Carta científica
Bloqueo auriculoventricular completo asociado a infección por virus respiratorio sincitial: presentación de un caso y revisión de la literatura
Complete atrioventricular block associated with respiratory syncytial virus: Presentation of a case and a literature review
Ignacio Oulego-Erroza,b,
, Pilar de Castro-Vecinoa,b, Carlos Ocaña-Alcoberb, Soraya Gutiérrez-Marquésb, Juan Pablo Martínez-Badásb, Miriam Centeno-Jiménezc
Autor para correspondencia
a Cardiología Pediátrica, Servicio de Pediatría, Complejo Asistencial Universitario de León, León, España
b Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos, Servicio de Pediatría, Complejo Asistencial Universitario de León, León, España
c Unidad de Arritmias y Electrofisiología, Servicio de Cardiología Pediátrica, Hospital Infantil Universitario Gregorio Marañón, Madrid, España
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We slowly pulled the tube up towards the oesophagus while watching the ECG tracings to the point that atrial activity was detectable with the highest possible amplitude. The oesophageal tracings allow observation of amplified atrial activity and to analyse it independently from the QRS complex. 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class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Electrocardiograma obtenido en UCIP a las 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h del ingreso. Bradicardia QRS estrecho con sospecha clínica de bloqueo AV de alto grado 2:1. Las ondas P bloqueadas «ocultas» en la onda T del latido precedente son difíciles de identificar.</p> <p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">B)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Electrocardiograma con derivación esofágica (V1) obtenido inmediatamente después del ECG que se muestra en A. Se observa un BAV de alto grado con una relación AV de 2:1. La actividad auricular (flechas) y ventricular parecen independientes, ya que los intervalos AV son variables latido a latido.</p> <p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Nota: Al no disponer de cables esofágicos para neonatos, la obtención de la derivación esofágica se realizó de la siguiente forma: se inserta una sonda gástrica previamente purgada con suero fisiológico que actúa de conductor y sin retirar completamente el fiador metálico, este se conecta a la derivación del ECG. Se va retirando la sonda lentamente hacia el esófago observando el ECG hasta que se logra evidenciar la actividad auricular con la máxima amplitud posible. El trazado esofágico permite observar la actividad auricular amplificada y poder analizarla de forma independiente al QRS. Esto es muy útil en el diagnóstico de determinadas taquicardias supraventriculares o en casos de alteraciones de la conducción, cuando no está clara la relación AV en el ECG de superficie.</p>" ] ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El virus respiratorio sincitial (VRS) es la causa más común de infección de las vías respiratorias inferiores en la infancia. Ocasionalmente, el VRS puede producir afectación cardiovascular y del sistema nervioso central graves, como miocarditis o encefalitis necrosante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Presentamos el caso de una niña con miocarditis aguda y bloqueo auriculoventricular completo (BAVC) asociado a VRS.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Niña de un mes ingresada en la unidad de cuidados intensivos pediátricos (UCIP) por bronquiolitis grave por VRS conectada a ventilación mecánica no invasiva. A las pocas horas presenta episodio de bradicardia prolongada y precisa intubación, persistiendo, no obstante, frecuencias cardíacas (FC) bajas (60-70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>lpm), desarrollando además hipotensión arterial. Se inicia una perfusión de adrenalina y se realiza electrocardiograma (ECG), que muestra bradicardia de QRS estrecho (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>A). Cada QRS es precedido de onda<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>P, pero parece que existen ondas<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>P bloqueadas ocultas en la onda<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>T. Se realizó ECG con derivación esofágica que confirma un BAVC (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>B). Se inicia perfusión de isoproterenol (0,2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/kg/min) con aumento de la FC a 120-130<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>bpm y resolución de la hipotensión. Veinticuatro horas más tarde la paciente desarrolla disfunción ventricular (FEVI 42%), láctico elevado (3,8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol/l), edema pulmonar y elevación de troponinas (troponina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>T ultrasensible máxima 27<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng/l) sugestivo de miocarditis. Precisa soporte con milrinona (0,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/kg/min) y adrenalina (hasta 0,3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/kg/min). Se obtiene un panel diagnóstico incluyendo anticuerpos antiRo y antiLa en el niño y su madre, hormonas tiroideas, serología de la enfermedad de Lyme, cultivos de sangre, orina y LCR, PCR viral y bacteriana en sangre, heces y aspirado nasofaríngeo, aminoácidos plasmáticos y perfil de acilcarnitinas. Se administra gammaglobulina intravenosa (1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/kg, 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>días), carnitina, ribavirina y palivizumab. Presenta una rápida mejoría hemodinámica, retirándose la adrenalina y la milrinona en el 3.