En niños críticamente enfermos ingresados en la unidad de cuidados intensivos pediátricos (UCIP), el riesgo de morbimortalidad es considerable tanto en países desarrollados como no desarrollados1,2.

Se han desarrollado varias escalas pronósticas con el fin de cuantificar la gravedad de la enfermedad y predecir el riesgo de mortalidad en el momento de ingreso en la UCIP, lo que puede ser de gran utilidad para planear el abordaje. Estas escalas son asimismo esenciales para evaluar la calidad asistencial, pues gran parte de la variación de las tasas de mortalidad entre distintas UCIP se debe a factores independientes del manejo médico, tales como el diagnóstico principal y la gravedad al ingreso3,4.

La escala pronóstica ideal ha de ser precisa, simple, fácil de usar, mínimamente invasiva y económica5. No obstante, actualmente no hay ninguna escala completamente satisfactoria para predecir la mortalidad y, por lo tanto, la comunidad científica continúa dedicando esfuerzos significativos dirigidos a mejorar la precisión de las escalas existentes y a desarrollar escalas nuevas.

La escala riesgo pediátrico de mortalidad (Pediatric Risk of Mortality [PRISM]) y el índice pediátrico de mortalidad (Pediatric Index of Mortality [PIM]), así como sus versiones actualizadas, se usan ampliamente para predecir la mortalidad6,7. Otros instrumentos de medida utilizan la disfunción orgánica como sustituta de la mortalidad. El síndrome de disfunción multiorgánica (SDMO) se asocia a un riesgo significativamente mayor de mortalidad8, lo que lo convierte en un candidato excelente como indicador de gravedad, y un estudio previo reportó una tasa de mortalidad del 1% asociada a la disfunción de un órgano o sistema con un aumento progresivo en la mortalidad hasta alcanzar el 75% en presencia de disfunción de 4 órganos o sistemas9.

Las escalas de disfunción orgánica en pediatría incluyen la Pediatric Logistic Organ Dysfunction Score (PELOD)10, la PELOD-211 y la Pediatric Multiple Organ Dysfunction Score (P-MODS12.

La escala de evaluación de fallo orgánico secuencial o Sequential Organ Failure Assessment (SOFA) anteriormente denominada Sepsis-Related Organ Failure Assessment, es el instrumento actualmente empleado con mayor frecuencia para cuantificar la disfunción orgánica en adultos críticamente enfermos13, habiéndose identificado recientemente como una medida íntimamente asociada al diagnóstico de sepsis en adultos (Tercer Consenso Internacional para Definir la Sepsis y el Shock Séptico [Sepsis-3])14. Esto ha despertado un gran interés en la comunidad científica en su adaptación a la población pediátrica. Últimamente se ha desarrollado una versión pediátrica de la escala SOFA (pSOFA) con validación retrospectiva en niños críticamente enfermos15. Con todo, los datos en la población pediátrica son escasos, y la escala pSOFA todavía no se ha validado mediante estudios prospectivos de cohorte o en países de bajos recursos. El objetivo de nuestro estudio era evaluar la utilidad pronóstica de la escala SOFA en una cohorte heterogénea de niños críticamente enfermos en un país de bajos recursos y determinar si esta escala puede sustituir el concepto largamente sostenido del síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS) como piedra angular del diagnóstico de sepsis en la edad pediátrica.

Estudio prospectivo observacional realizado entre marzo y noviembre de 2018 en las UCIP de 2 hospitales terciarios en Egipto (Hospital Universitario Menufia y Hospital Atfal Misr). El protocolo de estudio fue aprobado por el Comité de Ética en Investigación Médica de la Facultad de Medicina de la Universidad de Menufia, y se obtuvo el consentimiento informado de los padres.

Se reclutaron consecutivamente pacientes críticos de un mes a 18 años de edad. Se excluyeron pacientes menores de un mes o mayores de 18 años. Al ingreso, se realizó un examen físico y anamnesis detallada de cada paciente. Las pruebas de laboratorio realizadas incluyeron hemograma, gasometría, nivel de proteína C reactiva (PCR), glucemia y electrolitos en sangre, coagulación y pruebas de función hepática y renal. Los cultivos de fluidos corporales, incluyendo sangre, orina, líquido cefalorraquídeo o líquido pleural, se realizaron a criterio del médico que estaba a cargo del paciente. Otras pruebas de laboratorio e imagen se indicaron en función de la clínica del paciente.

