La hipotermia terapéutica (HT) es el tratamiento estándar para el recién nacido (RN) con encefalopatía hipóxico-isquémica perinatal (EHI). A pesar de su generalización, existe la necesidad de mejorar el manejo asistencial de estos niños con el fin de optimizar los resultados de esta intervención terapéutica. Para ello, es imprescindible que los programas de atención del RN con EHI incluyan un abordaje integral y continuado desde el nacimiento hasta el plan de seguimiento tras el alta hospitalaria1,2. Dentro de este abordaje integral, la neuromonitorización, la sedación y otros aspectos del manejo durante la HT, así como las herramientas que se utilizan para establecer la extensión del daño cerebral, son aspectos relevantes en la asistencia de estos pacientes3-5.

Actualmente, disponemos de información sobre la implementación de la HT en los RN con EHI en la mayoría de países europeos, pero apenas conocemos de estas series como es realmente la asistencia incluyendo, si la misma está protocolizada, qué neuromonitorización se utiliza o cómo se realiza la aproximación al pronóstico neurológico. Tampoco conocemos las dificultades que enfrentan los profesionales en la estimación de la gravedad de la agresión, en la información a la familia y cómo participa la enfermera. Este conocimiento puede permitir detectar áreas de mejora asistencial e impulsar cambios necesarios para optimizar la asistencia integral al RN con EHI6.

Con el fin de conocer la realidad asistencial del RN con EHI, detectar necesidades y áreas de mejora, se realizó un estudio transversal de ámbito nacional en 2015 sobre la EHI moderada-grave. Los datos sobre la incidencia de la EHI, la adhesión al tratamiento con HT y el manejo asistencial del RN con asfixia perinatal candidato a HT durante las primeras horas de vida se han publicado previamente7,8.

Los objetivos de este trabajo fueron: 1) conocer si estaba protocolizada la asistencia al RN con EHI desde que inicia la HT hasta el alta domiciliaria; 2) qué herramientas de neuromonitorización y diagnósticas se utilizan para establecer el pronóstico y cómo se aplican, y 3) detectar las principales necesidades y dificultades que refieren los profesionales.

Estudio transversal de ámbito nacional sobre la EHI moderada-grave en RN ≥ 35 semanas de edad gestacional mediante un cuestionario on-line. El estudio incluyó todos los hospitales terciarios españoles (57 centros), tanto públicos como privados, con unidades nivel ii-iii que realizaban HT en junio del 20157,8.

Las 119 preguntas se dividieron en 5 apartados: 1) disponibilidad de protocolos y recursos tecnológicos (tablas 1 y 2); 2) el uso de las herramientas de neuromonitorización (tabla 3); 3) conocimientos de los profesionales (tabla 4); 4) aspectos de la información pronóstica (tablas 5 y 6), y 5) aspectos del informe al alta y del plan de seguimiento (tabla 7).

La realización de este estudio fue aprobada por el comité de investigación del hospital coordinador.

La totalidad de los 57 hospitales terciarios con unidades nivel ii-iii y que realizaban HT respondieron a la encuesta.

Plan de seguimiento al alta (tabla 7)

Casi todos los centros realizan seguimiento a los pacientes con EHI moderada-grave y el 48% incluye con frecuencia a aquellos con EHI leve; habitualmente por un neuropediatra (84%), y cuando lo hace un neonatólogo, solo el 41% de los centros refieren tener formación específica en neurodesarrollo.

Todos los centros explicitan los estudios realizados y la exploración en el informe de alta, aunque el 65% raramente aporta un comentario sobre el pronóstico. Así mismo, refieren que es habitual hacer recomendaciones sobre los cuidados, establecer el seguimiento y los especialistas que asistirán al paciente al alta.

La figura 1 resume la excelencia de la asistencia al RN con EHI de los centros que realizan HT en nuestro país, en los aspectos del tratamiento, información pronóstica, alta-seguimiento y conocimientos.

