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preocupa que la presi&#243;n que ejercen los pacientes HF sobre los profesionales pueda generar una mayor prescripci&#243;n de medicamentos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span></a>&#44; aun en ausencia de enfermedad que los justifique de manera clara&#46; Tambi&#233;n se ha visto que la presi&#243;n familiar y la frecuentaci&#243;n repetida pueden generar un aumento en la realizaci&#243;n de pruebas complementarias &#40;PC&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Estas PC&#44; aparte de ser una molestia o un potencial riesgo para los pacientes&#44; tampoco parecen tener utilidad a la hora de tranquilizarlos en cuanto a su enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#44; por lo que podr&#237;an evitarse en muchas ocasiones&#46; Es tambi&#233;n un hecho que&#44; seg&#250;n el nivel asistencial &#40;hospital&#47;primaria&#41; o seg&#250;n el profesional que atienda al paciente &#40;m&#233;dico general&#47;pediatra&#47;residente&#41;&#44; este tiene mayor o menor probabilidad de que le prescriban PC por un mismo proceso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;13&#44;14</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a los medicamentos&#44; en pediatr&#237;a es muy importante la prescripci&#243;n de antibi&#243;ticos &#40;ATB&#41;&#44; ya que son ampliamente utilizados en los primeros a&#241;os de vida&#46; Es obvio que su uso indiscriminado puede generar un problema de salud p&#250;blica por la aparici&#243;n de resistencias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;16</span></a>&#46; Igual que con las PC&#44; su uso var&#237;a mucho entre pa&#237;ses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#44; niveles asistenciales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> y profesional que prescribe<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;18</span></a>&#46; Tambi&#233;n existe mucha variaci&#243;n sobre cu&#225;l es el ATB prescrito y la adherencia de las prescripciones a las gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;19</span></a>&#46; Parece ser que&#44; pese a todas estas diferencias entre pa&#237;ses&#44; los resultados de salud son los mismos&#44; por lo que gran parte de esta prescripci&#243;n se podr&#237;a evitar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;20</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Toda esta variaci&#243;n observada en trabajos de HF entre diferentes profesionales y niveles asistenciales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;17&#44;18</span></a> nos lleva a pensar que los pacientes que acuden a diferentes servicios est&#225;n m&#225;s expuestos a la prescripci&#243;n de ATB y a la realizaci&#243;n de PC que los que siempre se visitan con su pediatra habitual&#46; Por tanto&#44; posiblemente la fidelizaci&#243;n &#40;FI&#41; baja con el m&#233;dico habitual pueda ser otro factor importante en cuanto a la prescripci&#243;n de ATB y PC que reciben los pacientes&#44; si bien no se han encontrado estudios al respecto&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Suponemos&#44; por tanto&#44; que la alta frecuentaci&#243;n de los pacientes pedi&#225;tricos hace que se les soliciten a estos m&#225;s PC y se les prescriban m&#225;s tratamientos ATB que al resto de la poblaci&#243;n&#44; especialmente si se trata de pacientes con una baja FI con su pediatra&#46; Por ello es por lo que nos planteamos estudiar esta posible relaci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">M&#233;todos</span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Dise&#241;o y &#225;mbito</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudio observacional sobre prescripci&#243;n de ATB y petici&#243;n de PC en funci&#243;n de su frecuentaci&#243;n a los servicios sanitarios y de la FI con el pediatra habitual&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio se llev&#243; a cabo a trav&#233;s de la red de pediatras centinela de la Asociaci&#243;n Espa&#241;ola de Pediatr&#237;a de Atenci&#243;n Primaria &#40;PAPenRed&#41;&#44; compuesta por 320 pediatras del sistema p&#250;blico de salud de Espa&#241;a con una distribuci&#243;n representativa de todas las comunidades aut&#243;nomas&#46; Para participar en el presente estudio&#44; los pediatras ten&#237;an que tener acceso a los datos de urgencias de su hospital de referencia y de los puntos de urgencias de Atenci&#243;n Primaria de su zona&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Periodo de estudio</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La recogida de datos se efectu&#243; entre julio y octubre de 2016&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Selecci&#243;n de la poblaci&#243;n y recogida de datos</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A lo largo del periodo de estudio los pediatras colaboradores revisaron hasta 15 historias cl&#237;nicas de pacientes de su cupo&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La selecci&#243;n de los pacientes se realiz&#243; con base en una matriz de 15 pares de letras generada aleatoriamente&#46; Los pediatras seleccionaron al primer paciente cuyo inicio del primer apellido coincid&#237;a con aquel par de letras&#46; Si no hab&#237;a ninguno que coincidiera se iba cambiando la segunda letra del par de manera alfab&#233;tica hasta dar con alg&#250;n apellido coincidente&#46; En caso de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>o m&#225;s pacientes con apellido coincidente&#44; se escogi&#243; al primero alfab&#233;ticamente seg&#250;n el segundo apellido y en caso de ambos apellidos coincidentes se escogi&#243; al primero alfab&#233;ticamente seg&#250;n el nombre&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recogi&#243; la informaci&#243;n relativa a los &#250;ltimos 12 meses desde el d&#237;a que se hizo la revisi&#243;n de cada historia&#46; Se valoraron &#250;nicamente las visitas solicitadas &#171;a demanda&#187; por los pacientes&#58; se excluyeron&#44; por tanto&#44; las visitas generadas por profesionales y los controles de salud&#46; Las fuentes de informaci&#243;n fueron la historia cl&#237;nica de Atenci&#243;n Primaria y el registro de visitas a centros p&#250;blicos de urgencias de la zona&#46; En caso de que alg&#250;n dato no estuviera recogido en la historia&#44; se contact&#243; con las familias para recabarlo&#46; Posteriormente se rellen&#243; y envi&#243; el formulario de cada paciente a trav&#233;s de la red&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los criterios de inclusi&#243;n fueron&#58; pacientes mayores de 12 meses y que llevaran m&#225;s de 12 meses asignados en el cupo del pediatra colaborador&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Muestra</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La poblaci&#243;n de 14 a&#241;os o menos en Espa&#241;a a enero de 2014 seg&#250;n el INE &#40;Instituto Nacional de Estad&#237;stica&#41; era de 7&#46;066&#46;954&#46; Por ello&#44; se estim&#243; recoger un m&#237;nimo de 1&#46;500 pacientes&#44; lo que da un margen de error del 2&#44;5&#37;&#44; con un nivel de confianza del 95&#37; para toda la poblaci&#243;n pedi&#225;trica residente en Espa&#241;a&#46; C&#225;lculos realizados con base en el supuesto de m&#225;xima indeterminaci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Variables</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las variables que se recogieron fueron&#58;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Datos del paciente&#58; fecha de nacimiento&#44; sexo&#44; origen &#40;aut&#243;ctono o inmigrante&#41;&#44; seguro sanitario privado adicional al seguro p&#250;blico&#44; familia monoparental&#44; situaci&#243;n laboral de los padres&#44; estudios de los padres&#44; primog&#233;nito&#44; cuidador habitual&#44; asistencia a guarder&#237;a en menores de 3 a&#241;os&#44; presencia de enfermedad cr&#243;nica e indicar cu&#225;l&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Se defini&#243; enfermedad cr&#243;nica como la presencia de cualquier enfermedad con duraci&#243;n mayor de 6 meses que requiriera durante el &#250;ltimo a&#241;o alg&#250;n tratamiento medicamentoso de base continuado durante m&#225;s de un mes&#46; Tambi&#233;n se incluy&#243; la presencia de s&#237;ndromes cong&#233;nitos o malformativos importantes que puedan afectar la morbilidad&#46;</span></p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Datos sobre frecuentaci&#243;n y FI&#58; n&#250;mero de visitas con su pediatra&#44; n&#250;mero de visitas con otros pediatras del centro&#44; n&#250;mero de visitas a alg&#250;n servicio de urgencias de Atenci&#243;n Primaria&#44; n&#250;mero de visitas a urgencias del hospital&#46; Todas las visitas recogidas se clasificaron seg&#250;n morbilidad en enfermedad aguda banal que no justifica una consulta&#44; enfermedad aguda que s&#237; que justifica una consulta&#44; reagudizaci&#243;n de enfermedad cr&#243;nica&#44; consulta psicosocial&#44; consulta sin enfermedad &#40;adaptado de Starfield et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#41;&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Prescripci&#243;n de ATB &#40;se recogi&#243; el total de prescripciones realizadas a cada paciente durante los 12 meses en Atenci&#243;n Primaria o en urgencias&#41;&#58; n&#250;mero de tratamientos prescritos con penicilinas&#44; penicilinas con inhibidor de la &#946;-lactamasa&#44; cefalosporinas&#44; macr&#243;lidos y otros ATB&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">PC &#40;se recogi&#243; el total de PC realizadas a cada paciente durante los 12 meses en Atenci&#243;n Primaria o en urgencias&#41;&#58; n&#250;mero de radiograf&#237;as&#44; ecograf&#237;as&#44; urocultivos&#44; coprocultivos o estudios de par&#225;sitos en heces&#44; anal&#237;ticas en sangre y otras PC&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Consideraciones &#233;ticas</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La PAPenRed cuenta con la aprobaci&#243;n del Comit&#233; de &#201;tica e Investigaci&#243;n Cient&#237;fica de Arag&#243;n &#40;Acta n&#46;&#176; 19&#47;2013&#59; CP-<span class="elsevierStyleSmallCaps">C</span>I PI13&#47;00154&#41;&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">An&#225;lisis estad&#237;stico</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiz&#243; an&#225;lisis descriptivo de la poblaci&#243;n estudiada&#46; Se calcularon las tasas de tratamientos ATB prescritos y de realizaci&#243;n de PC por paciente y a&#241;o&#46; Se calcul&#243; la tasa general y tambi&#233;n las tasas estratificadas por grupos de edad &#40;0-2 a&#241;os&#44; 3-6 a&#241;os y 7-14 a&#241;os&#41;&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para el an&#225;lisis de los HF se definieron 3 grupos&#58; no HF&#44; HF moderados &#40;n&#250;mero total de visitas mayor que la media de visitas &#43; entre 1 y 2 desviaciones est&#225;ndar &#91;DE&#93; para cada grupo de edad&#41; y HF extremos &#40;n&#250;mero total de visitas mayor que la media de visitas &#43; 2 DE para cada grupo de edad&#41;&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para el an&#225;lisis de la FI se definieron 4 grupos seg&#250;n el porcentaje de visitas que cada paciente hab&#237;a realizado con su pediatra respecto al total de consultas realizadas&#58; alta FI &#40;&#62; 