Correlación entre el neumoperitoneo y los hallazgos quirúrgicos y morbimortalidad en recién nacidos con enterocolitis necrosante

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Los principales factores que predisponen a esta condición incluyen los siguientes: prematuridad, asfixia perinatal, nutrición enteral temprana en neonatos pretérmino, enfermedades cardíacas congénitas y la cateterización umbilical, entre otros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175">5</a>.Cabe diferenciar la EN de la perforación intestinal aislada, la cual es menos frecuente y afecta hasta a un 2% de neonatos con bajo peso extremo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165">3</a>. Otras características diferenciales de la perforación intestinal aislada son: la falta de compromiso sistémico, falta de neumatosis intestinal, el comienzo a edad más temprana, con menos peso al nacer y extrema prematuridad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165">3</a>.La EN se clasifica según los estadios de Bell et al. en: estadio i (sospecha), ii (definitivo) o iii (avanzado)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180">6</a>, siendo este sistema modificado por Walsh y Kliegman en 1986<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185">7</a>. Según los hallazgos radiológicos, dichos estadios se subclasifican en A o B: estadio IA o B: normal o distensión media; estadio IIA: íleo, neumatosis intestinal; IIB: gas portal; estadio IIIA: ascitis, y IIIB: neumoperitoneo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175">5,6</a>. Otro sistema de clasificación fue publicado en el Manual de operaciones de Vermont Oxford, el cual describe hallazgos clínicos y radiológicos requeridos para establecer un diagnóstico de enterocolitis necrosante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190">8</a>.Existe un acuerdo general en que la intervención quirúrgica en las EN es precisa cuando existe gangrena intestinal, hecho que es evidente cuando la gangrena produce perforación y neumoperitoneo, pero este no siempre es el caso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195">9</a>. El aire libre dentro de la cavidad abdominal es la única indicación radiológica aceptada universalmente para la intervención quirúrgica de las EN<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200">10</a>.El objetivo de este trabajo es analizar a los pacientes intervenidos de EN, saber por qué se llega a la decisión de intervenirlos, si todos los pacientes perforados presentan neumoperitoneo y cómo evolucionan los pacientes según presenten o no neumoperitoneo.Para ello, se correlaciona la semiología radiológica, según la presencia o ausencia de neumoperitoneo, con los hallazgos quirúrgicos y la evolución de un grupo de pacientes con EN manejadas quirúrgicamente.Población y métodoSe realizó un estudio retrospectivo de una cohorte de recién nacidos con EN intervenidos quirúrgicamente entre enero del 2006 y diciembre del 2015. Estos pacientes se dividen en 2grupos de comparación según la presencia o ausencia de neumoperitoneo preoperatorio (N+/N–). Ambos grupos se correlacionan según los hallazgos quirúrgicos, definidos como longitud intestinal resecado y presencia o ausencia de EN totalis (afectación de 3 o más segmentos intestinales). También se correlacionan con otras variables que constituyen diferentes parámetros de morbimortalidad: duración de los síntomas desde la instauración de la clínica hasta el día de la cirugía, días de intubación, días de nutrición parenteral total, día postoperatorio al inicio de la nutrición enteral, días de ingreso y mortalidad.Además, se evaluó la concordancia interobservador entre un radiólogo pediátrico experto enmascarado a la clínica, que evaluó a posteriori las radiografías preoperatorias y la valoración radiológica conjunta (neonatólogo y cirujano pediátrico de guardia), que se realizó previo a la cirugía, mediante el índice de acuerdo kappa. Un valor de kappa cero indica una ausencia total de acuerdo entre los observadores, mientras que un valor de 1 indica un acuerdo perfecto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170">4</a>. El nivel de acuerdo fue medido según los criterios sugeridos por Landis y Koch: k<0,20 (muy bajo), 0,21<k<0,40 (bajo), 0,41<k<0,60 (moderado), 0,61<k<0,80 (bueno), y 0,81<k<1,00 (excelente)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205">11</a>.Para las variables cualitativas se usó el test de la chi al cuadrado o de Fisher cuando fue apropiado. Para las variables cuantitativas el test no paramétrico U de Mann-Whitney. Para el grado de supervivencia se utilizaron las gráficas de Kaplan-Meier.Todos los resultados se considerarán significativos para un nivel alfa <0,05. Los análisis se llevaron a cabo con el programa SPSS v.23.0.ResultadosEn 10 años se intervino a 53 pacientes afectados de EN, con una edad gestacional mediana de 28 + 6 semanas (rango 23-41 semanas) y un peso al nacer medio de 1.229±581g (590-3.087g), siendo el 94,3% bajo peso (50 pacientes por debajo de 2.500g), el 73,6% muy bajo peso (39 pacientes por debajo de 1.500g) y el 50,9% extremadamente bajo peso al nacer (27 pacientes por debajo de 1.000g). Se estimó una incidencia media de EN quirúrgicas de 7 por cada 10.000 nacidos vivos.El 51% de los pacientes fueron niñas (27 casos) y el 94,3% fueron prematuros (50 casos por debajo de 37 semanas de gestación), con un 77,4% siendo grandes prematuros (41 pacientes por debajo de 32 semanas).La edad media en el momento de la cirugía fue de 19±14 días de vida (rango 2-63 días), con un peso medio de 1.474±669g (650-3750g).La sensibilidad de la radiografía abdominal como método complementario para diagnosticar el neumoperitoneo es del 54,5% y la especificidad del 92,3%. El 36% (19 pacientes) de los casos se intervino debido a la presencia de neumoperitoneo, mientras que el resto (34 pacientes) se intervino por otras causas (deterioro clínico, metabólico u obstrucción