La enfermedad neumocócica invasora (ENI) todavía sigue siendo una causa importante de morbilidad y mortalidad en la infancia, incluso, después de la introducción de la vacuna antineumocócica conjugada en nuestro país1. La incidencia de ENI en menores de cinco años en nuestro entorno oscila entre 16,8 por 100.000 habitantes en 2012 y 12,3 en 20151,2.

En ocasiones, se requiere ingreso en la unidad de cuidados intensivos pediátricos (UCIP) debido a la gravedad del cuadro clínico. Algunas formas clínicas de la ENI son tributarias de ingreso en la UCIP desde su inicio, como son la sepsis o la meningitis, cuyo abordaje global se basa en la necesidad de monitorización y terapia intensiva que estas formas clínicas requieren una vez diagnosticadas. Otras formas de presentación, como la neumonía complicada, no siempre necesitan un ingreso en UCIP para su curación y podrían ser manejadas, de entrada, en un centro hospitalario que no disponga de UCIP3.

El objetivo de este trabajo es analizar las características epidemiológicas, microbiológicas y clínicas asociadas a la ENI que podría requerir ingreso en la UCIP.

En el estudio se incluyeron 263 casos de ENI (155 niños y 108 niñas), con una edad media de 45 meses (desviación estándar: 37,1), de los cuales 50 (19%) requirieron ingreso en la UCIP en algún momento de su enfermedad (grupo 1). Los 213 casos restantes no requirieron ingreso en la UCIP (grupo 2). Los meses en que se observó un mayor número de casos de ENI fueron febrero (54; 20,5%) y marzo (44; 16,7%), mientras que los meses con más casos que precisaron ingreso en la UCIP fueron marzo (10; 20%) y diciembre (7; 14%) (fig. 1A).

Figura 1.

Características de los pacientes según su ingreso o no en la unidad de cuidados intensivos pediátricos (UCIP). A) Mes de diagnóstico de la enfermedad neumocócica invasora. B) Forma de presentación. C) Complicaciones. D) Secuelas.

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La duración de la estancia hospitalaria fue significativamente mayor (p < 0,001) en los pacientes que requirieron ingreso en la UCIP (19,8 ± 12,5 días) que en aquellos que no lo necesitaron (9,6 ± 5,8 días). El 46,7% de los pacientes con enfermedad de base ingresaron en la UCIP, frente a 17,3% de aquellos por lo demás sanos. La razón entre ingreso y no ingreso en la UCIP fue 4,17 veces mayor en los pacientes con enfermedad de base en comparación con los que no la tenían; esta asociación fue estadísticamente significativa (OR: 4,17; IC 95%: 1,44-12,12).

Las formas clínicas de presentación del total de pacientes que padecieron ENI durante el periodo estudiado fueron: neumonía complicada (152; 57,4%), neumonía no complicada (43; 16,3%), bacteriemia oculta (25; 9,5%), meningitis (19; 7,2%), shock séptico (7; 2,7%), mastoiditis (7; 2,7%), infección osteoarticular (7; 2,7%), celulitis orbitaria (2; 0,8%), peritonitis (1) y pancreatitis (1). En el grupo 1, requirieron ingreso en la UCIP 100% de los pacientes con shock séptico (OR: 5,95; IC 95%: 4,53 - 7,82), 84,2% de los que presentaron meningitis (OR: 32,94; IC 95%: 9,11-119,10) y 15,2% de los diagnosticados de neumonía complicada (OR: 0,57; IC 95%: 0,30-1,50); en esta última la asociación no fue significativa. En el grupo 2 no requirieron ingreso en la UCIP 95% de los pacientes con neumonía no complicada (OR: 0,18; IC 95%: 0,04-0,75) (tabla 1 y fig. 1B).

Tanto en el grupo 1 como en el grupo 2, 64,4% de los pacientes con ENI presentaron algún tipo de complicación; 57,8% fueron respiratorias y 5,3% fueron neurológicas. El 85,7% de los sujetos con lesiones neurológicas durante la fase aguda requirieron ingreso en la UCIP (OR: 33,3; IC 95%: 7,17-154,8). El 15,8% de los pacientes con lesiones respiratorias ingresaron en la UCIP (OR: 0,613; IC 95%: 0,33-1,14) (fig. 1C).