75&#37;&#41;&#44; FI media-alta &#40;50-75&#37;&#41;&#44; FI media-baja &#40;25-50&#37;&#41; y baja FI &#40;&#60; 25&#37;&#41;&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se calcularon las razones de tasas entre los HF con respecto a los no HF y las razones de tasas entre los pacientes con FI media o baja respecto a los pacientes con alta FI&#46; En caso de detectar diferencias estad&#237;sticamente significativas &#40;p&#160;&#60;&#160;0&#44;05&#41; en el an&#225;lisis bivariante en alguna de las variables entre los grupos&#44; se realiz&#243; an&#225;lisis mediante regresi&#243;n binomial negativa&#46; Se utiliz&#243; como variable dependiente el recuento de prescripciones ATB o el recuento de PC y como variable independiente la frecuentaci&#243;n o la FI&#44; ajustando el modelo de regresi&#243;n por aquellas variables que mostraron diferencias significativas&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El an&#225;lisis fue realizado con SPSS v&#46; 20&#46;0&#46;</p></span></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Resultados</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recogieron un total de 2&#46;859 pacientes&#44; con una muestra final v&#225;lida para an&#225;lisis de 2&#46;726 pacientes&#46; Los 133 pacientes que se eliminaron lo fueron por no cumplir los criterios de inclusi&#243;n o por falta de datos en el cuestionario&#46; Participaron 212 pediatras de la red&#46; Se excluyeron del estudio los 11 pediatras pertenecientes a la red de la Regi&#243;n de Murcia por falta de acceso a los datos de los centros de urgencias&#46;</p><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Datos sobre frecuentaci&#243;n</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La media de visitas y DE para el grupo de ni&#241;os de 0 a 2 a&#241;os fue de 11&#44;4 &#40;8&#44;5&#41;&#44; para el grupo de 3 a 6 a&#241;os de 8&#44;0 &#40;6&#44;8&#41; y para el grupo de 7 a 14 a&#241;os de 4&#44;4 &#40;4&#44;4&#41;&#46; El porcentaje global de HF moderados fue del 8&#44;3&#37; de la muestra y el de HF extremos del 5&#44;2&#37;&#59; estas cifras fueron similares para cada grupo de edad&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> se muestra la comparaci&#243;n de las variables estudiadas entre HF extremos&#44; moderados y no HF&#46; Como est&#225; descrito que el n&#250;mero de diferentes morbilidades se relaciona con la frecuentaci&#243;n&#44; se compar&#243; esta variable entre los distintos grupos y se obtuvo una clara diferencia&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Datos sobre fidelizaci&#243;n</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso general de los diferentes servicios realizados fue el siguiente&#58; visitas con el pediatra asignado &#40;69&#37;&#41;&#44; visitas con otro pediatra del centro &#40;9&#37;&#41;&#44; visitas a centros de urgencias de Atenci&#243;n Primaria &#40;11&#37;&#41; y visitas a centros de urgencias hospitalarias &#40;11&#37;&#41;&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La distribuci&#243;n porcentual de los pacientes para los distintos grupos de FI generados fue la siguiente&#58; pacientes de alta FI &#40;49&#44;6&#37;&#41; de la muestra&#44; FI media-alta &#40;33&#44;8&#37;&#41;&#44; FI media-baja &#40;7&#44;9&#37;&#41; y baja FI &#40;8&#44;7&#37;&#41;&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> muestra la comparaci&#243;n entre los distintos grupos&#46; En esta comparaci&#243;n la diferente frecuentaci&#243;n tambi&#233;n se relacion&#243; con la FI&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Datos sobre prescripci&#243;n de antibi&#243;ticos</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Del total de prescripciones de ATB realizadas&#44; los porcentajes de cada uno de ellos fue la siguiente&#58; penicilinas &#40;51&#37;&#41;&#44; penicilinas con inhibidores de la &#946;-lactamasa &#40;22&#37;&#41;&#44; macr&#243;lidos &#40;14&#37;&#41;&#44; cefalosporinas &#40;3&#37;&#41; y un 10&#37; de otros ATB&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las tasas de prescripci&#243;n total y por tipo de ATB se muestran en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Datos sobre pruebas complementarias</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La PC m&#225;s solicitada fue la radiograf&#237;a simple&#58; el 23&#37; de las PC realizadas&#46; Por orden le siguieron&#58; anal&#237;tica de sangre &#40;19&#37;&#41;&#44; tiras de orina &#40;14&#37;&#41;&#44; faringotest &#40;14&#37;&#41;&#44; urocultivos &#40;7&#37;&#41;&#44; coprocultivo&#47;parasitol&#243;gico en heces &#40;7&#37;&#41;&#44; ecograf&#237;as &#40;5&#37;&#41;&#44; frotis far&#237;ngeo &#40;2&#37;&#41;&#46; Hay una miscel&#225;nea restante de pruebas que ocup&#243; el 9&#37;&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las tasas de realizaci&#243;n de PC aparecen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Relaci&#243;n entre hiperfrecuentaci&#243;n y fidelizaci&#243;n con prescripci&#243;n de antibi&#243;ticos y realizaci&#243;n de pruebas complementarias</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La relaci&#243;n entre HF con prescripci&#243;n de ATB y la relaci&#243;n entre HF con realizaci&#243;n de PC se muestran en las <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#tbl0025">tablas 5 y 6</a>&#44; respectivamente&#46; La relaci&#243;n entre FI con prescripci&#243;n de ATB y la relaci&#243;n entre FI con realizaci&#243;n de PC aparecen&#44; respectivamente&#44; en las <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#tbl0035">tablas 7 y 8</a>&#46; En estas 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>tablas se comprueba como hay una clara relaci&#243;n de HF con ATB y PC&#44; mientras que esta relaci&#243;n es menor en el caso de la FI&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0025"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0030"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0035"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0040"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Discusi&#243;n</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existe una definici&#243;n clara de HF y los criterios que se utilizan en los distintos estudios son muchas veces diferentes&#46; Normalmente se utiliza la media de visitas en un periodo de tiempo &#43;1 o &#43;2 DE&#46; Dado que son estos los criterios m&#225;s com&#250;nmente utilizados&#44; hemos optado por crear 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>grupos y as&#237; apreciar si tambi&#233;n existe diferencia entre lo que nosotros hemos denominado HF moderados y los HF extremos&#46; Parece ser que esto es as&#237;&#44; ya que los HF extremos obtienen en general cifras m&#225;s altas en los par&#225;metros estudiados que los HF moderados&#46; La cifra de HF obtenida coincide con los estudios anteriores realizados en Espa&#241;a&#58; en torno al 14&#37; si consideramos media&#160;&#43;&#160;1 DE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> y en torno al 4-5&#37; si consideramos media &#43; 2 DE<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;6</span></a>&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han recogido las principales variables que se consider&#243; que pueden influir en la frecuentaci&#243;n de los pacientes&#46; Un aspecto importante a la hora de analizar a pacientes HF es saber si los ni&#241;os que acuden muchas veces al m&#233;dico lo hacen por una causa justificada&#46; En este sentido&#44; parece ser que puede haber diferentes patrones de morbilidad que influyan en la frecuentaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; De hecho&#44; estaba descrito que la presencia de un n&#250;mero diferente de morbilidades se relaciona con la frecuentaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Por eso&#44; hemos incluido en nuestro trabajo la valoraci&#243;n del diferente n&#250;mero de morbilidades seg&#250;n la escala de Starfield&#58; nuestros resultados son coincidentes con el trabajo original&#46; Esta variable&#44; junto con la cronicidad&#44; parece que es de las que m&#225;s influyen en la HF y deber&#237;an ser tenidas en cuenta en estudios posteriores&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No hemos encontrado estudios sobre FI de pacientes&#46; Por tanto&#44; resultan interesantes los datos descriptivos&#46; Cabe se&#241;alar que&#44; de cada 3 visitas espont&#225;neas que realizan los pacientes&#44; hay una que no es realizada por su pediatra de Atenci&#243;n Primaria&#46; Aproximadamente la mitad de los pacientes son de alta FI&#46; Estos pacientes son de cualquier edad&#44; con mayor presencia de enfermedad cr&#243;nica que los de menor FI&#46; Los pacientes HF se sit&#250;an&#44; sobre todo&#44; en los grupos de FI media&#46; El grupo de baja FI corresponde a un perfil de paciente entre 7 y 14 a&#241;os&#44; sin enfermedad cr&#243;nica y que acude muy pocas veces a los servicios sanitarios&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la prescripci&#243;n de ATB&#44; recientemente se ha comunicado la importante diferencia que existe sobre ella entre diferentes pa&#237;ses europeos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Dado que los indicadores de salud no difieren de manera importante entre estos pa&#237;ses&#44; esto indica que existen pa&#237;ses con una excesiva utilizaci&#243;n de ATB entre la poblaci&#243;n infantil&#46; Aunque no es el objetivo del presente estudio&#44; cabe se&#241;alar que la tasa de prescripci&#243;n obtenida es similar a la de los pa&#237;ses altamente prescriptores de ATB y que se encuentra muy por encima de la de los pa&#237;ses con menor prescripci&#243;n&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque no hemos encontrado datos sobre las PC&#44; es probable que ocurra lo mismo con ellas y que muchas sean evitables<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;12</span></a>&#46; Cabe destacar que la PC m&#225;s com&#250;nmente solicitada es invasiva para el paciente&#44; ya que es la radiograf&#237;a simple&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ya se hab&#237;a comunicado la relaci&#243;n entre la prescripci&#243;n de ATB y HF<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;9</span></a>&#46; Nuestros resultados son concluyentes al respecto y la HF tiene una relaci&#243;n clara y significativa con la prescripci&#243;n de ATB&#46; Como sospech&#225;bamos&#44; esta relaci&#243;n es mayor cuanto mayor es la frecuentaci&#243;n&#44; de manera que el riesgo de prescripci&#243;n de ATB es el doble entre los HF moderados y el triple entre los HF extremos respecto a los no HF&#46; En cuanto a la realizaci&#243;n de PC&#44; los resultados son similares&#46; Posiblemente la presi&#243;n que ejercen las familias sobre los profesionales y el intento de los pediatras de calmar esa angustia familiar sean factores importantes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">9-11</span></a>&#46; Se tendr&#237;an que plantear estrategias de abordaje de los pacientes HF con el fin de reconducir esta sobreutilizaci&#243;n de los servicios sanitarios que&#44; adem&#225;s&#44; parece que lleva a que estos pacientes est&#233;n sobremedicados y a que se les realicen m&#225;s pruebas&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pens&#225;bamos que encontrar&#237;amos una relaci&#243;n