La coenzima Q10 (CoQ10) desempeña una función primordial en procesos celulares como la producción de energía a través de la cadena respiratoria mitocondrial, la β-oxidación de ácidos grasos y la biosíntesis de pirimidina; también es uno de los principales antioxidantes celulares. Para su biosíntesis se requieren múltiples enzimas codificadas por diferentes genes (PDSS1, PDSS2, COQ2, COQ4, COQ6, COQ8A, COQ8B y COQ9). Debido a la ubicuidad de la CoQ10 y a que las enzimas necesarias para su biosíntesis tienen una expresión tisular heterogénea, el déficit de CoQ10 (DCoQ10) se caracteriza por una gran variabilidad clínica, que se muestra como miopatía, retraso psicomotor (RPM), encefalopatía, ataxia cerebelosa, retinopatía, hipertensión pulmonar, miocardiopatía, síndrome nefrótico corticorresistente (SNCR) y enfermedad renal crónica (ERC), dependiendo del gen afectado1.

Presentamos el caso de un niño de 6 años, con antecedentes de crisis convulsivas febriles y RPM no filiado, que ingresó por encefalopatía hipertensiva (presión arterial 240/170mmHg). Los padres referían astenia, poliuria, polidipsia, micciones con espuma de 6 meses de evolución y edema palpebral los últimos días. Se realizó tomografía computarizada craneal, que fue normal. Se objetivó hematuria microscópica, proteinuria nefrótica (índice urinario proteínas/creatinina 23mg/mg, normal <0,2) y fallo renal grave con filtrado glomerular estimado de 4ml/min/1,73 m2 (KDIGO 2012 estadio 3). En la ecografía se observó un tamaño renal disminuido para su edad, pérdida de la diferenciación corticomedular e hiperecogenicidad, hallazgos sugerentes de nefropatía de larga evolución. Se objetivó también retinosis pigmentaria bilateral. Se inició hemodiafiltración venovenosa continua para control de hipervolemia y manejo de alteraciones electrolíticas como hiperfosfatemia e hiperpotasemia; se continuó con hemodiálisis crónica durante 3 meses hasta el trasplante renal de donante cadáver, que tuvo buena evolución. El estudio genético de nefronoptisis (NPHP1-4) fue negativo. Posteriormente se amplió el estudio, con secuenciación masiva de 140 genes asociados a enfermedades renales, en el que se observaron 2variantes no descritas (tabla 1) del gen COQ8B (ADCK4) en heterocigosis compuesta [c.439T>C, p.(Cys147Arg) y c.1035+2T>C, p.(¿)], uno de los genes responsables de la síntesis de la CoQ10.

El diagnóstico genético justificó el tratamiento con ubiquinona (5mg/kg al día), con mejoría del desarrollo psicomotor y del rendimiento escolar. En la actualidad, el paciente tiene 12 años y mantiene una función del injerto renal y presión arterial normales. No ha presentado nuevos episodios convulsivos y ha sido posible suspender los fármacos anticomiciales. A la exploración persiste dismetría leve con maniobra dedo-nariz y temblor intencional en manos, pese a una neuroimagen por resonancia magnética normal a los 11 años.

La afectación glomerular, de forma aislada o sindrómica, en el DCoQ10 se asocia a los genes COQ2, COQ6, PDSS2 y COQ8B (ADCK4). Un 1-1,9% de SNCR es debido a un DCoQ10 por afectación de estos genes.

COQ8B codifica para una cinasa (aarF domain containig kinase 4, ADCK4)2 que se expresa en las mitocondrias y, en particular, en los procesos podocitarios, en túbulo proximal y en túbulos colectores. Interacciona también con COQ6 a nivel podocitario3.

Mutaciones en COQ8B producen una pérdida de función de ACDK4 con descenso de los niveles de CoQ10 y reducción de la migración de los podocitos, sin causar una proliferación o apoptosis en fibroblastos ni en podocitos. Al inicio, que suele ocurrir en la adolescencia, el 44% de los pacientes presentan SNCR y el 46% ERC avanzada (estadio 3-5)4. El patrón histológico renal es de glomeruloesclerosis focal y segmentaria. De forma ocasional, hay sintomatología extrarrenal, como retinosis pigmentaria, crisis convulsivas y RPM. Los pacientes que empiezan como SNCR pueden progresar rápidamente a ERC terminal y precisar trasplante renal.

La administración de CoQ10 puede mejorar la sintomatología y disminuir la proteinuria y la progresión de la ERC. En las series de casos de DCoQ10 por mutaciones en COQ8B (ADCK4) publicadas hasta el momento, 4 de 43 pacientes mostraron una respuesta parcial o total al tratamiento3-5. En 3 de ellos la afectación renal se encontraba en un estadio temprano.

Ante SNCR, ERC no filiada con o sin afectación extrarrenal como retinosis pigmentaria, crisis convulsivas y RPM se debe plantear el estudio genético, que incluya genes relacionados con la biosíntesis de CoQ10. Los beneficios son múltiples: proporcionar un diagnóstico molecular inequívoco a pacientes y familias, describir la relación genotipo-fenotipo y ofrecer un tratamiento que, si se inicia de forma precoz, podría disminuir de forma parcial o total la progresión de la afectación renal y extrarrenal. El análisis genético mediante secuenciación masiva de paneles de genes y su posterior comprobación mediante secuenciación de Sanger es la aproximación más costo-efectiva actualmente6.

Este caso ilustra el valor añadido del diagnóstico genético ante un paciente pediátrico con ERC grave de origen no filiado y la importancia de detectar las manifestaciones asociadas.