intestinal) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>Al analizar ambos grupos de comparación según la presencia o no de neumoperitoneo (N+/N–), se observó que en el grupo N+ existe una menor duración de los síntomas, con una media de 2±1,7 días (rango 1-3 días) frente a 7±8 días en el grupo N- (rango 3-10 días) (desde el inicio del cuadro hasta la cirugía) y menor días de ingreso, 79±28 días en grupo N+ (60-98) vs. 127±43 días grupo N– (103-150) (excluyendo a los pacientes fallecidos), con una diferencia estadísticamente significativa (p=0,008 y p=0,003, respectivamente) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>). La diferencia se mantiene al ajustar por peso: en el grupo de mayores de 1.000g (+ 1.000g), los neonatos N+ obtuvieron una media de estancia hospitalaria de 58±10 días (48-69) frente a 89±15 días en el grupo N– (71-107) (p=0,005) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>). En el grupo de menores de 1.000g también hubo diferencias, aunque no fueron significativas: N+ 107±20 días (78-135) vs. N– 146±43 días (116-175) (p=0,064).<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>Al analizar la mortalidad, se observa que no existen diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos, con una mortalidad global de 41,5%, 10 recién nacidos del grupo N+ (45%) y 12 del grupo N– (55%). En el resto de los parámetros analizados tampoco se encontraron diferencias significativas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>).El índice de acuerdo kappa fue de 0,7, siendo esta una buena correlación según los criterios sugeridos por Landis y Koch.DiscusiónLa EN es una de las mayores causas de morbimortalidad en los neonatos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210">12</a>.La mayoría de las enterocolitis ocurren en pacientes pretérmino. Nuestra mediana de edad gestacional fue de 28 + 6 semanas (23-41), similar a otros estudios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215">13,14</a>.Los pacientes presentaban una media de peso al nacimiento de 1.229±581g, con un rango de 590 a 3.087g, dato similar a los resultados de la literatura<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225">15</a>, aunque parece existir una tendencia a la disminución del peso medio entre los pacientes intervenidos por EN, según indican algunos artículos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195">9</a>.La edad media en el momento de la cirugía se sitúa en 19 días de vida (rango 2-63), siendo comparable con un estudio realizado en 2002<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230">16</a> y con el resultado de otro trabajo en la literatura consultada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215">13</a>.Tras el fracaso del tratamiento médico (incluye antibióticos, suspensión de la nutrición enteral y cuidados de soporte)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235">17</a>, la intervención quirúrgica está basada en hallazgos radiológicos y clínicos que indiquen deterioro metabólico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0160">2,8</a>.Cuando se sospecha una EN, la evaluación radiológica puede confirmar el estadio en definitivo o avanzado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240">18</a>. El aire extraluminal (aire libre) es un signo de EN avanzada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190">8</a>, siendo este el único signo radiológico universalmente aceptado y mandatario de intervención quirúrgica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245">19</a>, dado que es un indicador directo de perforación. Existen autores que consideran indicación quirúrgica suficiente el deterioro metabólico, estableciendo una serie de parámetros bioquímicos y unos umbrales que permiten indicar una intervención, a pesar de no establecerse un estadio de Bell IIIB<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165">3</a>. Es importante subrayar la necesidad de realizar ambas proyecciones radiográficas (antero-posterior y rayo horizontal en decúbito supino) durante las primeras 48 h tras la instauración del diagnóstico, dado que la mayoría de las perforaciones ocurren en esa franja de tiempo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0200">10,12</a>, hecho que se ha comparado en nuestro resultado, existiendo una media de 2 días desde la instauración de la clínica a la evidencia de neumoperitoneo, con un rango de 1 a 3 días.El neumoperitoneo no siempre está presente, siendo visto entre un 50 y un 75% de todos los pacientes con perforación intestinal debido a EN<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250">20</a>, aunque otros lo estiman entre un 12 a un 50%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240">18,21</a>. La sensibilidad de este hallazgo radiológico es pues mucho más baja de lo esperado. En nuestro estudio, la sensibilidad es del 54,5%. Existen posibles explicaciones a la ausencia de neumoperitoneo en las perforaciones intestinales: 1) perforación del yeyuno o íleon que podrían no contener gas; 2) sellado temprano de una perforación; 3) perforación retroperitoneal; 4) escasez de gas debido a una efectiva succión a través de una sonda nasogástrica; 5) falta de una vista óptima radiológica que demuestre el neumoperitoneo, y 6) que la perforación se produzca entre la realización de la radiografía y la cirugía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155">1</a>.Este hallazgo radiográfico no siempre es fácil de ver, existiendo varios signos radiológicos que nos ayudan a evidenciar su existencia: el signo de Rigler (gas a ambos lados de la pared intestinal), el signo del ligamento falciforme (gas delineando ese ligamento), el signo del football (gas delineando la cavidad peritoneal), el signo de la V invertida (gas delineando los ligamentos umbilicales laterales) y el signo del cuadrante súpero-derecho (gas en ese cuadrante, en el espacio subhepático)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260">22</a>.Algunos neonatos críticos necesitan de ventilación