importante entre la falta de FI y la prescripci&#243;n de ATB y la realizaci&#243;n de PC&#46; El hecho de que los pacientes sean vistos por diferentes profesionales que no conocen a las familias y que no pueden hacer un seguimiento del proceso&#44; cre&#237;mos que podr&#237;a incidir en la conducta de los distintos m&#233;dicos que atienden a estos pacientes&#46; S&#237; que hemos detectado cierta relaci&#243;n&#44; pero es cuantitativamente inferior a la encontrada con los HF y&#44; en la mayor&#237;a de los grupos valorados&#44; no significativa&#46; Esta relaci&#243;n se aprecia sobre todo en los pacientes con FI media-alta y media-baja&#46; El grupo de baja FI&#44; que corresponde a un grupo de pacientes minoritario y muy poco frecuentador&#44; presenta unas cifras de prescripci&#243;n de ATB y de PC similar o incluso inferior al grupo de alta FI&#44; cosa l&#243;gica&#44; ya que son pacientes de mayor edad y con poca presencia de enfermedad cr&#243;nica&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe una limitaci&#243;n com&#250;n a todos los estudios sobre frecuentaci&#243;n y prescripci&#243;n de ATB y es que toda la frecuentaci&#243;n y prescripci&#243;n generada en consultas externas al sistema p&#250;blico de salud es pr&#225;cticamente imposible de conocer<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;16</span></a>&#46; Tambi&#233;n es muy dif&#237;cil controlar toda la retirada de ATB que se hace de las farmacias sin receta m&#233;dica&#46; No obstante&#44; solo el 13&#44;2&#37; de la muestra tiene seguro privado &#40;y adem&#225;s puede hacer uso del sistema p&#250;blico tambi&#233;n&#41;&#46; Por ello&#44; y dada la amplia muestra de pacientes que hemos recogido&#44; consideramos que nuestro estudio ofrece una adecuada descripci&#243;n del fen&#243;meno estudiado&#44; ya que eval&#250;a los datos recuperables desde el sistema p&#250;blico&#44; que es el usado por una amplia mayor&#237;a&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otra posible limitaci&#243;n de nuestro trabajo es la posibilidad de que existan factores de morbilidad a&#250;n no descritos que influyan en la HF&#46; De todas maneras&#44; nosotros hemos incluido los factores que se conocen hasta el momento y nuestro estudio es el primero sobre este tema que incluye y ajusta los resultados seg&#250;n patrones de morbilidad&#46;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De esta manera&#44; concluimos que la alta frecuentaci&#243;n de los pacientes tiene una relaci&#243;n importante con la prescripci&#243;n de ATB y que a estos pacientes se les realizan significativamente m&#225;s PC&#46; Por el contrario&#44; la FI tiene un efecto mucho menos significativo sobre la prescripci&#243;n de ATB y sobre las PC&#46;</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">Conflicto de intereses</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">HF extremos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">HF moderados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">No HF&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">p<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Edad &#40;a&#241;os&#160;&#177;&#160;DE&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">6&#44;79 &#177; 3&#44;74&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">7&#44;02<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#44;71&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">7&#44;63<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#44;98&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;007&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Sexo var&#243;n &#40;&#37;&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">52&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">56&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">51&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;485&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Inmigrante &#40;&#37;&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">16&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">23&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Familia monoparental &#40;&#37;&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">13&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">13&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">8&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;004&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Seguro privado &#40;&#37;&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">6&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">7&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">14&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">43&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">41&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">40&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">37&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;422&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Cuidador habitual no es la madre &#40;&#37;&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">14&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">16&#44;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">18&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;121&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Asiste a guarder&#237;a &#40;&#37; en menores de 3 a&#241;os&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">60&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">63&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">54&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;426&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Patolog&#237;a cr&#243;nica &#40;&#37;&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">46&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">38&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">20&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60; 0&#44;001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="5" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Tipos diferentes de morbilidad &#40;&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60; 0&#44;001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1 solo tipo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">30&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2 tipos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">17&#44;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">25&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">42&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3 tipos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">36&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">45&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">22&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4 tipos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">32&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">20&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5 tipos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">12&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">7&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Baja FI&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">FI media-baja&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">FI media-alta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Alta FI&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">p<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Edad &#40;a&#241;os<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>DE&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">8&#44;81<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#44;81&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">7&#44;03<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#44;88&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">6&#44;99<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#44;92&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">7&#44;42<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#44;94&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60; 0&#44;001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Sexo var&#243;n &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">51&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">54&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">53&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">51&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;838&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Inmigrante &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">24&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">20&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">24&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">20&#44;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;051&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Familia monoparental &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">8&#44;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">9&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">10&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">8&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;573&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Seguro privado &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">14&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">10&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">9&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">14&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;020&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Trabaja al menos un progenitor &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">91&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">93&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">94&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">95&#44;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;516&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Al menos un progenitor universitario &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">36&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">38&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">40&#44;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">43&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;135&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Hijo &#250;nico &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">42&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">41&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">38&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">36&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;288&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Cuidador habitual no es la madre &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">17&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">15&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">13&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">12&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;480&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Asiste a guarder&#237;a &#40;&#37; en menores de 3 a&#241;os&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">45&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">59&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">58&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">54&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;497&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Enfermedad