° y 5.°<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>día, respectivamente. Sin embargo, el BAVC persiste. Se administra metilprednisolona intravenosa en dos ocasiones (2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg durante 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>días), sin cambios. La paciente tolera una FC de 60-75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>lpm, por lo que no precisa la implantación de marcapasos. La PCR para el VRS-B en el hisopo nasofaríngeo y la sangre obtenida en la fase aguda fueron positivas. En el seguimiento, la paciente permanece asintomática. En el ECG a los 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses se recupera la conducción auriculoventricular (AV), observándose un BAV de 1.<span class="elsevierStyleSup">er</span> grado residual, situación que mantiene 9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses tras el evento.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El BAVC es una manifestación inusual durante el curso de la miocarditis aguda. En un estudio reciente en 31.760 adultos la ocurrencia fue del 1,1%, asociándose a mayor estancia hospitalaria y mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. En 2014 Anderson et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> revisaron el impacto de las arritmias en el pronóstico de la miocarditis pediátrica. De 2.041 pacientes, se produjo un BAVC en el 1,1%, sin asociarse a un peor pronóstico. Parece que el BAVC es más frecuente en la miocarditis aguda fulminante, con una prevalencia entre el 14 y el 71%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">4,5</span></a>. El BAVC suele resolverse durante la fase aguda de la miocarditis y la mayoría de los autores concluyen que el BAVC no influye en el resultado final si se administra un tratamiento adecuado.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La afectación cardiovascular es la manifestación extrapulmonar más frecuente en la infección del VRS. El daño miocárdico subclínico, evidenciado por la elevación de la troponina, es frecuente en los casos de bronquiolitis grave. Sin embargo, el VRS es una causa infrecuente de miocarditis clínica, con una prevalencia aproximada del 1,8% total<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Parece que la afectación cardíaca por el VRS tiene predilección por el sistema de conducción. En una revisión de 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>casos de BAVC asociado a miocarditis se identificó el VRS en 2 de los 12 casos con un agente causal demostrado (16%), una cifra superior a lo que cabría esperar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Esposito et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> han mostrado que existen alteraciones en la conducción en el Holter en pacientes con bronquiolitis VRS leve-moderada sin signos de miocarditis. Hasta donde sabemos, solo se han notificado 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>casos de BAVC relacionado con el VRS (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">8-12</span></a>. La mayoría eran niños varones y el BAVC fue permanente en 4 de los casos. Se desconoce si el BAVC es causado por una lesión directa o inmunomediada en el sistema de conducción o si es secundario a la inflamación miocárdica. En nuestro caso el cuadro clínico estuvo dominado por el BAVC, que se desarrolló rápidamente en el curso de la infección por VRS y que precedió a la identificación de la disfunción cardíaca. Además, el BAVC persistió varios meses después de la resolución del episodio de miocarditis.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusión, el pediatra debe ser consciente de la posibilidad de que el VRS afecte al sistema de conducción. Una bradicardia inexplicable o prolongada debe alertar de la posibilidad de un bloqueo AV avanzado que puede ocurrir con o sin miocarditis asociada. El diagnóstico y el tratamiento tempranos son esenciales para evitar complicaciones y mejorar el pronóstico. Aunque el BAVC asociado a infecciones puede ser transitorio, en algunos casos puede agravarse y hacerse permanente, por lo que es necesario un seguimiento estrecho.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1971 "Ancho" => 2175 "Tamanyo" => 799359 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Electrocardiograma obtenido en UCIP a las 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h del ingreso. Bradicardia QRS estrecho con sospecha clínica de bloqueo AV de alto grado 2:1. Las ondas P bloqueadas «ocultas» en la onda T del latido precedente son difíciles de identificar.</p> <p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">B)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Electrocardiograma con derivación esofágica (V1) obtenido inmediatamente después del ECG que se muestra en A. Se observa un BAV de alto grado con una relación AV de 2:1. La actividad auricular (flechas) y ventricular parecen independientes, ya que los intervalos AV son variables latido a latido.</p> <p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Nota: Al no disponer de cables esofágicos para neonatos, la obtención de la derivación esofágica se realizó de la siguiente forma: se inserta una sonda gástrica previamente purgada con suero fisiológico que actúa de conductor y sin retirar completamente el fiador metálico, este se conecta a la derivación del ECG. Se va retirando la sonda lentamente hacia el esófago observando el ECG hasta que se logra evidenciar la actividad auricular con la máxima amplitud posible. El trazado esofágico permite observar la actividad auricular amplificada y poder analizarla de forma independiente al QRS. Esto es muy útil en el diagnóstico de determinadas taquicardias supraventriculares o en casos de alteraciones de la conducción, cuando no está clara la relación AV en el ECG de superficie.