepted radiological indication for the surgical intervention of NEC.
ObjectiveTo perform an analysis on patients with surgically managed NEC, including determining how the decision to intervene is reached, the outcomes, and if patients with perforation had a pneumoperitoneum.
MethodsRetrospective review of neonates with surgical NEC over a period of 10years (2006-2015). An analysis was made of pre-surgical x-ray findings, which were compared with surgical ones, in addition to the morbidity and mortality, depending on the presence (N+) or absence (N-) of pneumoperitoneum. An evaluation was also made of the interobserver concordance with a paediatric radiologist blinded to the clinical reason using the kappa agreement index.
ResultsA total of 53 neonates were included in the study. Surgical treatment was indicated after observing pneumoperitoneum in 36%. In the remaining neonates, the surgical decision was made after noting a clinical and metabolic deterioration with classical x-ray findings. Intestinal perforation was observed in 39% of the N- neonates.
There were no statistical differences between either group on analysing the excised intestinal length, days of intubation, starting of enteral nutrition, and the mortality rate. Comparisons in terms of duration of symptoms and total hospital stay were statistically significant (7 vs. 2 days, P=.008; 127 vs. 79 days, P=.003, respectively), with both being more favourable in the N+ group. These differences remained when the groups were adjusted by birthweight.
ConclusionsSurgical indication has to be done on an ensemble of clinical and radiological evidence, as 39% of the neonates in the N- groups were perforated.
In our study, the presence of a pneumoperitoneum did not correlate with a worse prognosis.
La enterocolitis necrosante (EN), descrita por primera vez por Siebold en 18251, es la urgencia gastrointestinal más frecuentemente encontrada en la Unidad de Cuidados Intensivos neonatales (UCI-N)2, con una incidencia estimada de 0,3 a 3 por cada 1000 nacidos vivos3,4. La etiología no está clara, aunque se piensa que es debida a una disminución de la perfusión y la isquemia intestinal (particularmente en intestinos inmaduros), llevando a una disrupción de la barrera intestinal, permitiendo el paso de bacterias y la activación de la cascada de mediadores inflamatorios5. Los principales factores que predisponen a esta condición incluyen los siguientes: prematuridad, asfixia perinatal, nutrición enteral temprana en neonatos pretérmino, enfermedades cardíacas congénitas y la cateterización umbilical, entre otros5.
Cabe diferenciar la EN de la perforación intestinal aislada, la cual es menos frecuente y afecta hasta a un 2% de neonatos con bajo peso extremo3. Otras características diferenciales de la perforación intestinal aislada son: la falta de compromiso sistémico, falta de neumatosis intestinal, el comienzo a edad más temprana, con menos peso al nacer y extrema prematuridad3.
La EN se clasifica según los estadios de Bell et al. en: estadio i (sospecha), ii (definitivo) o iii (avanzado)6, siendo este sistema modificado por Walsh y Kliegman en 19867. Según los hallazgos radiológicos, dichos estadios se subclasifican en A o B: estadio IA o B: normal o distensión media; estadio IIA: íleo, neumatosis intestinal; IIB: gas portal; estadio IIIA: ascitis, y IIIB: neumoperitoneo5,6. Otro sistema de clasificación fue publicado en el Manual de operaciones de Vermont Oxford, el cual describe hallazgos clínicos y radiológicos requeridos para establecer un diagnóstico de enterocolitis necrosante8.
Existe un acuerdo general en que la intervención quirúrgica en las EN es precisa cuando existe gangrena intestinal, hecho que es evidente cuando la gangrena produce perforación y neumoperitoneo, pero este no siempre es el caso9. El aire libre dentro de la cavidad abdominal es la única indicación radiológica aceptada universalmente para la intervención quirúrgica de las EN10.
El objetivo de este trabajo es analizar a los pacientes intervenidos de EN, saber por qué se llega a la decisión de intervenirlos, si todos los pacientes perforados presentan neumoperitoneo y cómo evolucionan los pacientes según presenten o no neumoperitoneo.
Para ello, se correlaciona la semiología radiológica, según la presencia o ausencia de neumoperitoneo, con los hallazgos quirúrgicos y la evolución de un grupo de pacientes con EN manejadas quirúrgicamente.
