El virus respiratorio sincitial (VRS) es la causa más común de infección de las vías respiratorias inferiores en la infancia. Ocasionalmente, el VRS puede producir afectación cardiovascular y del sistema nervioso central graves, como miocarditis o encefalitis necrosante1. Presentamos el caso de una niña con miocarditis aguda y bloqueo auriculoventricular completo (BAVC) asociado a VRS.
Niña de un mes ingresada en la unidad de cuidados intensivos pediátricos (UCIP) por bronquiolitis grave por VRS conectada a ventilación mecánica no invasiva. A las pocas horas presenta episodio de bradicardia prolongada y precisa intubación, persistiendo, no obstante, frecuencias cardíacas (FC) bajas (60-70lpm), desarrollando además hipotensión arterial. Se inicia una perfusión de adrenalina y se realiza electrocardiograma (ECG), que muestra bradicardia de QRS estrecho (fig. 1A). Cada QRS es precedido de ondaP, pero parece que existen ondasP bloqueadas ocultas en la ondaT. Se realizó ECG con derivación esofágica que confirma un BAVC (fig. 1B). Se inicia perfusión de isoproterenol (0,2μg/kg/min) con aumento de la FC a 120-130bpm y resolución de la hipotensión. Veinticuatro horas más tarde la paciente desarrolla disfunción ventricular (FEVI 42%), láctico elevado (3,8mmol/l), edema pulmonar y elevación de troponinas (troponinaT ultrasensible máxima 27ng/l) sugestivo de miocarditis. Precisa soporte con milrinona (0,5μg/kg/min) y adrenalina (hasta 0,3μg/kg/min). Se obtiene un panel diagnóstico incluyendo anticuerpos antiRo y antiLa en el niño y su madre, hormonas tiroideas, serología de la enfermedad de Lyme, cultivos de sangre, orina y LCR, PCR viral y bacteriana en sangre, heces y aspirado nasofaríngeo, aminoácidos plasmáticos y perfil de acilcarnitinas. Se administra gammaglobulina intravenosa (1g/kg, 2días), carnitina, ribavirina y palivizumab. Presenta una rápida mejoría hemodinámica, retirándose la adrenalina y la milrinona en el 3.° y 5.°día, respectivamente. Sin embargo, el BAVC persiste. Se administra metilprednisolona intravenosa en dos ocasiones (2mg/kg durante 5días), sin cambios. La paciente tolera una FC de 60-75lpm, por lo que no precisa la implantación de marcapasos. La PCR para el VRS-B en el hisopo nasofaríngeo y la sangre obtenida en la fase aguda fueron positivas. En el seguimiento, la paciente permanece asintomática. En el ECG a los 3meses se recupera la conducción auriculoventricular (AV), observándose un BAV de 1.er grado residual, situación que mantiene 9meses tras el evento.
A)Electrocardiograma obtenido en UCIP a las 24h del ingreso. Bradicardia QRS estrecho con sospecha clínica de bloqueo AV de alto grado 2:1. Las ondas P bloqueadas «ocultas» en la onda T del latido precedente son difíciles de identificar.
B)Electrocardiograma con derivación esofágica (V1) obtenido inmediatamente después del ECG que se muestra en A. Se observa un BAV de alto grado con una relación AV de 2:1. La actividad auricular (flechas) y ventricular parecen independientes, ya que los intervalos AV son variables latido a latido.
Nota: Al no disponer de cables esofágicos para neonatos, la obtención de la derivación esofágica se realizó de la siguiente forma: se inserta una sonda gástrica previamente purgada con suero fisiológico que actúa de conductor y sin retirar completamente el fiador metálico, este se conecta a la derivación del ECG. Se va retirando la sonda lentamente hacia el esófago observando el ECG hasta que se logra evidenciar la actividad auricular con la máxima amplitud posible. El trazado esofágico permite observar la actividad auricular amplificada y poder analizarla de forma independiente al QRS. Esto es muy útil en el diagnóstico de determinadas taquicardias supraventriculares o en casos de alteraciones de la conducción, cuando no está clara la relación AV en el ECG de superficie.
El BAVC es una manifestación inusual durante el curso de la miocarditis aguda. En un estudio reciente en 31.760 adultos la ocurrencia fue del 1,1%, asociándose a mayor estancia hospitalaria y mortalidad2. En 2014 Anderson et al.3 revisaron el impacto de las arritmias en el pronóstico de la miocarditis pediátrica. De 2.041 pacientes, se produjo un BAVC en el 1,1%, sin asociarse a un peor pronóstico. Parece que el BAVC es más frecuente en la miocarditis aguda fulminante, con una prevalencia entre el 14 y el 71%4,5. El BAVC suele resolverse durante la fase aguda de la miocarditis y la mayoría de los autores concluyen que el BAVC no influye en el resultado final si se administra un tratamiento adecuado.
La afectación cardiovascular es la manifestación extrapulmonar más frecuente en la infección del VRS. El daño miocárdico subclínico, evidenciado por la elevación de la troponina, es frecuente en los casos de bronquiolitis grave. Sin embargo, el VRS es una causa infrecuente de miocarditis clínica, con una prevalencia aproximada del 1,8% total3. Parece que la afectación cardíaca por el VRS tiene predilección por el sistema de conducción. En una revisión de 40casos de BAVC asociado a miocarditis se identificó el VRS en 2 de los 12 casos con un agente causal demostrado (16%), una cifra superior a lo que cabría esperar6. Esposito et al.7 han mostrado que existen alteraciones en la conducción en el Holter en pacientes con bronquiolitis VRS leve-moderada sin signos de miocarditis. Hasta donde sabemos, solo se han notificado 6casos de BAVC relacionado con el VRS (tabla 1)8-12. La mayoría eran niños varones y el BAVC fue permanente en 4 de los casos. Se desconoce si el BAVC es causado por una lesión directa o inmunomediada en el sistema de conducción o si es secundario a la inflamación miocárdica. En nuestro caso el cuadro clínico estuvo dominado por el BAVC, que se desarrolló rápidamente en el curso de la infección por VRS y que precedió a la identificación de la disfunción cardíaca. Además, el BAVC persistió varios meses después de la resolución del episodio de miocarditis.
Casos reportados de bloqueo auriculoventricular completo relacionados con infección por VRS
| Autor | Año | Edad | Sexo | Clínica de miocarditis | Marcapasos | Resolución del bloqueo | Seguimiento |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Bairan8 | 1974 | 3 años | Niño | Sí | Permanente | No | 1,5 años |
| Giles9 | 1976 | 15 años | Niño | Sí | Temporal | Sí, 20 días | 5 meses |
| Menahem10 | 1985 | 3 años | Niño | Sí | No | No | 4 años |
| Menahem11 | 2010 | 3 años | Niño | No | Permanente | No | — |
| Karatza12 | 2017 | 10 meses | Niño | Noa | No | No | 5 años |
| Oulego-Erroz (caso actual) | 2019 | 1 mes | Niña | Sí | No | Sí, 3 meses (BAV 1.er grado residual) | 9 meses |
En conclusión, el pediatra debe ser consciente de la posibilidad de que el VRS afecte al sistema de conducción. Una bradicardia inexplicable o prolongada debe alertar de la posibilidad de un bloqueo AV avanzado que puede ocurrir con o sin miocarditis asociada. El diagnóstico y el tratamiento tempranos son esenciales para evitar complicaciones y mejorar el pronóstico. Aunque el BAVC asociado a infecciones puede ser transitorio, en algunos casos puede agravarse y hacerse permanente, por lo que es necesario un seguimiento estrecho.