mecánica, pudiendo provocar neumotórax o neumomediastino y, consiguientemente, neumoperitoneo. En estos pacientes, se debe realizar un correcto diagnóstico de perforación gastrointestinal frente a neumoperitoneo médico para prevenir procedimientos quirúrgicos innecesarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265">23</a>. Este hecho ocurrió en un paciente en este estudio. Como se dijo anteriormente, la indicación de cirugía fue el neumoperitoneo en el 39% de los casos, comparable con otros estudios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0270">24,25</a>.Clásicamente, se ha considerado que el pronóstico de los pacientes con EN empeora una vez que ocurre la perforación intestinal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155">1,10,26</a>, aunque no todos los trabajos muestran conclusiones unánimes respecto a este punto<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0270">24,27</a>. Ya lo escribían Grosfeld et al. en 1991: un diagnóstico temprano, los avances en las unidades de cuidados intensivos neonatales y una cirugía expeditiva cuando estuviera indicada, han favorecido la supervivencia en los pacientes con EN<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290">28</a>.En este estudio se ha comprobado que, incluso ajustando por peso, el hallazgo de neumoperitoneo en una radiografía no supone a priori una evolución peor, más bien al contrario. Probablemente esto sea debido a la asociación que se ha encontrado entre la duración más corta de síntomas entre los pacientes con neumoperitoneo y los que no lo tienen. Frecuentemente, la indicación quirúrgica de un prematuro con síntomas de EN se retrasa durante días, intensificando el tratamiento médico, precisamente por no encontrar una radiografía que «invite» claramente al cirujano a intervenir.Teniendo en cuenta la escasa sensibilidad de la radiografía abdominal que se ha comprobado en nuestro estudio, confiar en el hallazgo de aire libre como única indicación quirúrgica absoluta de cirugía podría considerarse ya obsoleto o arriesgado. Otros autores también preconizan no esperar a un estadio IIIB, porque puede no llegar a visualizarse, siempre y cuando exista deterioro metabólico o infeccioso a pesar de tratamiento médico adecuado.En nuestro estudio, 10pacientes dentro del grupo de neumoperitoneo (45%) y 12 pacientes en el grupo de ausencia de neumoperitoneo (55%) fallecieron. Existió una mortalidad global de 41,5%, dato similar a otras series, donde la proporción oscila entre el 55 y el 83%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175">5,13</a>.El índice kappa en este estudio demuestra una muy buena correlación interobservador (0,7). Sin embargo, se indica que para disminuir interpretaciones, ya sean falsos positivos o falsos negativos, un radiólogo experimentado debería revisar las radiografías de los pacientes con sospecha de EN<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295">29</a>.En un estudio llevado a cabo en 2002 se estimaron la sensibilidad y la especificidad del neumoperitoneo, siendo del 52 y el 92%, respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300">30</a>, prácticamente igual a nuestros resultados.La limitación de este estudio es su carácter retrospectivo y el acotado número de pacientes, por lo que se necesitaría un estudio prospectivo para poder recaudar información más fidedigna en cuanto a la evolución de los pacientes y así poder arrojar resultados más fehacientes.ConclusiónDado que no existe un signo clínico o radiológico, o un resultado analítico que determine la decisión de la cirugía, esta se debe tomar según el recaudo de diferentes hallazgos clínicos y radiológicos, ya que, como se ha visto en este estudio, el 39% de los pacientes sin neumoperitoneo estaban perforados.No se han encontrado otros artículos que comparen la evolución de un grupo de EN intervenidas según la presencia o no de neumoperitoneo, por eso creemos que este artículo aporta información importante en cuanto a la comprensión de la evolución de las EN.La presencia de neumoperitoneo en las EN no se relaciona con un peor pronóstico.Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses." 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ObjetivoAnalizar a los pacientes intervenidos de EN, saber por qué se les intervino, cómo evolucionan y si los pacientes perforados presentan neumoperitoneo. MétodoEstudio retrospectivo de una cohorte de recién nacidos con EN intervenidos durante un periodo de 10 años (2006-2015). Se analizan los hallazgos radiológicos preoperatorios y se correlacionan con los quirúrgicos y con la morbimortalidad, dependiendo de la presencia de neumoperitoneo (N+) o no (N–). Se evaluó la concordancia interobservador con radiólogo pediátrico enmascarado a la clínica mediante el índice de acuerdo kappa. ResultadosSe analizó a 53 pacientes. El 36% se intervino tras la visualización de neumoperitoneo; en el resto, la indicación fue deterioro clínico y metabólico, junto con hallazgos radiológicos asociados. En el 39% del grupo N– se objetivó perforación.No se encontraron diferencias significativas en ambos grupos con respecto a longitud intestinal resecada, días de intubación, día de inicio de nutrición enteral y mortalidad. La comparación entre duración de síntomas y estancia hospitalaria total en ambos grupos (N-–/N+) fue significativa (7 vs. 2 días, p = 0,008; 127 vs. 79 días, p=0,003 respectivamente), siendo más favorable en el grupo N+. Estas diferencias se mantuvieron al ajustar por peso. ConclusionesLa indicación quirúrgica ha de basarse en un conjunto de datos clínicos y radiológicos, ya que el 39% de los pacientes sin neumoperitoneo presentaron perforación.En nuestro estudio la presencia de neumoperitoneo no se correlaciona con peor pronóstico." 