cr&#243;nica &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">13&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">21&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">23&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">26&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60; 0&#44;001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">HF &#40;&#37;&#41;<br>No HF<br>HF moderados<br>HF extremos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">97&#44;3<br>1&#44;4<br>1&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">83&#44;8<br>11&#44;6<br>4&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">81&#44;4<br>10&#44;4<br>8&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">86&#44;6<br>8&#44;7<br>4&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60; 0&#44;001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Global&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">De 0 a 2 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">De 3 a 6 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">De 7 a 14 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Total de antibi&#243;ticos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;88&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;42&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;35&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;55&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Penicilinas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;45&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;73&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;75&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;25&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Penicilinas con inhibidores&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;19&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;31&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;27&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;13&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Cefalosporinas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;03&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;07&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;04&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;02&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Macr&#243;lidos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;12&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;18&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;19&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;08&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Otros&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;09&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;13&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;09&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;08&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Global&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">De 0 a 2 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">De 3 a 6 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">De 7 a 14 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Total de pruebas complementarias&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;04&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;48&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;24&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;84&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Radiograf&#237;as&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;24&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;22&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;23&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;25&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Ecograf&#237;as&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;05&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;06&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;03&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Tiras orina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;15&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;33&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;17&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;09&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Faringotest&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;14&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;11&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;24&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;11&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Frotis far&#237;ngeo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;03&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;02&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;05&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;02&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Urocultivos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;08&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;16&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;04&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Copro&#47;par&#225;sitos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;07&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;17&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;09&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;04&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Anal&#237;ticas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;20&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;26&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;22&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;17&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Otras&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;09&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;11&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;09&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;08&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">HF moderados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">HF extremos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Total&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&#44;13 &#40;1&#44;74-2&#44;62&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&#44;25 &#40;2&#44;55-4&#44;13&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">De 0 a 2 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&#44;06 &#40;1&#44;34-3&#44;18&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&#44;11 &#40;1&#44;24-3&#44;60&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">De 3 a 6 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;96 &#40;1&#44;32-2&#44;90&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&#44;57 &#40;2&#44;23-5&#44;69&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">De 7 a 14 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&#44;43 &#40;1&#44;80-3&#44;28&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&#44;66 &#40;2&#44;60-5&#44;17&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">HF moderados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">HF extremos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Total&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&#44;25 &#40;1&#44;86-2&#44;73&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&#44;48 &#40;2&#44;78-4&#44;35&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">De 0 a 2 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&#44;38 &#40;2&#44;23-5&#44;14&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&#44;13 &#40;1&#44;83-5&#44;36&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">De 3 a 6 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&#44;66 &#40;1&#44;81-3&#44;91&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&#44;91 &#40;2&#44;48-6&#44;16&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">De 7 a 14 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;80 &#40;1&#44;37-2&#44;38&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">FI media-alta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">FI media-baja&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Baja FI&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Total&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;34 &#40;1&#44;16-1&#44;55&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;45 &#40;1&#44;15-1&#44;83&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;08 &#40;0&#44;81-1&#44;44&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">De 0 a 2 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;31 &#40;0&#44;96-1&#44;75&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;49 &#40;0&#44;93-2&#44;39&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;93 &#40;0&#44;42-2&#44;06&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">De 3 a 6 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;15 &#40;0&#44;88-1&#44;50&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;35 &#40;0&#44;90-2&#44;03&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;13 &#40;0&#44;63-2&#44;01&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">De 7 a 14 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;48 &#40;1&#44;19-1&#44;84&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;47 &#40;1&#44;03-2&#44;09&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;12 &#40;0&#44;77-1&#44;62&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">FI media-alta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">FI media-baja&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Baja FI&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Total&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;46 &#40;1&#44;27-1&#44;67&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;60 &#40;1&#44;28-2&#44;00&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;84 &#40;0&#44;63-1&#44;12&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">De 0 a 2 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;83 &#40;1&#44;36-2&#44;45&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&#44;20 &#40;1&#44;36-3&#44;56&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;70 &#40;0&#44;80-3&#44;61&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">De 3 a 6 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;10 &#40;0&#44;83-1&#44;45&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;29 &#40;0&#44;85-1&#44;96&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;96 &#40;0&#44;52-1&#44;78&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">De 7 a 14 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;52 &#40;1&#44;26-1&#44;85&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Vol. 89. Núm. 4.
Páginas 197-204 (octubre 2018)
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Vol. 89. Núm. 4.
Páginas 197-204 (octubre 2018)
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Open Access
Prescripción de antibióticos y realización de pruebas complementarias en función de la frecuentación y de la fidelización en Atención Primaria
Antibiotics prescription and complementary tests based on frequency of use and loyalty in Primary Care
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Josep Vicent Balaguer Martíneza,
Autor para correspondencia
jbalaguer70@gmail.com

