La muerte del infante en su primer año de vida es un potente estadístico que refleja la condición social, económica, cultural y sanitaria de un país. Es así que los países en desarrollo concentran las peores tasas de mortalidad infantil1.

La mortalidad infantil frecuentemente se utiliza para establecer criterios de valoración internacional (ranking), como los realizados por la UNICEF1, la OECD2 y otros organismos internacionales como el Banco Mundial3, con el objetivo de estimular el desarrollo integral de la salud infantil.

Uno de los problemas relevantes en la valorización de la mortalidad infantil es que muchos países no cuentan con adecuados registros de NV con un peso inferior a los 500 g o menores de 23 semanas, y no los consideran en la estimación de la mortalidad infantil, estableciéndose sesgos en el cálculo de los indicadores perinatales4-7; haciendo que la validez del ranking internacional sea cuestionable. El subreporte de la mortalidad asociada a NV con peso inferior a 500 g se demuestra por la gran diferencia estadística entre países de similar epidemiología; por ejemplo en Bélgica el número de recién nacidos con un peso inferior a 500 g es de 1/10.000 NV, mucho menor que lo reportado en EE. UU. (16,9/10.000)8. Este subreporte explica que el impacto de la mortalidad neonatal atribuible a este grupo de NV varíe enormemente (p. ej. 1% en Luxemburgo, 29,6% en Canadá y 31,1% en EE. UU.)8.

Chile, desde abril de 2003, registra todos los nacimientos vivos/muertos independientemente del peso y edad gestacional y los incluye en el cálculo de las estadísticas vitales perinatal e infantil9, mientras que Cuba no registra a los NV con un peso inferior a 500 g para la estimación de la mortalidad infantil y de sus componentes10.

Cuba es el país con menor mortalidad infantil en Latinoamérica11. Este país, por sus políticas de salud integral de la mujer y del niño, se ha constituido en un referente regional, para que otros países de la región puedan mejorar sus indicadores de salud infantil. Chile ocupa el lugar 34 con mayor mortalidad infantil (7,0/1.000 NV) en los países integrantes de la OECD y por sobre el promedio (3,8/1.000 NV) en el período 2011-20132.

Una política de salud pública de Cuba que les permitió indirectamente reducir la mortalidad infantil es la detección prenatal de las alteraciones cromosómicas y malformaciones congénitas, seguidas por la interrupción legal y voluntaria del embarazo12. Un estudio de nuestro grupo, que comparó en 2008 la mortalidad infantil entre Chile y Cuba, sugirió que el aborto eugenésico pudo explicar la menor mortalidad infantil de Cuba en ese año13.

Chile desde 1990 hasta septiembre de 2017, no aceptaba en su legalidad ninguna causa de interrupción del embarazo antes de la viabilidad14. A partir de esa fecha se despenaliza la interrupción voluntaria del embarazo en tres causales15, siendo la segunda causal, las malformaciones congénitas estimadas como letales. Aún no se conoce el impacto que este cambio legislativo tendrá en la mortalidad infantil en Chile.

El objetivo del estudio es contrastar la epidemiología de la mortalidad infantil entre Chile y Cuba, para evidenciar las características que permitan explicar las diferencias detectadas en ese indicador.

Análisis comparativo entre Chile y Cuba de la mortalidad infantil (MI) (< 1 año de vida) y sus componentes: mortalidad neonatal precoz (< 7 días de vida), mortalidad neonatal tardía (7 a 27 días de vida) y mortalidad posneonatal (28 días a 11 meses de vida), durante el año 2015. Se analizó el peso de los NV, la edad materna de los NV estratificada en quinquenios y las principales causas de MI. Los datos crudos de Cuba se extraen de los registros de estadísticas vitales y demográficas del 201510 y del Anuario de Estadísticas Vitales de Chile del mismo año16. Las tasas de MI y de sus componentes se expresaron por 1.000 NV y según causas por 10.000 NV. La oportunidad relativa de riesgo de distintos indicadores se estimó con Odds Ratio (OR) e intervalo de confianza del 95% (IC 95%)17, siendo Chile el grupo en estudio y Cuba el grupo de control. Se consideró diferencia significativa un valor p < 0,05.

En el año 2015, en Chile se registraron 244.670 NV y en Cuba 125.064 NV. Chile presentó mayor MI (OR 1,61; IC 95% 1,46 a 1,78), neonatal precoz (OR 2,38; IC 95% 2,05 a 2,76) y tardía que Cuba (OR 1,45; IC 95% 1,15 a 1,84); sin diferencia en la mortalidad posneonatal (OR 0,96; IC 95% 0,82 a 1,13) (tabla 1).

En la tabla 2 se compara la frecuencia de NV según rangos de peso entre Chile y Cuba. En Chile el 6,28% de los NV presentó un peso < 2.500 g y en Cuba el 5,45% (OR 1,16; IC 95% 1,12 a 1,19). Destaca la gran diferencia entre Chile y Cuba de NV entre 500 a 999 g (OR 7,66; IC 95% 5,99 a 9,79), y que Cuba no reportó muertes en NV < 500 g. Chile presentó menor frecuencia de NV en los rangos de 2.000 a 3.999 g y mayor frecuencia de NV en ≥ 4.000 g.