El 85,5% de los 260 pacientes con ENI que tuvieron seguimiento no presentaron secuelas a los seis meses. Dos pacientes fallecieron y uno no acudió a control. En los pacientes con lesiones inmediatas, 8,5% (22) fueron respiratorias y 3,1% (8) neurológicas (incluidos dos pacientes con sordera); hubo un caso de hipertensión arterial, una mastoidectomía radical y una trombosis venosa de seno cavernoso. Dentro del grupo 1 el porcentaje de lesiones neurológicas fue de 14,3% (OR: 37,1; IC 95%: 4,4-309-9), seguidas de las respiratorias en 10,2% (OR: 1,4; IC 95%: 0,48-3,93) (fig. 1D).

El 84,8% (223/263) de los pacientes con ENI no habían recibido tratamiento ambulatorio con antibióticos previo al ingreso hospitalario, de los cuales 20,6% (46/223) (OR: 0,43; IC 95%: 0,145-1,26; p = 0,115) pertenecen al grupo 1.

El 50,4% (132/263) de los pacientes pertenecientes tanto al grupo 1 como al grupo 2 habían recibido, al menos, una dosis de vacuna contra el neumococo. Solo 28,1% estaban correctamente vacunados para su edad (8,7% con PCV7; 2,3% con PVC10, y 17,1% con PCV13). No se observó asociación (p = 0,135) entre la necesidad de ingreso en la UCIP (Grupo 1) y el estado de vacunación completa con PCV13 (OR: 0,48; IC 95%: 0,18-1,3).

Los serotipos hallados con más frecuencia en ambos grupos fueron el 3 (53; 20,2%, de los que 17% requirió UCIP), el 1 (48; 18,3%, de los que 12,5% requirió UCIP), otros serotipos no vacunales (33; 12,5%, de los que 21% requirió UCIP), el 19A (17; 6,5%, de los que 23% requirió UCIP) y el 14 (15; 5,7%, de los que 20% requirió UCIP). Los serotipos encontrados más frecuentes en los pacientes del grupo 1 fueron el 3 (9; 18%), otros serotipos no vacunales (7; 14%), el 1 (6; 12%) y el 19A (4; 8%). Entre los serotipos no vacunales del grupo 1 destacan el 10A (2; 4%) y el 11 (2; 4%) (figura 2). Solo hubo un caso de fallo vacunal por el serotipo 3 en el grupo 1. En cuanto a la genotipificación, en el grupo 1 solo destacó el secuenciotipo 306, perteneciente al serotipo 1, en 4/6 casos; el resto de los secuenciotipos y de complejos clonales fueron variables y sin significación estadística.

Figura 2.

Distribución de los serotipos en los pacientes según su ingreso o no en la unidad de cuidados intensivos pediátricos.

(0.18MB).

La posibilidad de ingreso en la UCIP en el curso de una ENI está presente y, por ello, es relevante conocer aquellos datos epidemiológicos, microbiológicos y clínicos que pueden relacionarse con una mayor frecuencia de ingreso en la UCIP. En nuestro estudio se observan ciertos factores que predisponen a ingresar en la UCIP, como son: edad menor de un año en el momento del diagnóstico, el hecho de presentar una enfermedad de base que aumente la probabilidad de padecer una ENI, ciertas formas clínicas como el shock séptico o meningitis y la estación del año que coincide con epidemias virales estacionales.

Los dos picos estacionales que aumentan la incidencia de ENI, así como la incidencia de ingreso en la UCIP, coinciden con las epidemias anuales de bronquiolitis por el virus respiratorio sincitial (VRS) y el virus de la gripe, tal como se ha señalado en otros trabajos5-9. No obstante, mientras que son los meses de febrero y marzo (la epidemia de gripe acumuló sus casos entre la semana 50 de 2013 y la semana 12 de 201410) los que acumulan la mayor incidencia de ENI, es en noviembre y diciembre (epidemia de VRS entre la semana 40 y la semana cuatro del año siguiente10) cuando la proporción de casos de ENI que requieren UCIP es mayor. Este hecho podría deberse a diversos factores, por ejemplo, la menor edad del paciente afecto de bronquiolitis, la virulencia estacional del virus, tanto de la gripe como del VRS, y las condiciones previas del paciente6,7.

El tratamiento ambulatorio con antibióticos previo al ingreso hospitalario no protege frente a un ingreso en la UCIP, como se ha demostrado en nuestra serie y en los trabajos de otros autores11.