Autor para correspondencia.
, Guadalupe del Castillo Aguasb, Ana Gallego Iborrac, Grupo de Investigación de la AEPap y Red de pediatras Centinela PAP.en.Red
a CAP Cornellà-2, Cornellà de Llobregat (Barcelona), España
b Centro de Salud La Carihuela, Torremolinos (Málaga), España
c Centro de Salud Trinidad, Málaga, España
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Tabla 1. Comparación entre HF extremos, HF moderados y no HF
Tabla 2. Comparación entre los distintos grupos de fidelización
Tabla 3. Tasas de prescripción de antibióticos global y por grupos de edad
Tabla 4. Tasas de realización de pruebas complementarias global y por grupos de edad
Tabla 5. Relación entre hiperfrecuentación y prescripción de antibióticos
Tabla 6. Relación entre hiperfrecuentación y realización de pruebas complementarias
Tabla 7. Relación entre fidelización y prescripción de antibióticos
Tabla 8. Relación entre fidelización y realización de pruebas complementarias
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Material adicional (1)
Resumen
Objetivo

Valorar si existe relación entre la prescripción de antibióticos y la realización de pruebas complementarias con la hiperfrecuentación y la fidelización de los pacientes.

Métodos

Estudio descriptivo que se realizó a través de una red de pediatras centinela de Atención Primaria (PAPenRed). Cada pediatra revisó las visitas espontáneas (en Atención Primaria y en centros de urgencias) durante 12 meses de 15 pacientes escogidos aleatoriamente de su cupo. También se recogió la prescripción de antibióticos y las pruebas complementarias realizadas a estos pacientes.

Resultados

Participaron 212 pediatras que revisaron a 2.726 pacientes. Un 8,3% fueron hiperfrecuentadores moderados (número de consultas entre +1 y +2 desviaciones estándar) y 5,2% hiperfrecuentadores extremos (número de consultas > 2 desviaciones estándar). Un 49,6% fueron pacientes de alta fidelización (más del 75% de visitas con su pediatra).

La razón de tasas de prescripción de antibióticos para hiperfrecuentadores moderados fue 2,13 (1,74-2,62) y la de hiperfrecuentadores extremos 3,25 (2,55-4,13) respecto a no hiperfrecuentadores. Las razones de tasas de realización de pruebas complementarias fueron 2,25 (1,86-2,73) y 3,48 (2,78-4,35), respectivamente.

Las razones de tasas de prescripción de antibióticos fueron 1,34 (1,16-1,55) en pacientes de fidelización media-alta, 1,45 (1,15-1,83) para fidelización media-baja y 1,08 (0,81-1,44) para los de baja fidelización respecto a los de alta fidelización. Para la realización de pruebas complementarias las razones de tasas fueron 1,46 (1,27-1,67); 1,60 (1,28-2,00) y 0,84 (0,63-1,12), respectivamente.

Conclusiones

La prescripción de antibióticos y la realización de pruebas complementarias se relacionaron significativamente con la hiperfrecuentación. También se relacionaron con la fidelización, pero de manera menos importante.

Palabras clave:
Hiperfrecuentación
Agentes antibacterianos
Uso de medicamentos
Técnicas diagnósticas
Pediatría
Atención Primaria
Abstract
Objective

To assess whether there is a relationship between the prescription of antibiotics and the performance of complementary tests with frequency of use and loyalty in Primary Care.

Methods

Analytical descriptive study performed through a network of Primary Care sentinel paediatricians (PAPenRed). Each paediatrician reviewed the spontaneous visits (in Primary Care and in Emergency Departments) of 15 patients for 12 months, randomly chosen from their quota. The prescription of antibiotics and the complementary tests performed on these patients were also collected.

Results

A total of 212 paediatricians took part and reviewed 2,726 patients. It was found that 8.3% were moderate over-users (mean + 1-2 standard deviations) and 5.2% extreme over-users (mean + 2 standard deviations). Almost half (49.6%) were high-loyalty patients (more than 75% of visits with their doctor).

The incidence ratio of antibiotic prescriptions for moderate over-users was 2.13 (1.74-2.62) and 3.25 (2.55-4.13) for extreme over-users, compared to non-over-user children. The incidence ratio for the diagnostic tests were 2.25 (1.86-2.73) and 3.48 (2.78-4.35), respectively.

The incidence ratios for antibiotic prescription were 1.34 (1.16-1.55) in patients with medium-high loyalty, 1.45 (1.15-1.83) for medium-low loyalty, and 1.08 (0.81-1.44) for those with low loyalty, compared to patients with high loyalty. The incidence ratios to perform diagnostic tests were 1.46 (1.27-1.67); 1.60 (1.28 - 2.00), and 0.84 (0.63-1.12), respectively.

Conclusions

Antibiotics prescription and complementary tests were significantly related to medical overuse. They were also related to loyalty, but less significantly.

Keywords:
Medical overuse
Anti-bacterial agents
Medication use
Diagnostic techniques and procedures
Paediatrics
Primary Health Care
Texto completo
Introducción

La alta frecuentación de las consultas es un problema que genera un alto consumo de recursos. En nuestro medio se estima que un 14-15% de los pacientes pediátricos son hiperfrecuentadores (HF) y que esta población consume más de un tercio del tiempo de los profesionales1. Por ello, se ha estudiado repetidamente qué factores pueden originar esta utilización excesiva para actuar sobre ellos y optimizar la calidad asistencial2-6. Se han definido diversos factores relacionados con la frecuentación elevada como la edad o la presencia de determinados patrones de morbilidad1-3,7,8.

Como consecuencia de una alta frecuentación, preocupa que la presión que ejercen los pacientes HF sobre los profesionales pueda generar una mayor prescripción de medicamentos9,10, aun en ausencia de enfermedad que los justifique de manera clara. También se ha visto que la presión familiar y la frecuentación repetida pueden generar un aumento en la realización de pruebas complementarias (PC)11. Estas PC, aparte de ser una molestia o un potencial riesgo para los pacientes, tampoco parecen tener utilidad a la hora de tranquilizarlos en cuanto a su enfermedad12, por lo que podrían evitarse en muchas ocasiones. Es también un hecho que, según el nivel asistencial (hospital/primaria) o según el profesional que atienda al paciente (médico general/pediatra/residente), este tiene mayor o menor probabilidad de que le prescriban PC por un mismo proceso11,13,14.

Respecto a los medicamentos, en pediatría es muy importante la prescripción de antibióticos (ATB), ya que son ampliamente utilizados en los primeros años de vida. Es obvio que su uso indiscriminado puede generar un problema de salud pública por la aparición de resistencias15,16. Igual que con las PC, su uso varía mucho entre países15, niveles asistenciales14 y profesional que prescribe17,18. También existe mucha variación sobre cuál es el ATB prescrito y la adherencia de las prescripciones a las guías de práctica clínica18,19. Parece ser que, pese a todas estas diferencias entre países, los resultados de salud son los mismos, por lo que gran parte de esta prescripción se podría evitar15,20.

Toda esta variación observada en trabajos de HF entre diferentes profesionales y niveles asistenciales11,17,18 nos lleva a pensar que los pacientes que acuden a diferentes servicios están más expuestos a la prescripción de ATB y a la realización de PC que los que siempre se visitan con su pediatra habitual. Por tanto, posiblemente la fidelización (FI) baja con el médico habitual pueda ser otro factor importante en cuanto a la prescripción de ATB y PC que reciben los pacientes, si bien no se han encontrado estudios al respecto.