En todos los pacientes se calculó la puntuación SOFA pediátrica (pSOFA)15 en las primeras 24h del ingreso. Esta escala evalúa 6 órganos o sistemas: respiratorio, hematológico, hepático, cardiovascular, neurológico y renal. Para cada componente se calcula una puntuación de 0 a 4 puntos (contenido suplementario en línea 1). La puntuación total se calculó sumando las puntuaciones más bajas para cada componente en las primeras 24h de ingreso. En caso de faltar datos, se asignó una puntuación de 0 al componente. Además de la puntuación SOFA, se calcularon las puntuaciones de la PRISM6 y el PIM-216.

Al ingreso se determinó el número de criterios de SRIS que cumplía cada paciente y se definió la presencia de SRIS como cumplimiento de 2 de los 4 criterios, siendo uno de ellos alteración en el recuento leucocitario o la temperatura corporal. El diagnóstico clásico de sepsis requiere la presencia de SRIS asociada a infección sospechada o confirmada. Se definió sepsis grave como sepsis asociada a disfunción cardiovascular, síndrome de distrés respiratorio agudo o disfunción en otros 2 órganos o sistemas17. También se aplicaron las recomendaciones de la Sepsis-318, según las que el diagnóstico de sepsis requeriría un incremento agudo en la puntuación SOFA de 2 o más puntos asociado a infección sospechada o confirmada. Se consideró que había sospecha de infección en caso de haberse prescrito antibioterapia o haberse solicitado cultivos. En caso de no haber documentación sobre disfunción orgánica previa, se asignó una puntuación SOFA basal de cero.

Se realizó seguimiento de los pacientes hasta el alta de la UCIP. La medida de resultado principal fue la mortalidad a los 30 días. Una de las medidas de resultado secundarias fue la variable compuesta de mortalidad a los 30 días o tiempo de estancia en la UCIP de 3 o más días. Otra variable secundaria fue el tiempo de estancia en la UCIP en los supervivientes.

El desarrollo de una escala pronóstica ideal continúa suponiendo un reto. En nuestro estudio observamos que la puntuación SOFA al ingreso fue un predictor bueno de mortalidad en la población general de la UCIP. La puntuación SOFA mediana fue significativamente más alta en los no supervivientes en comparación con los supervivientes, y la mortalidad aumentó de manera progresiva del grupo de pacientes con las puntuaciones más bajas al grupo con las puntuaciones más altas. Además, la asociación entre la puntuación SOFA y la mortalidad mantuvo la significación estadística en el análisis multivariante, mientras que la asociación de la mortalidad con la edad o el peso no lo hizo. Por añadidura, la escala SOFA dio lugar a un AUC de 0,886 para la predicción de la mortalidad a los 30 días, lo que fue consistente con un estudio retrospectivo en 8.711 niños críticamente enfermos en el que la AUC de la escala SOFA en la predicción de la mortalidad a los 28 días fue prácticamente idéntica (0,88)15.

En función de los datos obtenidos, el punto de corte óptimo de la puntuación SOFA para discriminar entre no supervivientes y supervivientes es de 7 puntos, en comparación con el valor de 8 puntos reportado en un estudio pediátrico previo15 y un valor de 8 puntos reportado en un estudio en adultos19.

También observamos que el rendimiento de la escala SOFA para la predicción de la mortalidad en la población general de la UCIP fue superior comparado al de la escala PRISM y el índice PIM2, mientras que un estudio pediátrico previo encontró AUC iguales para la escala SOFA una versión actualizada de la escala PRISM (PRISM III)15.

Aunque el rendimiento de la escala SOFA fue bueno para predecir la mortalidad, esta escala resultó menos útil en la predicción del tiempo de estancia en la UCIP en supervivientes y la variable secundaria compuesta de mortalidad o estancia en la UCIP de 3 o más días. Estos hallazgos fueron consistentes con los de estudios anteriores20,21.

Además del rendimiento superior observado en nuestro estudio, la escala SOFA podría ofrecer ventajas adicionales en comparación a la escala PRISM. La escala SOFA se encuentra disponible de manera gratuita y no requiere ningún software especial para su cálculo. También requiere medir menos parámetros que la escala PRISM (6 vs. 14). Otra ventaja es que la puntuación SOFA se puede calcular a diario, ofreciendo una evaluación dinámica de la progresión de la enfermedad, mientras que la PRISM solo se calcula al ingreso. Por añadidura, la puntuación SOFA no requiere muestras para gasometría, de difícil obtención en niños, ya que fue adaptada para emplear valores de SPO2 en lugar de valores de PaO2.