En la tabla 3 se compara la frecuencia de NV por quinquenio de edad materna entre Chile y Cuba. Chile presentó mayor frecuencia de NV en todos los rangos entre 30 y 49 años, mientras que en las mujeres < 30 años, la frecuencia de NV fue menor que en Cuba. Chile presentó una frecuencia menor de NV en mujeres ≥ 50 años.

En la tabla 4 se presenta el análisis comparativo entre Chile y Cuba de las muertes infantiles por malformaciones congénitas y alteraciones cromosómicas (Q00-99). Hubo mayor frecuencia de muertes infantiles en Chile (25,6/10.000 NV) por malformaciones congénitas y alteraciones cromosómicas que en Cuba (9,4/10.000 NV) (OR 2,72; IC 95% 2,24 a 3,31). Destaca la mayor frecuencia en Chile de muertes infantiles por alteraciones del sistema urinario (OR 16,36; IC 95% 4,00 a 66,84), alteraciones cromosómicas (OR 12,19; IC 95% 5,38 a 27,59) y del sistema nervioso (OR 6,86; IC 95% 3,18 a 14,79).

En la tabla 5 se presenta el análisis comparativo entre Chile y Cuba de las muertes infantiles por ciertas afecciones originadas en el período perinatal (P00-97). Hubo mayor frecuencia de muertes infantiles en Chile por afecciones originadas en el período perinatal (OR 1,53; IC 95% 1,33 a 1,76). Se destaca la mayor frecuencia en Chile de muertes infantiles por síndrome de dificultad respiratoria (OR 1,74; IC 95% 1,13 a 2,67) y trastornos relacionados con la duración corta de la gestación (OR 9,41; IC 95% 4,98 a 17,78).

En las tablas 6 y 7 se presentan las cinco principales causas de MI en Chile y Cuba. En ambos países las dos primeras causas fueron Ciertas afecciones originadas en el período perinatal (P00-96) y Malformaciones congénitas y anomalías cromosómicas (Q00-99), con el 84,5% para Chile y el 71,6% para Cuba, sobre el total de muertes infantiles. Influenza y neumonía (J09-18) es la tercera causa en Cuba y la cuarta en Chile. Mientras que Accidentes (V01-X59, Y85-Y86) es la quinta causa en Cuba y la tercera en Chile. Se destaca que la quinta causa de muerte infantil en Chile es el Síndrome de muerte súbita infantil (R95).

Nuestros resultados muestran que la MI en Chile fue significativamente mayor que en Cuba en el año 2015 (6,87/1.000 vs. 4,27/1.000, p < 0,0001). Esta diferencia se explica principalmente por la mayor MI en Chile que en Cuba por malformaciones congénitas y alteraciones cromosómicas y por ciertas afecciones originadas en el período perinatal.

La MI en Chile es mayor, especialmente en malformaciones fácilmente identificables por ultrasonografía de primer y segundo nivel, como son las del sistema nervioso central (anencefalia) y renal (agenesia renal). Observamos que estas patologías son casi inexistentes en los NV cubanos, probablemente como consecuencia del Programa Nacional de Genética Médica de Cuba18-20, que les permitió desarrollar programas para la detección precoz de anomalías congénitas de carácter letal y no letal, y la posibilidad de efectuar aborto eugenésico21. Así, por ejemplo, este programa les permitió detectar anomalías congénitas en uno de cada 90 embarazos evaluados: 1.036 fetos fueron diagnosticados con síndrome de Down, y sobre el 80% de las parejas solicitaron la interrupción del embarazo21.

Por el contrario, Chile, hasta septiembre de 2017 no aceptaba la interrupción del embarazo por malformaciones letales14; en ese momento se promulgó la ley 21.030 que despenalizó la interrupción del embarazo debido a tres causales15, incluyendo cuando: «el embrión o feto padezca una patología congénita adquirida o genética, incompatible con la vida extrauterina independiente, en todo caso de carácter letal». Si bien esta ley no fue creada como una política pública para reducir la MI, postulamos que indirectamente disminuirá el número de NV que antes morían en el primer año de vida. En estas consideraciones radica una de las fortalezas de esta investigación, que permitirá conocer una actualización de la epidemiología de la MI en Chile antes de la aplicación de la ley y su efecto en este indicador sanitario, que deberá ser evaluado posteriormente con nuevos estudios. Así, por ejemplo, en Canadá22 y en Australia23, se reportó una reducción significativa de la MI por la interrupción del embarazo en casos de malformaciones congénitas y anomalías cromosómicas.

Chile desde el 2000 fortifica las harinas con ácido fólico, prevención primaria que permitió reducir las malformaciones del tubo neural en un 50% en el período 1999-200924. Sin embargo en Chile en 2015, hubo 59 muertes infantiles por anencefalia, 53 de ellos fallecidos en la primera semana de vida16, mientras que en Cuba no se reportan casos con esta afección10.