Suponemos, por tanto, que la alta frecuentación de los pacientes pediátricos hace que se les soliciten a estos más PC y se les prescriban más tratamientos ATB que al resto de la población, especialmente si se trata de pacientes con una baja FI con su pediatra. Por ello es por lo que nos planteamos estudiar esta posible relación.

MétodosDiseño y ámbito

Estudio observacional sobre prescripción de ATB y petición de PC en función de su frecuentación a los servicios sanitarios y de la FI con el pediatra habitual.

El estudio se llevó a cabo a través de la red de pediatras centinela de la Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria (PAPenRed), compuesta por 320 pediatras del sistema público de salud de España con una distribución representativa de todas las comunidades autónomas. Para participar en el presente estudio, los pediatras tenían que tener acceso a los datos de urgencias de su hospital de referencia y de los puntos de urgencias de Atención Primaria de su zona.

Periodo de estudio

La recogida de datos se efectuó entre julio y octubre de 2016.

Selección de la población y recogida de datos

A lo largo del periodo de estudio los pediatras colaboradores revisaron hasta 15 historias clínicas de pacientes de su cupo.

La selección de los pacientes se realizó con base en una matriz de 15 pares de letras generada aleatoriamente. Los pediatras seleccionaron al primer paciente cuyo inicio del primer apellido coincidía con aquel par de letras. Si no había ninguno que coincidiera se iba cambiando la segunda letra del par de manera alfabética hasta dar con algún apellido coincidente. En caso de 2o más pacientes con apellido coincidente, se escogió al primero alfabéticamente según el segundo apellido y en caso de ambos apellidos coincidentes se escogió al primero alfabéticamente según el nombre.

Se recogió la información relativa a los últimos 12 meses desde el día que se hizo la revisión de cada historia. Se valoraron únicamente las visitas solicitadas «a demanda» por los pacientes: se excluyeron, por tanto, las visitas generadas por profesionales y los controles de salud. Las fuentes de información fueron la historia clínica de Atención Primaria y el registro de visitas a centros públicos de urgencias de la zona. En caso de que algún dato no estuviera recogido en la historia, se contactó con las familias para recabarlo. Posteriormente se rellenó y envió el formulario de cada paciente a través de la red.

Los criterios de inclusión fueron: pacientes mayores de 12 meses y que llevaran más de 12 meses asignados en el cupo del pediatra colaborador.

Muestra

La población de 14 años o menos en España a enero de 2014 según el INE (Instituto Nacional de Estadística) era de 7.066.954. Por ello, se estimó recoger un mínimo de 1.500 pacientes, lo que da un margen de error del 2,5%, con un nivel de confianza del 95% para toda la población pediátrica residente en España. Cálculos realizados con base en el supuesto de máxima indeterminación.

Variables

Las variables que se recogieron fueron:

Datos del paciente: fecha de nacimiento, sexo, origen (autóctono o inmigrante), seguro sanitario privado adicional al seguro público, familia monoparental, situación laboral de los padres, estudios de los padres, primogénito, cuidador habitual, asistencia a guardería en menores de 3 años, presencia de enfermedad crónica e indicar cuál. Se definió enfermedad crónica como la presencia de cualquier enfermedad con duración mayor de 6 meses que requiriera durante el último año algún tratamiento medicamentoso de base continuado durante más de un mes. También se incluyó la presencia de síndromes congénitos o malformativos importantes que puedan afectar la morbilidad.

Datos sobre frecuentación y FI: número de visitas con su pediatra, número de visitas con otros pediatras del centro, número de visitas a algún servicio de urgencias de Atención Primaria, número de visitas a urgencias del hospital. Todas las visitas recogidas se clasificaron según morbilidad en enfermedad aguda banal que no justifica una consulta, enfermedad aguda que sí que justifica una consulta, reagudización de enfermedad crónica, consulta psicosocial, consulta sin enfermedad (adaptado de Starfield et al.7).

Prescripción de ATB (se recogió el total de prescripciones realizadas a cada paciente durante los 12 meses en Atención Primaria o en urgencias): número de tratamientos prescritos con penicilinas, penicilinas con inhibidor de la β-lactamasa, cefalosporinas, macrólidos y otros ATB.

PC (se recogió el total de PC realizadas a cada paciente durante los 12 meses en Atención Primaria o en urgencias): número de radiografías, ecografías, urocultivos, coprocultivos o estudios de parásitos en heces, analíticas en sangre y otras PC.

Consideraciones éticas

La PAPenRed cuenta con la aprobación del Comité de Ética e Investigación Científica de Aragón (Acta n.° 19/2013; CP-CI PI13/00154).

Análisis estadístico

Se realizó análisis descriptivo de la población estudiada. Se calcularon las tasas de tratamientos ATB prescritos y de realización de PC por paciente y año. Se calculó la tasa general y también las tasas estratificadas por grupos de edad (0-2 años, 3-6 años y 7-14 años).

Para el análisis de los HF se definieron 3 grupos: no HF, HF moderados (número total de visitas mayor que la media de visitas + entre 1 y 2 desviaciones estándar [DE] para cada grupo de edad) y HF extremos (número total de visitas mayor que la media de visitas + 2 DE para cada grupo de edad).

Para el análisis de la FI se definieron 4 grupos según el porcentaje de visitas que cada paciente había realizado con su pediatra respecto al total de consultas realizadas: alta FI (> 75%), FI media-alta (50-75%), FI media-baja (25-50%) y baja FI (< 25%).

Se calcularon las razones de tasas entre los HF con respecto a los no HF y las razones de tasas entre los pacientes con FI media o baja respecto a los pacientes con alta FI. En caso de detectar diferencias estadísticamente significativas (p < 0,05) en el análisis bivariante en alguna de las variables entre los grupos, se realizó análisis mediante regresión binomial negativa. Se utilizó como variable dependiente el recuento de prescripciones ATB o el recuento de PC y como variable independiente la frecuentación o la FI, ajustando el modelo de regresión por aquellas variables que mostraron diferencias significativas.

El análisis fue realizado con SPSS v. 20.0.

Resultados

Se recogieron un total de 2.859 pacientes, con una muestra final válida para análisis de 2.726 pacientes. Los 133 pacientes que se eliminaron lo fueron por no cumplir los criterios de inclusión o por falta de datos en el cuestionario. Participaron 212 pediatras de la red. Se excluyeron del estudio los 11 pediatras pertenecientes a la red de la Región de Murcia por falta de acceso a los datos de los centros de urgencias.

Datos sobre frecuentación

La media de visitas y DE para el grupo de niños de 0 a 2 años fue de 11,4 (8,5), para el grupo de 3 a 6 años de 8,0 (6,8) y para el grupo de 7 a 14 años de 4,4 (4,4). El porcentaje global de HF moderados fue del 8,3% de la muestra y el de HF extremos del 5,2%; estas cifras fueron similares para cada grupo de edad.

En la tabla 1 se muestra la comparación de las variables estudiadas entre HF extremos, moderados y no HF. Como está descrito que el número de diferentes morbilidades se relaciona con la frecuentación, se comparó esta variable entre los distintos grupos y se obtuvo una clara diferencia.

Tabla 1.