Por otro lado, una de las desventajas de la escala SOFA es que no se puede calcular de inmediato al ingreso en la UCIP y que hay que esperar 24h para obtener el peor valor para cada componente. En este sentido, el índice PIM2 es preferible a la escala SOFA, ya que se calcula en la primera hora de ingreso en la UCIP, lo que permite una identificación más temprana de los pacientes de alto riesgo que requieren un manejo más agresivo. Además, la escala SOFA es relativamente compleja, lo que ha llevado a los investigadores a desarrollar una versión rápida (quick SOFA [qSOFA]), aunque esta parece ser menos precisa20,22. Por desgracia, parece que la mejora de un aspecto de una escala suele darse a expensas de otros aspectos. Cabe albergar la esperanza de que en el futuro se descubran biomarcadores más precisos que mejoren o reemplacen las escalas existentes en la actualidad. Aun así, seguirá siendo complicado predecir el curso de la enfermedad en cada paciente debido a la extrema complejidad de los mecanismos inmunológicos, metabólicos y endocrinos subyacentes, así como al efecto de la constitución genética de cada individuo en su respuesta al tratamiento. A lo que hay que sumar la falta de garantías de que pacientes con enfermedad leve no empeoren como resultado de infecciones nosocomiales, reacciones adversas a medicamentos u otros problemas relacionados con la asistencia médica.

Ha habido un interés creciente en adaptar la escala SOFA a la población pediátrica tras el cambio reciente en la definición de sepsis en adultos (Sepsis-3), en la que se abandonó el concepto del SRIS a favor de la escala SOFA14. En nuestro estudio, la puntuación SOFA fue más precisa en la predicción de la mortalidad en pacientes con infección que el SRIS (AUC: 0,87 vs. 0,60). La escala SOFA también demostró ser superior a las escalas PRISM y PIM2. Estos resultados fueron consistentes con los de un estudio multicéntrico reciente en el que la puntuación SOFA adaptada por edad calculada al ingreso correspondió a una AUC de 0,83 para predecir la mortalidad en niños ingresados en la UCIP con infección sospechada o confirmada, en comparación con la AUC de 0,73 obtenida con el SRIS20. De manera similar, otro estudio retrospectivo encontró que la puntuación SOFA era más precisa que el SRIS en la predicción de la mortalidad en niños ingresados por infección en la UCIP21.

Al comparar la escala SOFA específicamente con el SRIS, se observó que el odds ratio para el diagnóstico de sepsis aplicando un valor de corte de 7 puntos en la escala SOFA como predictor de mortalidad fue de 13,73, mientras que el diagnóstico clásico de sepsis basado en el SRIS resultó en la predicción de un riesgo menor de mortalidad (OR=4,46).

Por lo tanto, nuestros hallazgos sugieren que la escala SOFA es superior al SRIS para definir la sepsis pediátrica. De hecho, recientemente se ha cuestionado el concepto del SRIS por haberse demostrado que adolece de una falta excesiva de especificidad. Un estudio encontró que casi la mitad de los pacientes adultos ingresados en planta desarrolló SRIS en algún momento, lo que hace que el uso de los criterios de SRIS para la identificación precoz de la sepsis resulte poco práctico23. Otro estudio describió que el 92% de los niños atendidos en un servicio de urgencias pediátricas con fiebre de más de 38,5oC cumplían los criterios de SRIS, pero la mayoría de ellos fueron dados de alta sin haber necesitado terapia intravenosa o reingreso24. Por otro lado, los científicos han llegado a la conclusión de que el SRIS no puede ser el único parámetro en la definición de sepsis, toda vez que la fisiopatología de la sepsis implica mecanismos adicionales a la inflamación excesiva, tales como la activación de la respuesta anti-inflamatoria y alteraciones en vías no inmunológicas, incluyendo vías hormonales, metabólicas, autonómicas y de coagulación, que también tienen valor pronóstico14.