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MethodsRetrospective review of neonates with surgical NEC over a period of 10years (2006-2015). An analysis was made of pre-surgical x-ray findings, which were compared with surgical ones, in addition to the morbidity and mortality, depending on the presence (N+) or absence (N-) of pneumoperitoneum. An evaluation was also made of the interobserver concordance with a paediatric radiologist blinded to the clinical reason using the kappa agreement index. ResultsA total of 53 neonates were included in the study. Surgical treatment was indicated after observing pneumoperitoneum in 36%. In the remaining neonates, the surgical decision was made after noting a clinical and metabolic deterioration with classical x-ray findings. Intestinal perforation was observed in 39% of the N- neonates.There were no statistical differences between either group on analysing the excised intestinal length, days of intubation, starting of enteral nutrition, and the mortality rate. Comparisons in terms of duration of symptoms and total hospital stay were statistically significant (7 vs. 2 days, P=.008; 127 vs. 79 days, P=.003, respectively), with both being more favourable in the N+ group. These differences remained when the groups were adjusted by birthweight. ConclusionsSurgical indication has to be done on an ensemble of clinical and radiological evidence, as 39% of the neonates in the N- groups were perforated.In our study, the presence of a pneumoperitoneum did not correlate with a worse prognosis." 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ORIGINAL

Correlación entre el neumoperitoneo y los hallazgos quirúrgicos y morbimortalidad en recién nacidos con enterocolitis necrosante

Correlation between pneumoperitoneum and surgical findings and morbidity and mortality in newborns with necrotising enterocolitis

Vanesa Villamila,

Autor para correspondencia

vanesa_villamil@yahoo.com.ar

Autor para correspondencia.

, María Fernández-Ibietaa, María Amparo Gilabert Ubedab, María Josefa Aranda Garcíaa, Ramón Ruiz Prunedaa, Juana María Sánchez Morotea, José Ignacio Ruiz Jiméneza

a Servicio de Cirugía Pediátrica, Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca, Murcia, España

b Servicio de Radiología, Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca, Murcia, España

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llevando a una disrupci&#243;n de la barrera intestinal&#44; permitiendo el paso de bacterias y la activaci&#243;n de la cascada de mediadores inflamatorios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Los principales factores que predisponen a esta condici&#243;n incluyen los siguientes&#58; prematuridad&#44; asfixia perinatal&#44; nutrici&#243;n enteral temprana en neonatos pret&#233;rmino&#44; enfermedades card&#237;acas cong&#233;nitas y la cateterizaci&#243;n umbilical&#44; entre otros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cabe diferenciar la EN de la perforaci&#243;n intestinal aislada&#44; la cual es menos frecuente y afecta hasta a un 2&#37; de neonatos con bajo peso extremo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Otras caracter&#237;sticas diferenciales de la perforaci&#243;n intestinal aislada son&#58; la falta de compromiso sist&#233;mico&#44; falta de neumatosis intestinal&#44; el comienzo a edad m&#225;s temprana&#44; con menos peso al nacer y extrema prematuridad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La EN se clasifica seg&#250;n los estadios de Bell et al&#46; en&#58; estadio <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span> &#40;sospecha&#41;&#44; <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span> &#40;definitivo&#41; o <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span> &#40;avanzado&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#44; siendo este sistema modificado por Walsh y Kliegman en 1986<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Seg&#250;n los hallazgos radiol&#243;gicos&#44; dichos estadios se subclasifican en A o B&#58; estadio I<span class="elsevierStyleSmallCaps">A</span> o B&#58; normal o distensi&#243;n media&#59; estadio IIA&#58; &#237;leo&#44; neumatosis intestinal&#59; IIB&#58; gas portal&#59; estadio IIIA&#58; ascitis&#44; y IIIB&#58; neumoperitoneo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span></a>&#46; Otro sistema de clasificaci&#243;n fue publicado en el <span class="elsevierStyleItalic">Manual de operaciones de Vermont Oxford</span>&#44; el cual describe hallazgos cl&#237;nicos y radiol&#243;gicos requeridos para establecer un diagn&#243;stico de enterocolitis necrosante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe un acuerdo general en que la intervenci&#243;n quir&#250;rgica en las EN es precisa cuando existe gangrena intestinal&#44; hecho que es evidente cuando la gangrena produce perforaci&#243;n y neumoperitoneo&#44; pero este no siempre es el caso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; El aire libre dentro de la cavidad abdominal es la &#250;nica indicaci&#243;n radiol&#243;gica aceptada universalmente para la intervenci&#243;n quir&#250;rgica de las EN<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo de este trabajo es analizar a los pacientes intervenidos de EN&#44; saber por qu&#233; se llega a la decisi&#243;n de intervenirlos&#44; si todos los pacientes perforados presentan neumoperitoneo y c&#243;mo evolucionan los pacientes seg&#250;n presenten o no neumoperitoneo&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para ello&#44; se correlaciona la semiolog&#237;a radiol&#243;gica&#44; seg&#250;n la presencia o ausencia de neumoperitoneo&#44; con los hallazgos quir&#250;rgicos y la evoluci&#243;n de un grupo de pacientes con EN manejadas quir&#250;rgicamente&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Poblaci&#243;n y m&#233;todo</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiz&#243; un estudio retrospectivo de una cohorte de reci&#233;n nacidos con EN intervenidos quir&#250;rgicamente entre enero del 2006 y diciembre del 2015&#46; Estos pacientes se dividen en 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>grupos de comparaci&#243;n seg&#250;n