Comparación entre HF extremos, HF moderados y no HF

  HF extremos  HF moderados  No HF  pa 
Edad (años ± DE)  6,79 ± 3,74  7,02±3,71  7,63±3,98  0,007 
Sexo varón (%)  52,2  56,2  51,1  0,485 
Inmigrante (%)  16,3  17,7  23,1  0,039 
Familia monoparental (%)  13,5  13,8  8,3  0,004 
Seguro privado (%)  6,1  7,2  14,3  0,001 
Trabaja al menos un progenitor (%)  94,6  91,1  94,8  0,151 
Al menos un progenitor universitario (%)  37,5  38,3  43,9  0,094 
Hijo único (%)  41,1  40,7  37,3  0,422 
Cuidador habitual no es la madre (%)  14,9  16,0  18,1  0,121 
Asiste a guardería (% en menores de 3 años)  60,6  63,6  54,4  0,426 
Patología crónica (%)  46,1  38,9  20,1  < 0,001 
Tipos diferentes de morbilidad (%)b        < 0,001 
1 solo tipo  1,4  1,8  30,5   
2 tipos  17,0  25,2  42,8   
3 tipos  36,9  45,1  22,1   
4 tipos  32,6  20,8  4,3   
5 tipos  12,1  7,1  0,3   
a

Comparación de variables continuas con test de ANOVA y de variables categóricas mediante χ2.

b

Se valora el porcentaje de pacientes que presentan 1, 2, 3, 4 o los 5 tipos de morbilidad que se han definido en el total de visitas que ha realizado cada paciente.

Datos sobre fidelización

El uso general de los diferentes servicios realizados fue el siguiente: visitas con el pediatra asignado (69%), visitas con otro pediatra del centro (9%), visitas a centros de urgencias de Atención Primaria (11%) y visitas a centros de urgencias hospitalarias (11%).

La distribución porcentual de los pacientes para los distintos grupos de FI generados fue la siguiente: pacientes de alta FI (49,6%) de la muestra, FI media-alta (33,8%), FI media-baja (7,9%) y baja FI (8,7%).

La tabla 2 muestra la comparación entre los distintos grupos. En esta comparación la diferente frecuentación también se relacionó con la FI.

Tabla 2.

Comparación entre los distintos grupos de fidelización

  Baja FI  FI media-baja  FI media-alta  Alta FI  pa 
Edad (años±DE)  8,81±3,81  7,03±3,88  6,99±3,92  7,42±3,94  < 0,001 
Sexo varón (%)  51,6  54,2  53,3  51,7  0,838 
Inmigrante (%)  24,9  20,8  24,7  20,0  0,051 
Familia monoparental (%)  8,0  9,1  10,1  8,4  0,573 
Seguro privado (%)  14,2  10,1  9,6  14,4  0,020 
Trabaja al menos un progenitor (%)  91,3  93,4  94,7  95,0  0,516 
Al menos un progenitor universitario (%)  36,2  38,7  40,0  43,1  0,135 
Hijo único (%)  42,1  41,7  38,3  36,7  0,288 
Cuidador habitual no es la madre (%)  17,1  15,5  13,3  12,8  0,480 
Asiste a guardería (% en menores de 3 años)  45,2  59,5  58,4  54,4  0,497 
Enfermedad crónica (%)  13,6  21,3  23,6  26,7  < 0,001 
HF (%)
No HF
HF moderados
HF extremos 
97,3
1,4
1,3 
83,8
11,6
4,6 
81,4
10,4
8,2 
86,6
8,7
4,7 
< 0,001 
a

Comparación de variables continuas con test de ANOVA i de variables categóricas mediante χ2.

Datos sobre prescripción de antibióticos

Del total de prescripciones de ATB realizadas, los porcentajes de cada uno de ellos fue la siguiente: penicilinas (51%), penicilinas con inhibidores de la β-lactamasa (22%), macrólidos (14%), cefalosporinas (3%) y un 10% de otros ATB.

Las tasas de prescripción total y por tipo de ATB se muestran en la tabla 3.

Tabla 3.

Tasas de prescripción de antibióticos global y por grupos de edad

  Global  De 0 a 2 años  De 3 a 6 años  De 7 a 14 años 
Total de antibióticos  0,88  1,42  1,35  0,55 
Penicilinas  0,45  0,73  0,75  0,25 
Penicilinas con inhibidores  0,19  0,31  0,27  0,13 
Cefalosporinas  0,03  0,07  0,04  0,02 
Macrólidos  0,12  0,18  0,19  0,08 
Otros  0,09  0,13  0,09  0,08 

Tasas de prescripción expresadas en número de prescripciones por paciente y año.

Datos sobre pruebas complementarias

La PC más solicitada fue la radiografía simple: el 23% de las PC realizadas. Por orden le siguieron: analítica de sangre (19%), tiras de orina (14%), faringotest (14%), urocultivos (7%), coprocultivo/parasitológico en heces (7%), ecografías (5%), frotis faríngeo (2%). Hay una miscelánea restante de pruebas que ocupó el 9%.

Las tasas de realización de PC aparecen en la tabla 4.

Tabla 4.

Tasas de realización de pruebas complementarias global y por grupos de edad

  Global  De 0 a 2 años  De 3 a 6 años  De 7 a 14 años 
Total de pruebas complementarias  1,04  1,48  1,24  0,84 
Radiografías  0,24  0,22  0,23  0,25 
Ecografías  0,05  0,10  0,06  0,03 
Tiras orina  0,15  0,33  0,17  0,09 
Faringotest  0,14  0,11  0,24  0,11 
Frotis faríngeo  0,03  0,02  0,05  0,02 
Urocultivos  0,08  0,16  0,10  0,04 
Copro/parásitos  0,07  0,17  0,09  0,04 
Analíticas  0,20  0,26  0,22  0,17 
Otras  0,09  0,11  0,09  0,08 

Tasas de realización de PC expresadas en número de PC por paciente y año.

Relación entre hiperfrecuentación y fidelización con prescripción de antibióticos y realización de pruebas complementarias

La relación entre HF con prescripción de ATB y la relación entre HF con realización de PC se muestran en las tablas 5 y 6, respectivamente. La relación entre FI con prescripción de ATB y la relación entre FI con realización de PC aparecen, respectivamente, en las tablas 7 y 8. En estas 4tablas se comprueba como hay una clara relación de HF con ATB y PC, mientras que esta relación es menor en el caso de la FI.

Tabla 5.

Relación entre hiperfrecuentación y prescripción de antibióticos

  HF moderados  HF extremos 
Total  2,13 (1,74-2,62)  3,25 (2,55-4,13) 
De 0 a 2 años  2,06 (1,34-3,18)  2,11 (1,24-3,60) 
De 3 a 6 años  1,96 (1,32-2,90)  3,57 (2,23-5,69) 
De 7 a 14 años  2,43 (1,80-3,28)  3,66 (2,60-5,17) 

Se muestra la razón de tasas de prescripción de ATB con el intervalo de confianza del 95% de los HF moderados y extremos respecto a los no HF. Cálculos obtenidos mediante regresión binomial ajustando el resultado por las variables edad, inmigrante, familia monoparental, seguro privado, enfermedad crónica y número de morbilidades.

Tabla 6.

Relación entre hiperfrecuentación y realización de pruebas complementarias

  HF moderados  HF extremos 
Total  2,25 (1,86-2,73)  3,48 (2,78-4,35) 
De 0 a 2 años  3,38 (2,23-5,14)  3,13 (1,83-5,36) 
De 3 a 6 años  2,66 (1,81-3,91)  3,91 (2,48-6,16) 
De 7 a 14 años  1,80 (1,37-2,38)  3,61 (2,66-4,91) 

Se muestra la razón de tasas de realización de PC con el intervalo de confianza del 95% de los HF moderados y extremos respecto a los no HF. Cálculos obtenidos mediante regresión binomial ajustando el resultado por las variables edad, inmigrante, familia monoparental, seguro privado, enfermedad crónica y número de morbilidades.

Tabla 7.

