El cierre percutáneo de la comunicación interauricular ostium secundum y del ductus arterioso persistente con dispositivos que contienen níquel ha devenido una práctica común debido a su seguridad y eficacia1,2. No obstante, considerando que hasta el 15% de la población general puede presentar hipersensibilidad al níquel3,4, sería conveniente adoptar estrategias que minimicen el contacto del níquel con la sangre para prevenir potenciales reacciones sistémicas. A continuación se describe la experiencia positiva del cierre percutáneo de ductus arterioso persistente (PDA) y comunicación interauricular (CIA) con dispositivos de OcclutechTM en 2 pacientes con alergia al níquel previamente conocida. Dichos dispositivos contienen una fina capa de óxido de titanio que reduce la exposición del níquel a la sangre, y pueden representar una alternativa terapéutica adecuada y segura en casos de alergia al níquel.
Una niña de 10 años afecta de ductus arterioso persistente y una niña de 8 años afecta de comunicación interauricular tipo ostium secundum, cuyas familias referían reacción cutánea a la bisutería, fueron sometidas a pruebas epicutáneas para descartar alergia al níquel. Ambas pruebas resultaron positivas, produciendo erupción papular eritematosa. Dos meses antes del cateterismo intervencionista se colocaron distintos dispositivos de cierre percutáneo en la cara anterior del tórax y del abdomen de ambas niñas (fig. 1a), los cuales fueron fijados en la piel mediante tela adhesiva tipo mefix (fig. 1b). La paciente afecta de PDA fue testada con un Amplatzer Septal Occluder (ASOTM) y un Occlutech PDA OccluderTM, mientras que la paciente afecta de CIA fue testada con un ASOTM, un Gore Septal OccluderTM, un Figulla ASD OccluderTM y un Cardia UltraseptTM. Ambas pacientes no presentaron ninguna reacción cutánea ni sistémica tras 72horas de exposición.
(a) Fotografía de la región anterior del tórax y el abdomen que ilustra la ausencia de reacción cutánea tras el contacto con distintos dispositivos percutáneos de cierre de comunicación interauricular: Amplatzer Septal Occluder (superior izquierdo); Figulla ASD Occluder (superior derecho); Cardia Ultrasept (inferior izquierdo) y Gore Septal Occluder (inferior derecho).
(b) Fotografía que ilustra el método de fijación de los dispositivos en piel.
Para el cierre percutáneo del PDA y de la CIA se eligieron los dispositivos Occlutech PDA OccluderTM 3.5/5 (Occlutech International AB, Helsingborg, Suecia) y Figulla Flex II ASD OccluderTM 16,5mm (FFO, Occlutech GmbH, Jena, Alemania) respectivamente, los cuales se implantaron sin complicaciones (fig. 2).
(a) Angiografía en proyección oblicua anterior-derecha que muestra el dispositivo Occlutech PDA Occludder (flecha). La inyección de contraste desde la aorta descendente evidencia la ausencia de shunt residual a través del ductus arterioso persistente. AO DESC: aorta descendente.
(b) Fluoroscopia antero-posterior que ilustra el dispositivo de cierre de CIA, Figulla ASD Occluder (flecha) tras ser liberado.
Ambos dispositivos son autoexpandibles y están formados por nitinol (mezcla de níquel 55% y titanio 45%), el cual confiere superelasticidad y memoria de forma. Además están recubiertos por una fina capa de óxido de titanio que reduce la exposición de níquel. Tres años después del procedimiento ambas pacientes permanecen asintomáticas.
En la práctica clínica actual la mayoría de pacientes alérgicos al níquel que presentan shunts intra o extracardiacos son tratados con dispositivos que contienen níquel3. No obstante, una posible reacción inflamatoria al nitinol del dispositivo puede generar la formación de agregados plaquetares o la secreción de mediadores inflamatorios que posteriormente serían dispersados mediante la circulación sistémica1,2. Aunque la mayoría de pacientes permanecen asintomáticos después del cierre percutáneo, las manifestaciones clínicas debidas a la hipersensibilidad al níquel pueden aparecer inmediatamente o meses después. La sintomatología puede ser variada, desde un simple rash cutáneo hasta fiebre, cefalea migrañosa, dificultad respiratoria, palpitaciones, dolor torácico, o incluso derrame pericárdico masivo con taponamiento cardiaco1–4. Los casos sintomáticos pueden resolverse espontáneamente o requerir corticoides, aunque en algunos pacientes la explantación del dispositivo ha sido necesaria2,5.
La hipersensibilidad al níquel puede ser estudiada antes del cierre percutáneo mediante pruebas epicutáneas2. En casos de prueba positiva con reacción cutánea local, dispositivos con menor exposición o cantidad de níquel deberían ser elegidos3. Aunque las pacientes descritas presentaban pruebas epicutáneas positivas a níquel, ninguna presentó reacción cutánea a los dispositivos.
En la literatura actual existe controversia sobre cuál es la actitud más adecuada cuando un paciente alérgico al níquel necesita un dispositivo percutáneo de nitinol. Mientras algunos autores piensan que es importante considerar la alergia antes de planear el cierre percutáneo con dispositivos que contienen níquel, otros creen que se trata de una cuestión menor6.
Hasta la fecha se han propuesto diferentes alternativas ante la sospecha de alergia al níquel. Algunos autores han mencionado los dispositivos Helex como una buena opción, dado que poseen una mínima cantidad de nitinol expuesto4. Lertsapcharoen et al. describieron un dispositivo autoexpandible de nitinol revestido con platino para cierre percutáneo de CIA6. Cammalleri et al. reportaron el uso exitoso de Atriasept II, un dispositivo con menor nitinol que la mayoría, para el cierre de foramen oval permeable en 4 pacientes con fuerte alergia al níquel3.
Antes de plantear la implantación percutánea de dispositivos que contienen níquel sería razonable descartar la alergia a este material, para evitar el riesgo de potencial reacción alérgica sistémica. En casos de alergia al níquel pueden ser útiles pruebas de contacto directo entre piel y posibles dispositivos percutáneos para detectar reacciones cutáneas o sistémicas, y ayudar en la elección definitiva del dispositivo a implantar. En opinión de los autores, en pacientes con alergia al níquel se deberían elegir dispositivos con menor cantidad o exposición de este material. En este contexto, los dispositivos OcclutechTM, al hallarse revestidos de una fina capa de óxido de titanio, se han mostrado efectivos y seguros.