Población y métodoSe realizó un estudio retrospectivo de una cohorte de recién nacidos con EN intervenidos quirúrgicamente entre enero del 2006 y diciembre del 2015. Estos pacientes se dividen en 2grupos de comparación según la presencia o ausencia de neumoperitoneo preoperatorio (N+/N–). Ambos grupos se correlacionan según los hallazgos quirúrgicos, definidos como longitud intestinal resecado y presencia o ausencia de EN totalis (afectación de 3 o más segmentos intestinales). También se correlacionan con otras variables que constituyen diferentes parámetros de morbimortalidad: duración de los síntomas desde la instauración de la clínica hasta el día de la cirugía, días de intubación, días de nutrición parenteral total, día postoperatorio al inicio de la nutrición enteral, días de ingreso y mortalidad.
Además, se evaluó la concordancia interobservador entre un radiólogo pediátrico experto enmascarado a la clínica, que evaluó a posteriori las radiografías preoperatorias y la valoración radiológica conjunta (neonatólogo y cirujano pediátrico de guardia), que se realizó previo a la cirugía, mediante el índice de acuerdo kappa. Un valor de kappa cero indica una ausencia total de acuerdo entre los observadores, mientras que un valor de 1 indica un acuerdo perfecto4. El nivel de acuerdo fue medido según los criterios sugeridos por Landis y Koch: k<0,20 (muy bajo), 0,21<k<0,40 (bajo), 0,41<k<0,60 (moderado), 0,61<k<0,80 (bueno), y 0,81<k<1,00 (excelente)11.
Para las variables cualitativas se usó el test de la chi al cuadrado o de Fisher cuando fue apropiado. Para las variables cuantitativas el test no paramétrico U de Mann-Whitney. Para el grado de supervivencia se utilizaron las gráficas de Kaplan-Meier.
Todos los resultados se considerarán significativos para un nivel alfa <0,05. Los análisis se llevaron a cabo con el programa SPSS v.23.0.
ResultadosEn 10 años se intervino a 53 pacientes afectados de EN, con una edad gestacional mediana de 28 + 6 semanas (rango 23-41 semanas) y un peso al nacer medio de 1.229±581g (590-3.087g), siendo el 94,3% bajo peso (50 pacientes por debajo de 2.500g), el 73,6% muy bajo peso (39 pacientes por debajo de 1.500g) y el 50,9% extremadamente bajo peso al nacer (27 pacientes por debajo de 1.000g). Se estimó una incidencia media de EN quirúrgicas de 7 por cada 10.000 nacidos vivos.
El 51% de los pacientes fueron niñas (27 casos) y el 94,3% fueron prematuros (50 casos por debajo de 37 semanas de gestación), con un 77,4% siendo grandes prematuros (41 pacientes por debajo de 32 semanas).
La edad media en el momento de la cirugía fue de 19±14 días de vida (rango 2-63 días), con un peso medio de 1.474±669g (650-3750g).
La sensibilidad de la radiografía abdominal como método complementario para diagnosticar el neumoperitoneo es del 54,5% y la especificidad del 92,3%. El 36% (19 pacientes) de los casos se intervino debido a la presencia de neumoperitoneo, mientras que el resto (34 pacientes) se intervino por otras causas (deterioro clínico, metabólico u obstrucción intestinal) (fig. 1).
Al analizar ambos grupos de comparación según la presencia o no de neumoperitoneo (N+/N–), se observó que en el grupo N+ existe una menor duración de los síntomas, con una media de 2±1,7 días (rango 1-3 días) frente a 7±8 días en el grupo N- (rango 3-10 días) (desde el inicio del cuadro hasta la cirugía) y menor días de ingreso, 79±28 días en grupo N+ (60-98) vs. 127±43 días grupo N– (103-150) (excluyendo a los pacientes fallecidos), con una diferencia estadísticamente significativa (p=0,008 y p=0,003, respectivamente) (tabla 1). La diferencia se mantiene al ajustar por peso: en el grupo de mayores de 1.000g (+ 1.000g), los neonatos N+ obtuvieron una media de estancia hospitalaria de 58±10 días (48-69) frente a 89±15 días en el grupo N– (71-107) (p=0,005) (tabla 1). En el grupo de menores de 1.000g también hubo diferencias, aunque no fueron significativas: N+ 107±20 días (78-135) vs. N– 146±43 días (116-175) (p=0,064).