la presencia o ausencia de neumoperitoneo preoperatorio &#40;N&#43;&#47;N&#8211;&#41;&#46; Ambos grupos se correlacionan seg&#250;n los hallazgos quir&#250;rgicos&#44; definidos como longitud intestinal resecado y presencia o ausencia de EN <span class="elsevierStyleItalic">totalis</span> &#40;afectaci&#243;n de 3 o m&#225;s segmentos intestinales&#41;&#46; Tambi&#233;n se correlacionan con otras variables que constituyen diferentes par&#225;metros de morbimortalidad&#58; duraci&#243;n de los s&#237;ntomas desde la instauraci&#243;n de la cl&#237;nica hasta el d&#237;a de la cirug&#237;a&#44; d&#237;as de intubaci&#243;n&#44; d&#237;as de nutrici&#243;n parenteral total&#44; d&#237;a postoperatorio al inicio de la nutrici&#243;n enteral&#44; d&#237;as de ingreso y mortalidad&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s&#44; se evalu&#243; la concordancia interobservador entre un radi&#243;logo pedi&#225;trico experto enmascarado a la cl&#237;nica&#44; que evalu&#243; <span class="elsevierStyleItalic">a posteriori</span> las radiograf&#237;as preoperatorias y la valoraci&#243;n radiol&#243;gica conjunta &#40;neonat&#243;logo y cirujano pedi&#225;trico de guardia&#41;&#44; que se realiz&#243; previo a la cirug&#237;a&#44; mediante el &#237;ndice de acuerdo <span class="elsevierStyleItalic">kappa</span>&#46; Un valor de <span class="elsevierStyleItalic">kappa</span> cero indica una ausencia total de acuerdo entre los observadores&#44; mientras que un valor de 1 indica un acuerdo perfecto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; El nivel de acuerdo fue medido seg&#250;n los criterios sugeridos por Landis y Koch&#58; <span class="elsevierStyleItalic">k</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;20 &#40;muy bajo&#41;&#44; 0&#44;21<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">k</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;40 &#40;bajo&#41;&#44; 0&#44;41<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>k<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;60 &#40;moderado&#41;&#44; 0&#44;61<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">k</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;80 &#40;bueno&#41;&#44; y 0&#44;81<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">k</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;00 &#40;excelente&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para las variables cualitativas se us&#243; el test de la <span class="elsevierStyleItalic">chi al cuadrado</span> o <span class="elsevierStyleItalic">de Fisher</span> cuando fue apropiado&#46; Para las variables cuantitativas el test no param&#233;trico <span class="elsevierStyleItalic">U de Mann-Whitney</span>&#46; Para el grado de supervivencia se utilizaron las gr&#225;ficas de <span class="elsevierStyleItalic">Kaplan-Meier&#46;</span></p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los resultados se considerar&#225;n significativos para un nivel alfa &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#46; Los an&#225;lisis se llevaron a cabo con el programa SPSS v&#46;23&#46;0&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Resultados</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 10 a&#241;os se intervino a 53 pacientes afectados de EN&#44; con una edad gestacional mediana de 28 &#43; 6 semanas &#40;rango 23-41 semanas&#41; y un peso al nacer medio de 1&#46;229<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>581<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g &#40;590-3&#46;087<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#41;&#44; siendo el 94&#44;3&#37; bajo peso &#40;50 pacientes por debajo de 2&#46;500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#41;&#44; el 73&#44;6&#37; muy bajo peso &#40;39 pacientes por debajo de 1&#46;500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#41; y el 50&#44;9&#37; extremadamente bajo peso al nacer &#40;27 pacientes por debajo de 1&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#41;&#46; Se estim&#243; una incidencia media de EN quir&#250;rgicas de 7 por cada 10&#46;000 nacidos vivos&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El 51&#37; de los pacientes fueron ni&#241;as &#40;27 casos&#41; y el 94&#44;3&#37; fueron prematuros &#40;50 casos por debajo de 37 semanas de gestaci&#243;n&#41;&#44; con un 77&#44;4&#37; siendo grandes prematuros &#40;41 pacientes por debajo de 32 semanas&#41;&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La edad media en el momento de la cirug&#237;a fue de 19<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>14 d&#237;as de vida &#40;rango 2-63 d&#237;as&#41;&#44; con un peso medio de 1&#46;474<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>669<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g &#40;650-3750<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#41;&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La sensibilidad de la radiograf&#237;a abdominal como m&#233;todo complementario para diagnosticar el neumoperitoneo es del 54&#44;5&#37; y la especificidad del 92&#44;3&#37;&#46; El 36&#37; &#40;19 pacientes&#41; de los casos se intervino debido a la presencia de neumoperitoneo&#44; mientras que el resto &#40;34 pacientes&#41; se intervino por otras causas &#40;deterioro cl&#237;nico&#44; metab&#243;lico u obstrucci&#243;n intestinal&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al analizar ambos grupos de comparaci&#243;n seg&#250;n la presencia o no de neumoperitoneo &#40;N&#43;&#47;N&#8211;&#41;&#44; se observ&#243; que en el grupo N&#43; existe una menor duraci&#243;n de los s&#237;ntomas&#44; con una media de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;7 d&#237;as &#40;rango 1-3 d&#237;as&#41; frente a 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8 d&#237;as en el grupo N- &#40;rango 3-10 d&#237;as&#41; &#40;desde el inicio del cuadro hasta la cirug&#237;a&#41; y menor d&#237;as de ingreso&#44; 79<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>28 