Los datos descriptivos se expresaron como número y porcentaje. Para examinar diferencias, se utilizó la prueba de Chi-cuadrado (Fisher) y U de Mann-Whitney/Kruskal-Wallis para variables cualitativas y cuantitativas, respectivamente. Un valor de p<0,05 se consideró estadísticamente significativo.

En nuestro país todas las unidades de neonatología de centros terciarios aplican protocolos de actuación específica para la reanimación y estabilización en el paritorio del RN con criterios de asfixia perinatal. Coherentemente con las recomendaciones vigentes, los hospitales disponen de personal entrenado en la reanimación neonatal y evitan la administración de calcio o bicarbonato15,16. Asimismo refieren apagar la cuna de reanimación una vez estabilizado el RN después de la reanimación. A pesar de las recomendaciones actuales que indican evitar la hipertermia e iniciar HT en la EHI moderada-grave, no se hace referencia a qué medidas iniciar durante la reanimación16,17. En cualquier caso, dada la tendencia natural del RN con asfixia a disminuir la temperatura corporal, es mandatorio monitorizar la temperatura central en paritorio más aún si se retiran las fuentes de calor externa18,19.

Tras la estabilización inicial, la monitorización de diversas funciones fisiológicas, incluyendo frecuencia cardiaca, tensión arterial, función respiratoria y temperatura, son práctica estándar en el cuidado de estos RN. Un punto controvertido es si, en caso de rápida recuperación del RN en paritorio, este puede quedarse con su madre para favorecer el contacto piel con piel y el inicio de la lactancia materna; o si por el contrario, sería conveniente un periodo de monitorización en la unidad neonatal evitando además el inicio inmediato de la alimentación ante una potencial situación de hipoperfusión intestinal. En nuestro estudio, la gran mayoría de los centros refirieron ingresar al RN con asfixia aunque el 25% contemplaban la posibilidad de dejar al RN con su madre si la recuperación clínica era rápida y adecuada.

Un aspecto fundamental en el RN con asfixia perinatal es el control de la temperatura desde los minutos siguientes al parto hasta la decisión de indicar o no HT. Por cada incremento de 1°C, la odds ratio para muerte o discapacidad neurológica moderada-grave se incrementa hasta 4 veces20. Coherentemente con este conocimiento, el 98% de los centros refirieron trasladar al RN a la unidad neonatal con la cuna de transporte apagada, y monitorizar durante las primeras horas la temperatura rectal con el objetivo de evitar el sobreenfriamiento y sobre todo, la hipertermia21. Además, la mayoría de los hospitales señalaron que habitualmente mantienen la temperatura por debajo de 36°C. En el momento actual, no existe evidencia respecto a los efectos beneficiosos o perjudiciales de disminuir la temperatura por debajo de la normotermia e incluso al rango de la HT (33-34°C) a un RN con asfixia perinatal sin esperar a establecer que padece una EHI moderada-grave.

Tras una agresión hipóxico-isquémica, el cerebro es particularmente vulnerable a factores comórbidos con capacidad potencial para dañar per se el SNC, acortar la ventana terapéutica y aumentar la gravedad del daño. Entre estos factores se encuentran la hipoglucemia, la hipocarbia y la hiper-/hipoxia.

La asfixia perinatal es una causa importante de hipoglucemia debido al metabolismo anaeróbico de la glucosa. Además, la presencia concomitante de hipoxemia e isquemia podría aumentar la vulnerabilidad del cerebro neonatal a la hipoglucemia. La hipoglucemia por debajo de 40 o 46,8mg/dl, en las primeras horas de vida aumenta el riesgo de desarrollar EHI moderada-grave22–25, así como de discapacidad o muerte ulterior24,25. Todos los centros realizaban al menos una medición de glucemia e instauraban sueroterapia al ingreso. No hay evidencia científica para establecer la recomendación universal de iniciar glucosa en perfusión16, frente a la opción de monitorizar los valores de glucemia e iniciar la nutrición enteral. En este sentido, es recomendable investigar la presencia acidosis o hiperlactatemia que podrían alertar de una potencial hipoperfusión intestinal.

Otra práctica universal en todos los centros fue la realización de una gasometría en las primeras 6h de vida. Esta persigue detectar alteraciones como la hipocarbia grave (pCO2<20mmHg) o la hipocarbia moderada sostenida (pCO2 20-25mmHg), que parecen aumentar el riesgo de muerte o discapacidad neurológica moderada-grave en el RN con EHI26–28.

El aspecto clave, junto con la monitorización de las constantes vitales y de los factores comórbidos a través de la analítica, es establecer si el RN con asfixia perinatal presenta o no encefalopatía aguda. Dado que esta tiene un carácter dinámico, y el diagnóstico y graduación de la gravedad se establece mediante la evaluación clínica, es recomendable realizar varias exploraciones neurológicas durante las 6 primeras horas de vida2,3,7,13. En esta línea, los hospitales contestaron que más del 90% realizaban habitualmente 2 o más exploraciones. De forma práctica, las 3h de vida podría ser un momento adecuado para indicar el tratamiento con HT activa en un RN con asfixia al nacimiento y que presenta en ese momento una EHI moderada-grave5. Si se tomase la decisión de indicar HT inmediatamente al nacimiento en base del mayor beneficio, estaríamos ofreciendo HT a numerosos RN que se recuperarían en los minutos siguientes con un curso favorable sin el tratamiento. Por el contrario, si se retrasase el inicio de la HT hasta las 6h de vida, se puede perder la máxima eficacia del tratamiento, que acontece cuanto antes se inicia tras la agresión hipóxico-isquémica29,30.