Figura 1.

Calidad de la asistencia al recién nacido con EHI que recibe hipotermia terapéutica en el total de los 57 centros que realizan hipotermia terapéutica en España. Se estableció una puntuación de «1» si el centro respondió «casi siempre» a las preguntas referidas al manejo durante la hipotermia (preguntas 1-9, 12-19, 22-23), al pronóstico (preguntas 84, 88, 90, 95, 97-103, 106), al alta hospitalaria-seguimiento (preguntas 107, 108, 111-119), y a los conocimientos disponibles (preguntas 58-66). En las preguntas 95-106, cuya respuesta se graduó de 1 al 5, se asignó puntuación de «1» si la contestación fue de «5». Cada centro obtuvo una puntuación total resultado de la suma de las contestaciones a las preguntas y se le dio un porcentaje de puntuación respecto al máximo de puntuación posible. Cada diagrama de caja muestra la puntuación del total de centros en porcentaje para cada uno de los aspectos examinados.

(0,06MB).

Los resultados de este trabajo apoyan que la atención asistencial integral al RN con EHI moderada-grave, en los hospitales terciarios que realizan HT de nuestro país, es globalmente satisfactoria, aunque existen áreas de mejora.

Desde la publicación de las recomendaciones nacionales para la aplicación de la HT en España en 20119, esta se ha implementado rápidamente hasta ser aplicada en el 57 de los 90 centros terciarios en el 20158. Sin embargo, desconocemos cómo se está realizando el manejo global de esta enfermedad en España en aspectos tan relevantes como si la asistencia está protocolizada, la utilización de herramientas de neuromonitorización, así como las dificultades que tienen los profesionales para valorar la extensión del daño o aproximarse al pronóstico neurológico, y si los centros terciarios ofrecen asistencia continuada tras el alta3.

Con relación a los equipamientos, los centros terciarios españoles que realizan HT poseen la dotación tecnológica para realizar enfriamiento servocontrolado y monitorizar la actividad eléctrica cerebral del RN durante el proceso. Las ventajas de los sistemas servocontrolados para ofrecer una HT eficaz y segura son indudables10. Un aspecto a destacar es que solo un 25% de los centros tenían más de un equipo para realizar HT y solo el 26% más de un equipo de aEEG. Aun cuando no está establecido cuántos equipos debe haber por población de RN asistida, en un análisis previo se vio que, en la mayor parte del país, el número de equipos de HT y también de aEEG oscila entre 1 cada 6.666 RN vivos y 1 cada 2.857, respectivamente8. Teniendo en cuenta una incidencia de cerca del 1 por 1.000 RN vivos de EHI, los datos indican una infradotación de equipos en términos poblacionales, con el riesgo de no poder aplicar la HT o hacerlo sin la monitorización adecuada, si coincidiese simultáneamente en el tiempo más de un paciente.

La neuromonitorización con el aEEG es la herramienta complementaria más consistente en nuestro entorno. Ello es acorde con su valor concomitante con la escala clínica para introducir a los pacientes en hipotermia11-13 y su marcado valor pronóstico precoz14. Por otro lado, muchas de las crisis convulsivas que tienen estos pacientes no tienen correlato clínico y sin el aEEG no es posible su detección ni considerar su respuesta al tratamiento15. Desafortunadamente, 6 centros no disponían de aEEG y de los que lo utilizaban la mitad de ellos no utiliza su información en tiempo real, por cuanto la enfermera, profesional que permanece 24 h con el RN, no interpreta el trazado ni transfiere la información al médico. Es difícil ofertar un cuidado óptimo sin la información del aEEG y es fundamental mejorar la formación de las enfermeras en el manejo de esta monitorización.