Análisis estadístico de los datos cuantitativos de ambos grupos de comparación
| Variables | N+ | N– | p |
|---|---|---|---|
| Duración de síntomas en días (media de días +/- DE) | 2±1,7 | 7±8 | 0,008 |
| Días de intubación (media de días +/- DE) | 7±11 | 4±2 | 0,59 |
| Día PO al inicio de la NE (media de día +/- DE) | 6±3 | 11±13 | 0,24 |
| Días de ingreso (media de días +/- DE) | 79±28 | 127±43 | 0,003 |
| Días de ingreso en ≥ 1.000 g | 58±10 | 89±15 | 0,005 |
| Días de ingreso en ¿ 1.000 g | 107±20 | 146±43 | 0,064 |
| Longitud intestinal resecado, cm (media de cm +/- DE) | 13±9 | 20±11 | 0,21 |
| Mortalidad (n - %) | 10 (45%) | 12 (55%) | 0,85 |
| Mortalidad en ≥ 1.000 g | 7 (54%) | 6 (46%) | 0,6 |
| Mortalidad en ¿ 1.000 g | 4 (40%) | 6 (60%) | 0,53 |
Datos expresados como medias y nivel alfa.
NE: nutrición enteral; PO: postoperatorio.
Negrita: resultados significativamente estadísticos.
Al analizar la mortalidad, se observa que no existen diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos, con una mortalidad global de 41,5%, 10 recién nacidos del grupo N+ (45%) y 12 del grupo N– (55%). En el resto de los parámetros analizados tampoco se encontraron diferencias significativas (tabla 1).
El índice de acuerdo kappa fue de 0,7, siendo esta una buena correlación según los criterios sugeridos por Landis y Koch.
DiscusiónLa EN es una de las mayores causas de morbimortalidad en los neonatos12.
La mayoría de las enterocolitis ocurren en pacientes pretérmino. Nuestra mediana de edad gestacional fue de 28 + 6 semanas (23-41), similar a otros estudios13,14.
Los pacientes presentaban una media de peso al nacimiento de 1.229±581g, con un rango de 590 a 3.087g, dato similar a los resultados de la literatura15, aunque parece existir una tendencia a la disminución del peso medio entre los pacientes intervenidos por EN, según indican algunos artículos9.
La edad media en el momento de la cirugía se sitúa en 19 días de vida (rango 2-63), siendo comparable con un estudio realizado en 200216 y con el resultado de otro trabajo en la literatura consultada13.
Tras el fracaso del tratamiento médico (incluye antibióticos, suspensión de la nutrición enteral y cuidados de soporte)17, la intervención quirúrgica está basada en hallazgos radiológicos y clínicos que indiquen deterioro metabólico2,8.
Cuando se sospecha una EN, la evaluación radiológica puede confirmar el estadio en definitivo o avanzado18. El aire extraluminal (aire libre) es un signo de EN avanzada8, siendo este el único signo radiológico universalmente aceptado y mandatario de intervención quirúrgica19, dado que es un indicador directo de perforación. Existen autores que consideran indicación quirúrgica suficiente el deterioro metabólico, estableciendo una serie de parámetros bioquímicos y unos umbrales que permiten indicar una intervención, a pesar de no establecerse un estadio de Bell IIIB3. Es importante subrayar la necesidad de realizar ambas proyecciones radiográficas (antero-posterior y rayo horizontal en decúbito supino) durante las primeras 48 h tras la instauración del diagnóstico, dado que la mayoría de las perforaciones ocurren en esa franja de tiempo10,12, hecho que se ha comparado en nuestro resultado, existiendo una media de 2 días desde la instauración de la clínica a la evidencia de neumoperitoneo, con un rango de 1 a 3 días.
El neumoperitoneo no siempre está presente, siendo visto entre un 50 y un 75% de todos los pacientes con perforación intestinal debido a EN20, aunque otros lo estiman entre un 12 a un 50%18,21. La sensibilidad de este hallazgo radiológico es pues mucho más baja de lo esperado. En nuestro estudio, la sensibilidad es del 54,5%. Existen posibles explicaciones a la ausencia de neumoperitoneo en las perforaciones intestinales: 1) perforación del yeyuno o íleon que podrían no contener gas; 2) sellado temprano de una perforación; 3) perforación retroperitoneal; 4) escasez de gas debido a una efectiva succión a través de una sonda nasogástrica; 5) falta de una vista óptima radiológica que demuestre el neumoperitoneo, y 6) que la perforación se produzca entre la realización de la radiografía y la cirugía1.