</p>" ] ] 1 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Autor \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Año \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Edad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Sexo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Clínica de miocarditis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Marcapasos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Resolución del bloqueo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Seguimiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Bairan<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1974 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Niño \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Permanente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,5 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Giles<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1976 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">15 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Niño \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Temporal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí, 20 días \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5 meses \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Menahem<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1985 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Niño \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Menahem<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2010 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Niño \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Permanente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">— \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Karatza<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2017 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">10 meses \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Niño \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Oulego-Erroz (caso actual) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2019 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 mes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Niña \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí, 3 meses (BAV 1.<span class="elsevierStyleSup">er</span> grado residual) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">9 meses \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2607187.png" ] ] ] "notaPie" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0005" "etiqueta" => "a" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0005">Niveles normales de troponina y CPK. No disfunción cardiaca en el ecocardiograma. Leve infiltrado linfocítico en la biopsia endomiocárdica consistente con miocarditis limítrofe (criterios de Dallas).</p>" ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Casos reportados de bloqueo auriculoventricular completo relacionados con infección por VRS</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:12 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0065" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Think outside the box: Extrapulmonary manifestations of severe respiratory syncytial virus infection" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "K. Thorburn" 1 => "C.A. 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|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 11 | 9 | 20 |
| 2024 Octubre | 148 | 37 | 185 |
| 2024 Septiembre | 128 | 38 | 166 |
| 2024 Agosto | 136 | 69 | 205 |
| 2024 Julio | 177 | 31 | 208 |
| 2024 Junio | 129 | 33 | 162 |
| 2024 Mayo | 137 | 31 | 168 |
| 2024 Abril | 138 | 36 | 174 |
| 2024 Marzo | 134 | 23 | 157 |
| 2024 Febrero | 114 | 33 | 147 |
| 2024 Enero | 144 | 28 | 172 |
| 2023 Diciembre | 179 | 24 | 203 |
| 2023 Noviembre | 227 | 41 | 268 |
| 2023 Octubre | 179 | 32 | 211 |
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| 2023 Julio | 210 | 35 | 245 |
| 2023 Junio | 128 | 35 | 163 |
| 2023 Mayo | 186 | 37 | 223 |
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| 2023 Febrero | 164 | 11 | 175 |
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| 2022 Diciembre | 131 | 37 | 168 |
| 2022 Noviembre | 154 | 46 | 200 |
| 2022 Octubre | 166 | 59 | 225 |
| 2022 Septiembre | 153 | 38 | 191 |
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| 2022 Julio | 105 | 48 | 153 |
| 2022 Junio | 128 | 41 | 169 |
| 2022 Mayo | 153 | 34 | 187 |
| 2022 Abril | 119 | 40 | 159 |
| 2022 Marzo | 140 | 66 | 206 |
| 2022 Febrero | 131 | 48 | 179 |
| 2022 Enero | 125 | 46 | 171 |
| 2021 Diciembre | 114 | 53 | 167 |
| 2021 Noviembre | 127 | 57 | 184 |
| 2021 Octubre | 158 | 95 | 253 |
| 2021 Septiembre | 128 | 73 | 201 |
| 2021 Agosto | 153 | 70 | 223 |
| 2021 Julio | 139 | 62 | 201 |
| 2021 Junio | 405 | 161 | 566 |
| 2021 Mayo | 139 | 41 | 180 |
| 2021 Abril | 357 | 129 | 486 |
| 2021 Marzo | 451 | 25 | 476 |
| 2021 Febrero | 174 | 31 | 205 |
| 2021 Enero | 113 | 21 | 134 |
| 2020 Diciembre | 90 | 26 | 116 |
| 2020 Noviembre | 85 | 26 | 111 |
| 2020 Octubre | 80 | 17 | 97 |
| 2020 Septiembre | 124 | 26 | 150 |
| 2020 Agosto | 87 | 60 | 147 |
| 2020 Julio | 250 | 43 | 293 |
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