Si bien la mayor MI en Chile puede explicarse por el aborto eugenésico permisible en Cuba, postulamos que esta no es la única explicación. Chile presenta una significativa mayor frecuencia de NV hijos de mujeres ≥ 35 años que Cuba (17,84% vs. 8.96% de los NV, respectivamente), y hemos reportado el mayor riesgo de mortalidad infantil asociado a mayor edad materna25.

Chile sufre un cambio demográfico caracterizado por aumento de los nacimientos en mujeres ≥ 40 años26 y un envejecimiento de las mujeres en edad fértil27, exponiendo a las chilenas a un mayor riesgo de malformaciones congénitas y aneuploidías como el síndrome de Down. Al respecto, Chile tiene la tasa más alta de síndrome de Down en Latinoamérica y con tendencia ascendente28,29. El diagnóstico prenatal de síndrome de Down no constituye causal de aborto por la nueva legislación chilena, sin embargo, el diagnóstico antenatal de las trisomías 13 y 18 si puede llevar al aborto eugenésico en Chile en los próximos años.

Chile tuvo en el año 2015 una mayor MI que Cuba atribuible a Trastornos relacionados con la duración corta de la gestación y el crecimiento fetal (OR 9,41; IC 95% 4,98 a 17,78) y Dificultad respiratoria del recién nacido (OR 1,74; IC 95% 1,13 a 2,67). Esta diferencia puede deberse a que las mujeres chilenas son de mayor riesgo obstétrico que las mujeres cubanas, especialmente por la mayor proporción de NV en mujeres ≥ 35 años que observamos en esta investigación. Nosotros ya reportamos el mayor riesgo de mortalidad perinatal e infantil asociado al envejecimiento de nuestra población de mujeres en edad fértil25,30, y así mismo se ha reportado que estas gestantes añosas poseen un mayor riesgo de parto prematuro y bajo peso al nacer31,32. Enfatizamos la gran diferencia en la proporción de NV de 500 a 999 g entre ambos países (OR 7,66; IC 95% 5,99 a 9,79), de alto riesgo de mortalidad neonatal e importantes contribuyentes de la mortalidad infantil (OR 9,41; IC 95% 4,98 a 17,78). Se destaca que el 60,41% de los NV en Cuba y el 48,01% en Chile son hijos de mujeres entre 20 a 29 años de reconocido menor riesgo de morbimortalidad materna, perinatal e infantil33.

Chile incluye en sus estadísticas vitales a los recién nacidos con peso < 500 g, lo que Cuba no hace. Aquí reportamos que Chile incluye 154 NV con peso < 500 g y la ausencia de esos niños en las estadísticas vitales de Cuba, sin embargo, la baja frecuencia de NV en Chile con peso inferior a 500 g (0,06%) hace que esto no incida en la MI entre ambos países. Se ha demostrado en países desarrollados las variaciones significativas de la MI en la interpretación o inclusión de pesos extremos < 500 g y < 1.000 g8, de ahí que la OMS recomiende para evitar sesgos de interpretación o subregistros de NV de pesos extremos, que las comparaciones internacionales de MI deberían limitarse a los NV con un peso ≥ 1.000 g34. En este punto debemos destacar el posible subregistro en Cuba de NV entre 500-999 g (68 NV) en comparación con Chile (1.016 NV) (OR 7,66; IC96% 5,99 a 9,79), o al éxito del programa para la reducción del bajo peso al nacer elaborado en 1998 por el Ministerio de Salud Pública de Cuba35.

Destacamos que Chile y Cuba no presentan diferencias en la mortalidad posneonatal, período del ciclo vital en que la mortalidad por malformaciones congénitas y anomalías cromosómicas tienen bajo impacto en la MI, lo que puede respaldar nuestra sospecha de que en parte la reducción de la MI en Cuba se explica por el aborto eugenésico; reconocemos, que en nuestro reporte del año 200813, la mortalidad posneonatal si era mayor en Chile, el resultado actual podría explicarse por una mejoría del cuidado de la salud infantil en nuestro país.

Adicionalmente resulta de interés observar que las causas de MI en Chile son semejantes a la de los países desarrollados de la región, por la presencia de muertes infantiles por accidentes y muerte súbita infantil dentro de las primeras cinco causas de MI36,37.

Las inequidades en salud es un severo problema de salud pública, especialmente en países en desarrollo, definida como falta o déficit en el acceso oportuno a centros de salud. Son varias las publicaciones que muestran en Chile los efectos de la pobreza, la educación, la ruralidad, las etnias y las migraciones en la MI38-41. No encontramos información sobre inequidad en salud infantil en Cuba.

Chile presentó en 2015 una significativa mayor MI que Cuba. Es posible atribuir la menor mortalidad infantil de Cuba a: 1) aborto selectivo por malformaciones congénitas y anomalías cromosómicas; 2) menor riesgo epidemiológico de la población de embarazadas en Cuba comparado con Chile; y 3) menor frecuencia de NV con bajo peso al nacer. Postulamos que la despenalización del aborto por malformaciones congénitas de carácter letal, a futuro podría reducir la MI en Chile.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.