d&#237;as en grupo N&#43; &#40;60-98&#41; vs&#46; 127<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>43 d&#237;as grupo N&#8211; &#40;103-150&#41; &#40;excluyendo a los pacientes fallecidos&#41;&#44; con una diferencia estad&#237;sticamente significativa &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;008 y p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;003&#44; respectivamente&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46; La diferencia se mantiene al ajustar por peso&#58; en el grupo de mayores de 1&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g &#40;&#43; 1&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#41;&#44; los neonatos N&#43; obtuvieron una media de estancia hospitalaria de 58<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10 d&#237;as &#40;48-69&#41; frente a 89<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15 d&#237;as en el grupo N&#8211; &#40;71-107&#41; &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;005&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46; En el grupo de menores de 1&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g tambi&#233;n hubo diferencias&#44; aunque no fueron significativas&#58; N&#43; 107<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20 d&#237;as &#40;78-135&#41; vs&#46; N&#8211; 146<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>43 d&#237;as &#40;116-175&#41; &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;064&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al analizar la mortalidad&#44; se observa que no existen diferencias estad&#237;sticamente significativas entre ambos grupos&#44; con una mortalidad global de 41&#44;5&#37;&#44; 10 reci&#233;n nacidos del grupo N&#43; &#40;45&#37;&#41; y 12 del grupo N&#8211; &#40;55&#37;&#41;&#46; En el resto de los par&#225;metros analizados tampoco se encontraron diferencias significativas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El &#237;ndice de acuerdo <span class="elsevierStyleItalic">kappa</span> fue de 0&#44;7&#44; siendo esta una buena correlaci&#243;n seg&#250;n los criterios sugeridos por Landis y Koch&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Discusi&#243;n</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La EN es una de las mayores causas de morbimortalidad en los neonatos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor&#237;a de las enterocolitis ocurren en pacientes pret&#233;rmino&#46; Nuestra mediana de edad gestacional fue de 28 &#43; 6 semanas &#40;23-41&#41;&#44; similar a otros estudios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;14</span></a>&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes presentaban una media de peso al nacimiento de 1&#46;229<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>581<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#44; con un rango de 590 a 3&#46;087<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#44; dato similar a los resultados de la literatura<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#44; aunque parece existir una tendencia a la disminuci&#243;n del peso medio entre los pacientes intervenidos por EN&#44; seg&#250;n indican algunos art&#237;culos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La edad media en el momento de la cirug&#237;a se sit&#250;a en 19 d&#237;as de vida &#40;rango 2-63&#41;&#44; siendo comparable con un estudio realizado en 2002<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> y con el resultado de otro trabajo en la literatura consultada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras el fracaso del tratamiento m&#233;dico &#40;incluye antibi&#243;ticos&#44; suspensi&#243;n de la nutrici&#243;n enteral y cuidados de soporte&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#44; la intervenci&#243;n quir&#250;rgica est&#225; basada en hallazgos radiol&#243;gicos y cl&#237;nicos que indiquen deterioro metab&#243;lico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;8</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando se sospecha una EN&#44; la evaluaci&#243;n radiol&#243;gica puede confirmar el estadio en definitivo o avanzado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; El aire extraluminal &#40;aire libre&#41; es un signo de EN avanzada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#44; siendo este el &#250;nico signo radiol&#243;gico universalmente aceptado y mandatario de intervenci&#243;n quir&#250;rgica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#44; dado que es un indicador directo de perforaci&#243;n&#46; Existen autores que consideran indicaci&#243;n quir&#250;rgica suficiente el deterioro metab&#243;lico&#44; estableciendo una serie de par&#225;metros bioqu&#237;micos y unos umbrales que permiten indicar una intervenci&#243;n&#44; a pesar de no establecerse un estadio de Bell IIIB<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Es importante subrayar la necesidad de realizar ambas proyecciones radiogr&#225;ficas &#40;antero-posterior y rayo horizontal en dec&#250;bito supino&#41; durante las primeras 48 h tras la instauraci&#243;n del diagn&#243;stico&#44; dado que la mayor&#237;a de las perforaciones ocurren en esa franja de tiempo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;12</span></a>&#44; hecho que se ha comparado en nuestro resultado&#44; existiendo una media de 2 d&#237;as desde la instauraci&#243;n de la cl&#237;nica a la evidencia de neumoperitoneo&#44; con un rango de 1 a 3 d&#237;as&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El neumoperitoneo no siempre est&#225; presente&#44; siendo visto entre un 50 y un 75&#37; de todos los pacientes con perforaci&#243;n intestinal debido a EN<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#44; aunque otros lo estiman entre un 12 a un 50&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;21</span></a>&#46; La sensibilidad de este hallazgo radiol&#243;gico es pues mucho m&#225;s baja de