En este estudio, la SrcO2 y la determinación de marcadores neurobioquímicos de daño cerebral fueron las 2herramientas con menor utilización en la práctica clínica. Algunas, como la proteína S-100 o la enolasa neuronal específica en sangre, y especialmente en LCR, se han mostrado de gran utilidad en el paciente con EHI16-18. Estos marcadores tienen el valor práctico de ayudar a afinar el pronóstico en un momento muy precoz en el que la RM tiene limitaciones y sin el inconveniente de la influencia de la sedación. Un aspecto a resolver es poder acceder al resultado de estas determinaciones de forma más rápida.

Las pruebas de neuroimagen constituyen un pilar clave para establecer la localización y extensión del daño cerebral, tienen gran valor pronóstico y se realizan prácticamente de forma universal en los neonatos con EHI de nuestro país. Sin embargo, pocos centros realizan USC-doppler precoz alrededor del inicio de HT. Esta evaluación, en este momento, es de gran ayuda para excluir alteraciones estructurales que sugieran enfermedades metabólicas, infecciosas o agresiones hipóxico-isquémicas antenatales.

En cuanto a la RM, su utilización es generalizada en el intervalo de las primeras 6 semanas de vida, momento en el que este estudio ofrece un pronóstico individualizado en el paciente con EHI19,20. Sin embargo, pocos hospitales (20%) refirieron realizar RM precoz (primeros 4 días) con secuencias de difusión y espectroscopia que permiten establecer mejor el momento en que ha ocurrido la agresión hipóxico-isquémica y tienen el mejor valor pronóstico21-23.

Establecer el pronóstico tras la agresión hipóxico-isquémica perinatal exige que los centros dispongan de estas herramientas y de los conocimientos y experiencia para interpretarlas. Alcanzar el pronóstico de un paciente individual exige la coherencia en la información aportada entre las distintas herramientas y su trasmisión a la familia supone siempre un desafío profesional6,24. De aquí que no sorprende que los centros demandasen más formación con cursos prácticos específicos en cada una de las herramientas diagnósticas/pronósticas.

Los resultados del estudio muestran que algunos aspectos concretos del manejo pueden ser mejorados.

El 30% de los centros no utiliza la sedación sistemáticamente, manifestando entre las razones el temor a la depresión respiratoria, y la mitad no utiliza escalas clínicas para monitorizar el malestar. Sin embargo, el estrés-malestar inherente a la HT puede tener efectos nocivos y además conllevar una menor efectividad del tratamiento25-27. Aunque existe una ausencia de recomendaciones a este respecto en las Guías de práctica clínica, el grupo HipoSen de la Sociedad Española de Neonatología elaboró un adendum recomendando la sedación de estos pacientes25. También la Guía de práctica clínica sobre EHI en el RN del Ministerio de Sanidad recomienda esta práctica, reconociendo que se basa más en el imperativo ético de aliviar el estrés asociado al enfriamiento, que en la evidencia disponible28.

Por otro lado, la práctica de que los padres puedan coger a su hijo en brazos durante la HT es muy infrecuente, aun sabiendo que en pacientes estables puede ser segura y beneficiosa al favorecer la construcción del vínculo29,30.

El 70% de los centros no introduce la alimentación enteral durante la HT, si bien algunos estudios sugieren que esta práctica es segura31 y que puede acortar el tiempo de hospitalización y en alcanzar la alimentación por vía oral exclusiva32. Sin embargo, ha de tenerse en cuenta la escasa evidencia en cuanto a cómo administrarla y en qué pacientes hacerlo3,33.

Nuestro estudio abordó cuándo y cómo se transmite a los padres la información pronóstica. Solo un tercio de los centros la ofrece en las primeras 72 h de vida y lo hacen casi siempre sin presencia de la enfermera. Estos datos contrastan con la necesidad de información precoz30,34 y el papel significativo que tiene la enfermera como fuente fundamental de información y apoyo en la comunicación, referidos por los padres en investigaciones recientes35.