Este hallazgo radiográfico no siempre es fácil de ver, existiendo varios signos radiológicos que nos ayudan a evidenciar su existencia: el signo de Rigler (gas a ambos lados de la pared intestinal), el signo del ligamento falciforme (gas delineando ese ligamento), el signo del football (gas delineando la cavidad peritoneal), el signo de la V invertida (gas delineando los ligamentos umbilicales laterales) y el signo del cuadrante súpero-derecho (gas en ese cuadrante, en el espacio subhepático)22.
Algunos neonatos críticos necesitan de ventilación mecánica, pudiendo provocar neumotórax o neumomediastino y, consiguientemente, neumoperitoneo. En estos pacientes, se debe realizar un correcto diagnóstico de perforación gastrointestinal frente a neumoperitoneo médico para prevenir procedimientos quirúrgicos innecesarios23. Este hecho ocurrió en un paciente en este estudio. Como se dijo anteriormente, la indicación de cirugía fue el neumoperitoneo en el 39% de los casos, comparable con otros estudios24,25.
Clásicamente, se ha considerado que el pronóstico de los pacientes con EN empeora una vez que ocurre la perforación intestinal1,10,26, aunque no todos los trabajos muestran conclusiones unánimes respecto a este punto24,27. Ya lo escribían Grosfeld et al. en 1991: un diagnóstico temprano, los avances en las unidades de cuidados intensivos neonatales y una cirugía expeditiva cuando estuviera indicada, han favorecido la supervivencia en los pacientes con EN28.
En este estudio se ha comprobado que, incluso ajustando por peso, el hallazgo de neumoperitoneo en una radiografía no supone a priori una evolución peor, más bien al contrario. Probablemente esto sea debido a la asociación que se ha encontrado entre la duración más corta de síntomas entre los pacientes con neumoperitoneo y los que no lo tienen. Frecuentemente, la indicación quirúrgica de un prematuro con síntomas de EN se retrasa durante días, intensificando el tratamiento médico, precisamente por no encontrar una radiografía que «invite» claramente al cirujano a intervenir.
Teniendo en cuenta la escasa sensibilidad de la radiografía abdominal que se ha comprobado en nuestro estudio, confiar en el hallazgo de aire libre como única indicación quirúrgica absoluta de cirugía podría considerarse ya obsoleto o arriesgado. Otros autores también preconizan no esperar a un estadio IIIB, porque puede no llegar a visualizarse, siempre y cuando exista deterioro metabólico o infeccioso a pesar de tratamiento médico adecuado.
En nuestro estudio, 10pacientes dentro del grupo de neumoperitoneo (45%) y 12 pacientes en el grupo de ausencia de neumoperitoneo (55%) fallecieron. Existió una mortalidad global de 41,5%, dato similar a otras series, donde la proporción oscila entre el 55 y el 83%5,13.
El índice kappa en este estudio demuestra una muy buena correlación interobservador (0,7). Sin embargo, se indica que para disminuir interpretaciones, ya sean falsos positivos o falsos negativos, un radiólogo experimentado debería revisar las radiografías de los pacientes con sospecha de EN29.
En un estudio llevado a cabo en 2002 se estimaron la sensibilidad y la especificidad del neumoperitoneo, siendo del 52 y el 92%, respectivamente30, prácticamente igual a nuestros resultados.
La limitación de este estudio es su carácter retrospectivo y el acotado número de pacientes, por lo que se necesitaría un estudio prospectivo para poder recaudar información más fidedigna en cuanto a la evolución de los pacientes y así poder arrojar resultados más fehacientes.
ConclusiónDado que no existe un signo clínico o radiológico, o un resultado analítico que determine la decisión de la cirugía, esta se debe tomar según el recaudo de diferentes hallazgos clínicos y radiológicos, ya que, como se ha visto en este estudio, el 39% de los pacientes sin neumoperitoneo estaban perforados.
No se han encontrado otros artículos que comparen la evolución de un grupo de EN intervenidas según la presencia o no de neumoperitoneo, por eso creemos que este artículo aporta información importante en cuanto a la comprensión de la evolución de las EN.
La presencia de neumoperitoneo en las EN no se relaciona con un peor pronóstico.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