lo esperado&#46; En nuestro estudio&#44; la sensibilidad es del 54&#44;5&#37;&#46; Existen posibles explicaciones a la ausencia de neumoperitoneo en las perforaciones intestinales&#58; <span class="elsevierStyleItalic">1&#41;</span> perforaci&#243;n del yeyuno o &#237;leon que podr&#237;an no contener gas&#59; <span class="elsevierStyleItalic">2&#41;</span> sellado temprano de una perforaci&#243;n&#59; <span class="elsevierStyleItalic">3&#41;</span> perforaci&#243;n retroperitoneal&#59; <span class="elsevierStyleItalic">4&#41;</span> escasez de gas debido a una efectiva succi&#243;n a trav&#233;s de una sonda nasog&#225;strica&#59; <span class="elsevierStyleItalic">5&#41;</span> falta de una vista &#243;ptima radiol&#243;gica que demuestre el neumoperitoneo&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">6&#41;</span> que la perforaci&#243;n se produzca entre la realizaci&#243;n de la radiograf&#237;a y la cirug&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este hallazgo radiogr&#225;fico no siempre es f&#225;cil de ver&#44; existiendo varios signos radiol&#243;gicos que nos ayudan a evidenciar su existencia&#58; el signo de Rigler &#40;gas a ambos lados de la pared intestinal&#41;&#44; el signo del ligamento falciforme &#40;gas delineando ese ligamento&#41;&#44; el signo del <span class="elsevierStyleItalic">football</span> &#40;gas delineando la cavidad peritoneal&#41;&#44; el signo de la V invertida &#40;gas delineando los ligamentos umbilicales laterales&#41; y el signo del cuadrante s&#250;pero-derecho &#40;gas en ese cuadrante&#44; en el espacio subhep&#225;tico&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunos neonatos cr&#237;ticos necesitan de ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#44; pudiendo provocar neumot&#243;rax o neumomediastino y&#44; consiguientemente&#44; neumoperitoneo&#46; En estos pacientes&#44; se debe realizar un correcto diagn&#243;stico de perforaci&#243;n gastrointestinal frente a neumoperitoneo m&#233;dico para prevenir procedimientos quir&#250;rgicos innecesarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; Este hecho ocurri&#243; en un paciente en este estudio&#46; Como se dijo anteriormente&#44; la indicaci&#243;n de cirug&#237;a fue el neumoperitoneo en el 39&#37; de los casos&#44; comparable con otros estudios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">24&#44;25</span></a>&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cl&#225;sicamente&#44; se ha considerado que el pron&#243;stico de los pacientes con EN empeora una vez que ocurre la perforaci&#243;n intestinal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;10&#44;26</span></a>&#44; aunque no todos los trabajos muestran conclusiones un&#225;nimes respecto a este punto<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">24&#44;27</span></a>&#46; Ya lo escrib&#237;an Grosfeld et al&#46; en 1991&#58; un diagn&#243;stico temprano&#44; los avances en las unidades de cuidados intensivos neonatales y una cirug&#237;a expeditiva cuando estuviera indicada&#44; han favorecido la supervivencia en los pacientes con EN<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este estudio se ha comprobado que&#44; incluso ajustando por peso&#44; el hallazgo de neumoperitoneo en una radiograf&#237;a no supone <span class="elsevierStyleItalic">a priori</span> una evoluci&#243;n peor&#44; m&#225;s bien al contrario&#46; Probablemente esto sea debido a la asociaci&#243;n que se ha encontrado entre la duraci&#243;n m&#225;s corta de s&#237;ntomas entre los pacientes con neumoperitoneo y los que no lo tienen&#46; Frecuentemente&#44; la indicaci&#243;n quir&#250;rgica de un prematuro con s&#237;ntomas de EN se retrasa durante d&#237;as&#44; intensificando el tratamiento m&#233;dico&#44; precisamente por no encontrar una radiograf&#237;a que &#171;invite&#187; claramente al cirujano a intervenir&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Teniendo en cuenta la escasa sensibilidad de la radiograf&#237;a abdominal que se ha comprobado en nuestro estudio&#44; confiar en el hallazgo de aire libre como &#250;nica indicaci&#243;n quir&#250;rgica absoluta de cirug&#237;a podr&#237;a considerarse ya obsoleto o arriesgado&#46; Otros autores tambi&#233;n preconizan no esperar a un estadio IIIB&#44; porque puede no llegar a visualizarse&#44; siempre y cuando exista deterioro metab&#243;lico o infeccioso a pesar de tratamiento m&#233;dico adecuado&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro estudio&#44; 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pacientes dentro del grupo de neumoperitoneo &#40;45&#37;&#41; y 12 pacientes en el grupo de ausencia de neumoperitoneo &#40;55&#37;&#41; fallecieron&#46; Existi&#243; una mortalidad global de 41&#44;5&#37;&#44; dato similar a otras series&#44; donde la proporci&#243;n oscila entre el 55 y el 83&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;13</span></a>&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El &#237;ndice <span class="elsevierStyleItalic">kappa</span> en este estudio demuestra una muy buena correlaci&#243;n interobservador &#40;0&#44;7&#41;&#46; Sin embargo&#44; se indica que para disminuir interpretaciones&#44; ya sean falsos positivos o falsos negativos&#44; un radi&#243;logo experimentado deber&#237;a revisar las radiograf&#237;as de los pacientes con sospecha de EN<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un estudio llevado a cabo en 2002 se estimaron la sensibilidad y la especificidad del neumoperitoneo&#44; siendo del 52 y el 92&#37;&#44; respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#44; pr&#225;cticamente igual a nuestros resultados&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La limitaci&#243;n de este estudio es su car&#225;cter retrospectivo y el acotado n&#250;mero de pacientes&#44; por lo que se necesitar&#237;a un estudio prospectivo para poder recaudar informaci&#243;n m&#225;s fidedigna en cuanto a la evoluci&#243;n de los pacientes y