Cubrir las necesidades de información y comunicación que tienen los padres de un RN con EHI es un reto complejo, que precisa de un abordaje interdisciplinar colaborativo. Esta complejidad es percibida y expresada por los profesionales, pues solo la mitad de los centros refirieron que sus equipos disponían de los recursos adecuados en comunicación y trabajo en equipo. Compartir la información de forma abierta y mantener una comunicación eficaz son herramientas fundamentales para construir una relación de colaboración interdisciplinar. Solo desde esta posición es posible aplicar la HT con eficacia y establecer una relación terapéutica con la familia, que les ayude a afrontar la difícil experiencia.

El marco temporal de la información pronóstica es clave para la toma de decisiones de adecuación del esfuerzo en algunos pacientes. Si estas decisiones se retrasan, existe la posibilidad de que el neonato con grave daño sobreviva con discapacidad marcada que limita su vida independiente36,37. La mayoría de los pacientes con EHI fallecen fruto de decisiones de adecuación del esfuerzo terapéutico38,39 y resulta obligado que esta se haga en términos de exigencia, responsabilidad y coherencia, siguiendo un análisis de la información pronóstica con rigor junto con la incorporación de los valores de los padres en la toma de decisiones.

Es de congratularse que en nuestro país la asistencia continuada tras el alta sea universal en todos los neonatos con EHI moderada o grave. Estos niños necesitan la atención de un equipo multidisciplinar, pero es conveniente que un miembro de este equipo sea el encargado de coordinar el seguimiento y sea quien establezca una relación más frecuente y estrecha con la familia40. En nuestro entorno, el principal protagonista del seguimiento es el neuropediatra y cuando lo hace un neonatólogo, solo un tercio tiene entrenamiento en neurodesarrollo. Además, el seguimiento tiene una duración desigual, siendo necesario que los centros que solo siguen a los pacientes hasta los 2 años incrementen el marco hasta los 6 años, dado que las secuelas cognitivas y conductuales se detectan entre los 2 y los 6 años40.

Nuestro estudio presenta algunas limitaciones. La metodología de una encuesta puede conllevar sesgos al incorporar al conjunto de datos información incompleta y es posible que algunos centros hayan modificado su práctica asistencial desde el momento de la realización de este estudio. Una fortaleza de este trabajo es aportar datos únicos, no previamente conocidos y procedentes de la totalidad de los centros que realizan HT a nivel nacional, que ofrecen un panorama global sobre la asistencia que se ofrece al RN con EHI perinatal que recibe HT en nuestro país.

En conclusión, este estudio muestra que la asistencia del RN con EHI perinatal que recibe HT es globalmente adecuada y aporta un panorama global sobre la atención que se ofrece a estos RN, pero también pone de manifiesto importantes áreas de mejora. Es necesario incrementar la dotación de equipación tecnológica por población asistida, mejorar la formación de los profesionales en su manejo, especialmente en la interpretación del aEEG por las enfermeras, extender el uso de sedación durante el tratamiento y ampliar el seguimiento de los niños hasta los 6 años en todos los centros.

Además, es relevante ofertar una educación que aborde una atención integral del RN con EHI, que incluya habilidades comunicativas y estrategias para trabajar en equipo de forma interdisciplinar. Alcanzar una mayor competencia profesional en estos aspectos podría optimizar la relación de colaboración médico-enfermera, incorporando a la enfermera en informaciones y decisiones, y podría facilitar una mejor gestión de asuntos complejos, como mejorar el marco temporal de información pronóstica que se proporciona a los padres y favorecer que estos puedan coger en brazos a sus hijos durante el tratamiento con HT.

Este trabajo fue promovido por la Fundación NeNe, que fue creada como organización sin ánimo de lucro en 2015 y está dedicada al estudio y cuidado de los neonatos con problemas neurológicos.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses. Este trabajo fue promovido por la Fundación NeNe, que fue creada como organización sin ánimo de lucro en 2015 y está dedicada al estudio y cuidado de los neonatos con problemas neurológicos.