En cualquier caso, en nuestro estudio encontramos que el valor de corte de 2 puntos en la escala SOFA propuesta en el consenso Sepsis-3 para el diagnóstico de sepsis no estaba asociado de manera significativa con la mortalidad y, además, tenía una especificidad muy baja, lo que sugiere que las recomendaciones del consenso Sepsis-3 no se pueden extrapolar directamente a la población pediátrica, aunque otros estudios en esta población15,20 han corroborado la utilidad de dicho punto de corte en la escala SOFA. Esta discrepancia podría explicarse en función a las diferencias en el tamaño muestral, el ámbito de estudio o la metodología, pero también hay que tener en cuenta que el umbral de 2 puntos en la escala SOFA adoptado en los criterios Sepsis-3 fue seleccionado a priori y no derivado del análisis de curvas ROC. También se ha criticado un aspecto importante en la definición de la Sepsis-3, y es que solo se considera que un paciente tiene sepsis cuando la infección ha alcanzado un nivel alto de gravedad asociado a disfunción orgánica, lo que tiene repercusiones negativas en la evolución25. En otras palabras, la nueva definición de sepsis ha mejorado la especificidad a expensas de la sensibilidad26. Este aspecto ha de tenerse en consideración a la hora de establecer el punto de corte en la escala SOFA a utilizar para el diagnóstico de sepsis en pediatría, y sugiere que no debería utilizarse un valor de corte de 7 puntos en el diagnóstico de sepsis pediátrica, aunque este fuera el punto óptimo para la predicción de la mortalidad. En su lugar, en función de los resultados de nuestro estudio, parecería más prudente aplicar un valor de corte de 3 puntos en la escala SOFA, que se asocia a un mayor riesgo de mortalidad en comparación con el SRIS, y al mismo tiempo permitiría a los clínicos diagnosticar la sepsis de manera relativamente precoz, antes de que la disfunción orgánica haya progresado a un nivel de gravedad mayor. Esto no quiere decir que consideremos que la escala SOFA vaya a resolver la controversia sobre la definición y el diagnóstico de la sepsis pediátrica. De hecho, la escala SOFA debería percibirse como un «paso adelante» más que como una «solución final» al problema.

En general, nuestros hallazgos sugieren que la escala SOFA debería reemplazar al SRIS en el diagnóstico de sepsis, aunque el punto de corte aplicado a la puntuación SOFA habría de ser ligeramente más alto que el propuesto en los criterios para adultos del consenso Sepsis-3.

Entre las limitaciones de nuestro estudio se encuentran su reducido tamaño muestral, aunque esto en parte sería compensado por los valores de p extremadamente pequeños obtenidos en los resultados principales. Otro aspecto es que se emplearon versiones antiguas de las escalas PRISM y PIM2. Además, no se calculó la puntuación SOFA en distintos momentos, a pesar de que estudios previos han reportado que las puntuaciones SOFA seriadas tienen valor pronóstico19. Sería lógico que las puntuaciones SOFA seriadas predijesen la mortalidad con mayor precisión, ya que los cambios en la puntuación reflejarían el aumento progresivo en la gravedad que precede a la muerte. No obstante, nos parece crucial una predicción más temprana de la evolución del paciente antes de que su estado se deteriore de manera irreversible. Por último, la mortalidad en nuestra cohorte fue alta, presumiblemente debido a que la escasez de recursos obstaculizó en muchos casos la implementación de las medidas apropiadas de diagnóstico y tratamiento. A causa de ello, algunos de nuestros hallazgos no serían extrapolables a centros con tasas de mortalidad bajas.

La escala SOFA pediátrica mostró ser útil para la predicción de la mortalidad a los 30 días en la población general de la UCIP con un desempeño superior en este sentido al de las escalas PRISM y PIM2, aunque su rendimiento solo fue medianamente adecuado para la predicción de estancias prolongadas en la UCIP. Por añadidura, la escala SOFA debería sustituir a los criterios de SRIS para el diagnóstico de sepsis en la población pediátrica, ya que demostró su superioridad en la predicción de la mortalidad a los 30 días en pacientes con infección. No obstante, a diferencia de lo recomendado en la definición del consenso Sepsis-3, el punto de corte óptimo en la puntuación SOFA para la definición de la sepsis pediátrica fue de 3 puntos, y no de 2. Son necesarios estudios prospectivos multicéntricos para realizar una evaluación más rigurosa de la escala SOFA pediátrica.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.