as&#237; poder arrojar resultados m&#225;s fehacientes&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Conclusi&#243;n</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dado que no existe un signo cl&#237;nico o radiol&#243;gico&#44; o un resultado anal&#237;tico que determine la decisi&#243;n de la cirug&#237;a&#44; esta se debe tomar seg&#250;n el recaudo de diferentes hallazgos cl&#237;nicos y radiol&#243;gicos&#44; ya que&#44; como se ha visto en este estudio&#44; el 39&#37; de los pacientes sin neumoperitoneo estaban perforados&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se han encontrado otros art&#237;culos que comparen la evoluci&#243;n de un grupo de EN intervenidas seg&#250;n la presencia o no de neumoperitoneo&#44; por eso creemos que este art&#237;culo aporta informaci&#243;n importante en cuanto a la comprensi&#243;n de la evoluci&#243;n de las EN&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presencia de neumoperitoneo en las EN no se relaciona con un peor pron&#243;stico&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Conflicto de intereses</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Variables&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">N&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">N&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">p&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Duraci&#243;n de s&#237;ntomas en d&#237;as</span> &#40;media de d&#237;as &#43;&#47;- DE&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">0&#44;008</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">D&#237;as de intubaci&#243;n</span> &#40;media de d&#237;as &#43;&#47;- DE&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>11&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;59&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">D&#237;a PO al inicio de la NE</span> &#40;media de d&#237;a &#43;&#47;- DE&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">11<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>13&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;24&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">D&#237;as de ingreso</span> &#40;media de d&#237;as &#43;&#47;- DE&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">79<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>28&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">127<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>43&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">0&#44;003</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D&#237;as de ingreso en &#8805; 1&#46;000 g&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">58<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">89<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">0&#44;005</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D&#237;as de ingreso en ¿ 1&#46;000 g&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">107<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">146<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>43&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;064&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Longitud intestinal resecado&#44; cm</span> &#40;media de cm &#43;&#47;- DE&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">13<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>11&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;21&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Mortalidad</span> &#40;n - &#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">10 &#40;45&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">12 &#40;55&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;85&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Mortalidad en &#8805; 1&#46;000 g&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">7 &#40;54&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">6 &#40;46&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Mortalidad en ¿ 1&#46;000 g&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4 &#40;40&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">6 &#40;60&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;53&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 16954033
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.anpedi.2017.11.005

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2024 Noviembre	18	15	33
2024 Octubre	132	52	184
2024 Septiembre	98	54	152
2024 Agosto	155	66	221
2024 Julio	132	49	181
2024 Junio	119	44	163
2024 Mayo	103	33	136
2024 Abril	118	36	154
2024 Marzo	90	35	125
2024 Febrero	88	36	124
2024 Enero	106	20	126
2023 Diciembre	142	18	160
2023 Noviembre	118	33	151
2023 Octubre	119	31	150
2023 Septiembre	104	30	134
2023 Agosto	90	17	107
2023 Julio	130	39	169
2023 Junio	128	28	156
2023 Mayo	154	27	181
2023 Abril	111	14	125
2023 Marzo	158	30	188
2023 Febrero	155	19	174
2023 Enero	110	14	124
2022 Diciembre	140	44	184
2022 Noviembre	193	44	237
2022 Octubre	132	52	184
2022 Septiembre	105	71	176
2022 Agosto	103	57	160
2022 Julio	82	42	124
2022 Junio	94	39	133
2022 Mayo	122	37	159
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2021 Noviembre	133	40	173
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2021 Agosto	92	47	139
2021 Julio	89	31	120
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2021 Mayo	126	48	174
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2021 Marzo	192	39	231
2021 Febrero	159	35	194
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2020 Diciembre	133	48	181
2020 Noviembre	109	27	136
2020 Octubre	108	34	142
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2019 Octubre	112	11	123
2019 Septiembre	48	17	65
2019 Agosto	58	23	81
2019 Julio	62	35	97
2019 Junio	55	20	75
2019 Mayo	104	9	113
2019 Abril	91	28	119
2019 Marzo	74	7	81
2019 Febrero	65	20	85
2019 Enero	66	24	90
2018 Diciembre	98	40	138
2018 Noviembre	146	37	183
2018 Octubre	619	193	812
2018 Septiembre	79	50	129
2018 Agosto	0	5	5
2018 Julio	0	2	2
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