La duración de la estancia hospitalaria es mayor en los pacientes que han requerido ingreso en la UCIP, tal como ya han demostrado otros autores12. En cuanto a las formas clínicas que requirieron UCIP, solo la inestabilidad hemodinámica resultó un criterio de ingreso en la UCIP en 100% de los casos. Aunque el diagnóstico de meningitis era un criterio de ingreso per se, no siempre se pudo establecer de entrada y la evolución de los pacientes con diagnóstico final de meningitis que no ingresaron en la UCIP fue satisfactoria. Ello se debió a que solo 39,5% de los pacientes con meningitis que ingresaron en la UCIP tuvieron complicaciones en la fase aguda, al igual que se observa en otros trabajos, como el de Casado et al11. La mayoría de los niños con ENI que ingresaron en la UCIP se recuperaron sin secuelas. Las secuelas más frecuentes fueron las neurológicas, seguidas de las respiratorias. Solo 15,2% de los pacientes con neumonía complicada con derrame pleural o empiema requirieron ingreso en la UCIP, por lo que este tipo de pacientes podría recibir tratamiento en un hospital que no disponga de ella, vigilando estrechamente su evolución11,13.

Aunque los serotipos más frecuentes (sobre todo, el 19A) están incluidos en la PCV13, 11,8% de los pacientes completamente vacunados con PCV13 ingresaron en la UCIP, frente al 18,5% de los que no lo estaban (p = 0,23), por lo que la diferencia no es estadísticamente significativa. Por ello, la vacuna PCV13 no se ha mostrado, en nuestro trabajo, protectora frente al ingreso en la UCIP de manera significativa. El único caso de fallo vacunal que requirió UCIP estuvo producido por el serotipo tres, para el cual la PCV13 ha demostrado una menor eficacia que para el resto de los serotipos en ella incluidos, tal como han demostrado otros trabajos14-16. Asner et al.16 describieron 26% de fallos vacunales que requirieron ingreso en la UCIP, en especial, por el serotipo tres. Llaman la atención dos serotipos no incluidos de la vacuna PCV13, el 10A y el 11A, que aunque son poco frecuentes en nuestra casuística presentan un gran porcentaje de ingresos en la UCIP. En un estudio prospectivo suizo con 117 casos de ENI fueron los pacientes con meningitis, sobre todo la producida por serotipos no vacunales, los que con más frecuencia requirieron ingreso en la UCIP16.

En cuanto a los serotipos, en nuestro estudio, el serotipo tres es el primero de todos los productores de ENI que requiere ingreso en la UCIP, lo cual puede explicarse por la propia idiosincrasia de este serotipo, que hace que las proteínas capsulares tengan un comportamiento más agresivo17,18, así como por su menor respuesta a la PCV13, tal como han descrito otros autores14,17,18. También ha resultado ser el serotipo más frecuente capaz de desencadenar ENI y la causa más frecuente de fallo vacunal en nuestro estudio.

Por todo ello, es necesario seguir monitorizando los serotipos neumocócicos causantes de ENI, así como sus genotipos, para poder conocer la etiología de la ENI en nuestra población en cada momento19.

Nuestro trabajo tiene algunas limitaciones: en primer lugar, la población estudiada representa solo 30,4% de la población catalana menos de cinco años, ya que únicamente estudia la ENI de tres hospitales en Cataluña. En segundo lugar, solo dos de los tres hospitales integrantes en el estudio tienen UCIP; aunque son las dos UCIP de referencia de Cataluña, existen otros hospitales que atienden pacientes con ENI. En tercer lugar, la recogida de datos clínicos en los tres centros pudo estar sesgada, así como la falta de procesamiento de alguna cepa neumocócica hizo que no se procesara 100% de las muestras obtenidas. Por último, otra limitación sería que el último año de estudio finaliza en junio, por lo que la epidemia de bronquiolitis de ese año no queda contabilizada.

En nuestra serie la presencia de shock séptico y/o afectación neurològica en el contexto de ENI requirió ingreso en la UCIP y el porcentaje de ingresos fue mayor en los niños con enfermedad de base. La incidencia de ingresos en la UCIP aumentó durante la epidemia anual de bronquiolitis. El ingreso en la UCIP conllevó una estancia hospitalaria más prolongada, así como posibles complicaciones durante la fase aguda y secuelas lesiones posteriores, sobre todo neurológicas. Los serotipos de los pacientes que ingresaron en la UCIP fueron predominantemente vacunales (19A, 14, 3 y 1). Sólo el paciente afecto de ENI con shock séptico y/o afectación neurológica requirió ingreso en UCIP. En el caso de presentar neumonía complicada se puede plantear ingreso en planta de pediatría ofreciendo seguimiento estrecho.

Plan Nacional I + D + I, ISCIII-Subdirección general de Evaluación y Fomento de la Investigación Sanitaria. Beca número: P111/02081, PI 11/2345; Fondo Europeo de Desarrollo regional (FEDER) y AGAUR. Beca número 2017 SGR 1342.