Todos los hospitales contestaron que utilizaban escalas para graduar la encefalopatía, mayoritariamente la escala de García-Alix10, seguida por la escala de Sarnat11. Las escalas ofrecen una aproximación estandarizada, sistemática y organizada, y homogenizan la caracterización de la gravedad, por profesionales con diferente grado de entrenamiento neurológico y permiten comparar la evolución de los pacientes en grupos homogéneos. Es recomendable que cada centro adquiera confianza y experiencia con la misma escala. Debemos recordar, a la espera de los resultados de un ensayo clínico dirigido a aquellos RN con EHI leve, que en el momento actual la indicación de HT es solo para aquellos con EHI moderada-grave, a pesar de que hay series que refieren incluir en el tratamiento con hipotermia al 15-30% de RN con EHI leve31–33.

La alteración de la actividad electrocortical mediante el aEEG ha sido utilizada para incluir al RN con asfixia perinatal en HT34,35, y principalmente, para monitorizar la función cerebral durante la fase aguda de la encefalopatía36 y detectar convulsiones clínicamente silentes. Además, la relativa simplicidad de la interpretación del registro junto con su valor predictivo ha dado lugar a que esta monitorización sea extremadamente importante en los RN con enfermedad neurológica, particularmente en el RN con EHI35,36. Es de destacar que el 35% de los centros no disponía de aEEG a pesar de ser unidades terciarias de nivel iii, entre las que se incluían varios centros que realizaban HT. Estos datos traducen aspectos de mejora, por cuanto no parece factible ofertar un cuidado óptimo del RN con HT sin la información que aporta la monitorización cerebral.

A pesar de que los datos de la encuesta muestran un adecuado estándar asistencial con puntuaciones similares entre los que realizan HT y los que no, existe margen de mejora ya que solo el 50% de los 89 hospitales terciarios obtuvieron una «asistencia óptima». Existen además diferencias atendiendo al nivel asistencial, y a si realizan o no HT, siendo la calidad mejor en las unidades que realizan hipotermia iiic y iiib frente a las iiia en la atención del parto y 6 primeras horas de vida, y en la disponibilidad de profesionales con experiencia en las unidades iiic frente al resto.

Un aspecto clave para mejorar la respuesta en este estrecho marco temporal es la formación adecuada de los pediatras que atienden partos, para así identificar rápidamente al RN candidato a HT y activar el «código hipotermia» de manera muy precoz37. En nuestro medio, la incidencia de asfixia perinatal está en torno a 7 por mil RN7 y si bien la mayoría de los niños no necesitarán traslado, la activación de este código y la puesta en marcha de una serie de acciones en secuencia que denominamos «cadena de neuroprotección cerebral» permiten poner en alerta al equipo de transporte y al centro de referencia, así como vigilar de forma estrecha el estado neurológico del RN, controlar potenciales factores comórbidos y determinar la presencia de EHI en el marco de las 6h de oro (fig. 4). Nuestro estudio muestra áreas de mejora, como son la dotación tecnológica y de personal entrenado; al menos todos los centros que ofrecen HT deberían tener equipos de aEEG y neonatólogos entrenados en las diferentes herramientas de evaluación neurológica junto con experiencia en el manejo de las complicaciones asociadas a la EHI12,38.

Figura 4.

Protocolo de actuación en las primeras 6h de vida y «cadena de neuroprotección cerebral».

aEEG: electroencefalograma integrado por amplitud; BS: patrón brote supresión; CBV: patrón continuo de bajo voltaje; DB: déficit de bases; EG: edad gestacional; EHI: encefalopatía hipóxico-isquémica; FC: frecuencia cardiaca; FiO2: fracción inspirada de oxígeno; FR: frecuencia respiratoria; g: gramos; hdv: horas de vida; hipoCa++: hipocalcemia; hipoMg++: hipomagnesemia; min: minutos; P: patrón plano; PaO2: presión parcial de oxígeno en la sangre arterial; PaCO2: presión parcial de dióxido de carbono en la sangre arterial; rScO2: saturación regional de oxígeno cerebral; REA: reanimación; RN: recién nacido; SatO2: saturación arterial de oxígeno; Ta: temperatura; TA: tensión arterial.

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La fortaleza de este trabajo es que prácticamente todos los centros terciarios aportaron información y gracias a ello disponemos de datos únicos, no previamente conocidos que ofrecen un panorama global sobre la asistencia que se da al RN con asfixia perinatal y candidato a HT durante las primeras horas de vida en nuestro país. Por otro lado este estudio presenta algunas limitaciones. La metodología de una encuesta puede conllevar sesgos al incorporar al conjunto de datos información incompleta o errónea. Como no se dispone de criterios validados para establecer la calidad asistencial en el intervalo temporal de las 6 primeras horas en el contexto de la asfixia perinatal, se siguió el criterio de puntuar la práctica clínica de acuerdo con el estándar recomendado en las guías de práctica clínica 2,3,12–14. Asimismo, se han eliminado las preguntas más controvertidas y se ha optado por una escala asimétrica que reforzase una actuación conforme al estándar recomendado, frente a una respuesta de «raramente o nunca». Finalmente, es preciso resaltar que la encuesta evalúa protocolos de actuación generales en cada hospital, pero no es posible a través de ella conocer la calidad real asistencial de los pacientes.

La información aportada por este trabajo es relevante especialmente para dimensionar la práctica asistencial en nuestro país durante las horas de oro del RN asfíctico en riesgo de EHI y mostrar aspectos de posible mejora para poder dirigir adecuadamente los esfuerzos encaminados a ofertar una asistencia adecuada en este marco temporal.