Relación entre fidelización y prescripción de antibióticos

  FI media-alta  FI media-baja  Baja FI 
Total  1,34 (1,16-1,55)  1,45 (1,15-1,83)  1,08 (0,81-1,44) 
De 0 a 2 años  1,31 (0,96-1,75)  1,49 (0,93-2,39)  0,93 (0,42-2,06) 
De 3 a 6 años  1,15 (0,88-1,50)  1,35 (0,90-2,03)  1,13 (0,63-2,01) 
De 7 a 14 años  1,48 (1,19-1,84)  1,47 (1,03-2,09)  1,12 (0,77-1,62) 

Se muestra la razón de tasas de prescripción de ATB con el intervalo de confianza del 95% de los pacientes con FI media o baja respecto a los de alta FI. Cálculos obtenidos mediante regresión binomial ajustando el resultado por las variables edad, seguro privado, enfermedad crónica y frecuentación

Tabla 8.

Relación entre fidelización y realización de pruebas complementarias

  FI media-alta  FI media-baja  Baja FI 
Total  1,46 (1,27-1,67)  1,60 (1,28-2,00)  0,84 (0,63-1,12) 
De 0 a 2 años  1,83 (1,36-2,45)  2,20 (1,36-3,56)  1,70 (0,80-3,61) 
De 3 a 6 años  1,10 (0,83-1,45)  1,29 (0,85-1,96)  0,96 (0,52-1,78) 
De 7 a 14 años  1,52 (1,26-1,85)  1,57 (1,14-2,15)  0,69 (0,48-1,00) 

Se muestra la razón de tasas de realización de PC con el intervalo de confianza del 95% de los pacientes con FI media o baja respecto a los de alta FI. Cálculos obtenidos mediante regresión binomial ajustando el resultado por las variables edad, seguro privado, enfermedad crónica y frecuentación.

Discusión

No existe una definición clara de HF y los criterios que se utilizan en los distintos estudios son muchas veces diferentes. Normalmente se utiliza la media de visitas en un periodo de tiempo +1 o +2 DE. Dado que son estos los criterios más comúnmente utilizados, hemos optado por crear 2grupos y así apreciar si también existe diferencia entre lo que nosotros hemos denominado HF moderados y los HF extremos. Parece ser que esto es así, ya que los HF extremos obtienen en general cifras más altas en los parámetros estudiados que los HF moderados. La cifra de HF obtenida coincide con los estudios anteriores realizados en España: en torno al 14% si consideramos media + 1 DE1 y en torno al 4-5% si consideramos media + 2 DE4,6.

Se han recogido las principales variables que se consideró que pueden influir en la frecuentación de los pacientes. Un aspecto importante a la hora de analizar a pacientes HF es saber si los niños que acuden muchas veces al médico lo hacen por una causa justificada. En este sentido, parece ser que puede haber diferentes patrones de morbilidad que influyan en la frecuentación6. De hecho, estaba descrito que la presencia de un número diferente de morbilidades se relaciona con la frecuentación7. Por eso, hemos incluido en nuestro trabajo la valoración del diferente número de morbilidades según la escala de Starfield: nuestros resultados son coincidentes con el trabajo original. Esta variable, junto con la cronicidad, parece que es de las que más influyen en la HF y deberían ser tenidas en cuenta en estudios posteriores.

No hemos encontrado estudios sobre FI de pacientes. Por tanto, resultan interesantes los datos descriptivos. Cabe señalar que, de cada 3 visitas espontáneas que realizan los pacientes, hay una que no es realizada por su pediatra de Atención Primaria. Aproximadamente la mitad de los pacientes son de alta FI. Estos pacientes son de cualquier edad, con mayor presencia de enfermedad crónica que los de menor FI. Los pacientes HF se sitúan, sobre todo, en los grupos de FI media. El grupo de baja FI corresponde a un perfil de paciente entre 7 y 14 años, sin enfermedad crónica y que acude muy pocas veces a los servicios sanitarios.

En cuanto a la prescripción de ATB, recientemente se ha comunicado la importante diferencia que existe sobre ella entre diferentes países europeos15. Dado que los indicadores de salud no difieren de manera importante entre estos países, esto indica que existen países con una excesiva utilización de ATB entre la población infantil. Aunque no es el objetivo del presente estudio, cabe señalar que la tasa de prescripción obtenida es similar a la de los países altamente prescriptores de ATB y que se encuentra muy por encima de la de los países con menor prescripción.

Aunque no hemos encontrado datos sobre las PC, es probable que ocurra lo mismo con ellas y que muchas sean evitables11,12. Cabe destacar que la PC más comúnmente solicitada es invasiva para el paciente, ya que es la radiografía simple.

Ya se había comunicado la relación entre la prescripción de ATB y HF6,9. Nuestros resultados son concluyentes al respecto y la HF tiene una relación clara y significativa con la prescripción de ATB. Como sospechábamos, esta relación es mayor cuanto mayor es la frecuentación, de manera que el riesgo de prescripción de ATB es el doble entre los HF moderados y el triple entre los HF extremos respecto a los no HF. En cuanto a la realización de PC, los resultados son similares. Posiblemente la presión que ejercen las familias sobre los profesionales y el intento de los pediatras de calmar esa angustia familiar sean factores importantes9-11. Se tendrían que plantear estrategias de abordaje de los pacientes HF con el fin de reconducir esta sobreutilización de los servicios sanitarios que, además, parece que lleva a que estos pacientes estén sobremedicados y a que se les realicen más pruebas.

Pensábamos que encontraríamos una relación importante entre la falta de FI y la prescripción de ATB y la realización de PC. El hecho de que los pacientes sean vistos por diferentes profesionales que no conocen a las familias y que no pueden hacer un seguimiento del proceso, creímos que podría incidir en la conducta de los distintos médicos que atienden a estos pacientes. Sí que hemos detectado cierta relación, pero es cuantitativamente inferior a la encontrada con los HF y, en la mayoría de los grupos valorados, no significativa. Esta relación se aprecia sobre todo en los pacientes con FI media-alta y media-baja. El grupo de baja FI, que corresponde a un grupo de pacientes minoritario y muy poco frecuentador, presenta unas cifras de prescripción de ATB y de PC similar o incluso inferior al grupo de alta FI, cosa lógica, ya que son pacientes de mayor edad y con poca presencia de enfermedad crónica.

Existe una limitación común a todos los estudios sobre frecuentación y prescripción de ATB y es que toda la frecuentación y prescripción generada en consultas externas al sistema público de salud es prácticamente imposible de conocer10,16. También es muy difícil controlar toda la retirada de ATB que se hace de las farmacias sin receta médica. No obstante, solo el 13,2% de la muestra tiene seguro privado (y además puede hacer uso del sistema público también). Por ello, y dada la amplia muestra de pacientes que hemos recogido, consideramos que nuestro estudio ofrece una adecuada descripción del fenómeno estudiado, ya que evalúa los datos recuperables desde el sistema público, que es el usado por una amplia mayoría.

Otra posible limitación de nuestro trabajo es la posibilidad de que existan factores de morbilidad aún no descritos que influyan en la HF. De todas maneras, nosotros hemos incluido los factores que se conocen hasta el momento y nuestro estudio es el primero sobre este tema que incluye y ajusta los resultados según patrones de morbilidad.

De esta manera, concluimos que la alta frecuentación de los pacientes tiene una relación importante con la prescripción de ATB y que a estos pacientes se les realizan significativamente más PC. Por el contrario, la FI tiene un efecto mucho menos significativo sobre la prescripción de ATB y sobre las PC.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Agradecimientos

A todos los pediatras colaboradores de PAPenRed por su labor y participación desinteresada en el presente y en pasados estudios.

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Los resultados de este estudio han sido presentados parcialmente en el 65 Congreso de la AEP celebrado en Santiago de Compostela entre los días 1 y 3 de junio de 2017.

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