El manejo del dolor es una prioridad de los cuidados intensivos neonatales. De una forma simplificada, se puede decir que el adecuado manejo del dolor en neonatología se sustenta en cuatro puntos fundamentales: 1) la reducción del número de procedimientos potencialmente dolorosos; 2) el uso de medidas no farmacológicas; 3) el uso de fármacos analgésicos, y 4) la valoración del dolor con escalas clínicas1,2. El autorreporte, que constituye el patrón de oro de la valoración del dolor a partir de la edad escolar, es, por razones obvias, imposible en el neonato y esta incapacidad probablemente ha influido en el infratratamiento histórico del dolor en neonatología3. En un intento de objetivar la presencia o ausencia de dolor y de medir su intensidad, se han desarrollado escalas clínicas que combinan una serie de parámetros fisiológicos y conductuales.

Aunque hay varias revisiones recientes al respecto3-6, los estudios específicos sobre la frecuencia y el tipo de valoración del dolor en la práctica clínica en neonatología son escasos. La mayoría de los estudios que estiman el uso de escalas clínicas son estudios tipo encuesta en los que se pregunta a las unidades sobre sus pautas generales al respecto del manejo del dolor7-9.

Hasta donde conocemos, en España no existen actualmente datos sobre cómo se valora el dolor en las unidades de cuidados intensivos neonatales (UCIN). Dentro del proyecto internacional europeo Europain, diseñamos un estudio específico de la muestra española con el objetivo de determinar las prácticas clínicas actuales en relación con la valoración clínica del dolor sobre la base de la proporción de recién nacidos que reciben valoración del dolor con una escala clínica, las escalas que son utilizadas y el número de veces que se utilizan. Además, intentamos identificar factores asociados al uso de escalas clínicas y al número de valoraciones.

El estudio es de tipo observacional, longitudinal y prospectivo. Una descripción más detallada de los métodos se puede consultar en el estudio del manejo farmacológico del dolor recientemente publicado10. Participaron 30 unidades neonatales distribuidas por todo el país (anexo 1). En cada unidad participante se incluyó a todos los recién nacidos que ingresaron durante un mes (noviembre del 2012) hasta una edad corregida de 44 semanas. De cada neonato se recogieron datos demográficos, de los modos de asistencia respiratoria, del uso de sedantes o analgésicos y de la valoración de dolor con escalas clínicas. La duración de la recogida de datos para cada recién nacido fue de 28 días o hasta el alta. Se obtuvo la aprobación de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios y del comité de ética de investigación clínica de referencia.

Se realizó un análisis descriptivo de las características de las unidades participantes y de los pacientes incluidos. Las variables cuantitativas se expresan como media±desviación estándar, mediana, rango intercuartílico y/o rango. Para las variables cualitativas, se calculó la distribución de frecuencias y porcentajes.

Se analizaron las variables asociadas a la valoración del dolor con una escala clínica (si o no) y al número de valoraciones del dolor por paciente y día de estancia en aquellos neonatos en los que sí se usó una escala. En el análisis bivariado, se utilizó el test de la chi al cuadrado o el test exacto de Fisher según procediese. Para variables numéricas, se utilizó el test de Mann-Whitney.

Posteriormente, para determinar las variables asociadas de forma independiente a la valoración del dolor, se realizó un modelo de regresión logística. Se siguió una estrategia de modelización hacia delante, introduciendo en el modelo todas aquellas variables que en el análisis bivariado mostraron un valor de p<0,1. El análisis estadístico se realizó con el programa SPSS 19.0 para Windows. Todos los tests se realizaron con un planteamiento bilateral. Se consideraron significativos valores de p<0,05.

De las 30 unidades neonatales que participaron, 20 (66,6%) disponían de guías locales de tratamiento del dolor y 13 (43,3%) disponían de guías locales de valoración del dolor. En 6 unidades (20%) había designado un líder del dolor médico y en 4 (13.3%) un líder del dolor en enfermería. En 13 unidades (43,3%) existía un equipo del dolor. En la tabla 1 se describen las características asistenciales (número de camas e ingresos) de las unidades participantes. El porcentaje de inclusión medio de las unidades fue muy alto (94,79%) y el número de pacientes incluidos por cada unidad se relacionó directamente con el número de camas (coeficiente de correlación de 0,77) y con el número de ingresos anuales (coeficiente de correlación de 0,87).

Se incluyó a un total de 468 neonatos. Sus características generales se recogen en la tabla 2. Globalmente, 198 neonatos recibieron algún tipo de medicación sedante o analgésica durante el periodo de estudio (42,3%, IC del 95%, 37,7-46,8) y 155 neonatos (33,1%, IC del 95%, 28,7-37,5) recibieron sedantes o analgésicos mayores (opiáceos, benzodiacepinas, ketamina o propofol).

Se evaluó el dolor con una escala clínica en 78 de los 468 neonatos (16,7%, IC del 95%, 13,1-20,1). En estos 78 neonatos, el número medio de valoraciones del dolor por paciente durante el periodo de estudio fue de 42,2±105,4, con una mediana (rango intercuartílico) de 10,5 (5-30,5) y el número medio de valoraciones del dolor por paciente y día de estancia fue de 2,3±4,8, con una mediana de 0,75 (0,4-1,7). Solo 45 (22,2%) de los 202 neonatos que recibieron ventilación mecánica invasiva (VM) y 40 (25,8%) de los 155 neonatos que recibieron sedantes o analgésicos mayores recibieron alguna valoración del dolor.

En la figura 1 se representa el porcentaje de valoración de dolor y de administración de fármacos sedantes o analgésicos en las 30 unidades participantes, observándose una marcada variabilidad de los valores. Veinte (66,7%) unidades no realizaron evaluación del dolor con una escala clínica en ningún paciente. Las 10 unidades que realizaron valoración clínica del dolor en al menos uno de los pacientes lo hicieron en un porcentaje variable que osciló entre el 4,3 y el 100% de los neonatos incluidos en el estudio.

Figura 1.

Representación gráfica del uso de los fármacos sedantes y/o analgésicos (S/A) y del uso de escalas clínicas del dolor en cada una de las 30 unidades participantes y en la muestra total sobre la base del porcentaje de pacientes que recibieron fármacos S/A o al menos una valoración del dolor.

(0.23MB).

En estas 10 unidades se usaron 6 escalas clínicas distintas. Las escalas más utilizas fueron la escala NIPS, la escala CRIES y la Susan-Givens. La figura 2 representa el porcentaje de utilización de cada escala sobre el total de neonatos que recibieron alguna valoración del dolor. Por unidades, la escala CRIES se usó en 4 unidades, las escalas PIPP, Susan-Givens y COMFORT en 2 unidades, y las escalas NIPS y N-PASS en una unidad.

Figura 2.

Proporción de neonatos (%) en los que se usó cada escala sobre el total de neonatos en los que se evaluó el dolor.

CRIES: Crying, Requires Oxygen, Saturation, Increased Vital Signs, Expression and Sleeplessness; NIPS: Neonatal Infant Pain Score; N-PASS: Neonatal Pain, Agitation and Sedation Scale; PIPP: Premature Infant Pain Profile.

(0.09MB).

El periodo de estudio de los 468 neonatos incluidos representó 7.189 días-paciente, de los cuales 654 (9,1%) conllevaron al menos una valoración del dolor. Se realizó una valoración del dolor en 235/1.000 (23,5%) días-paciente durante los cuales los neonatos recibieron sedantes o analgésicos mayores y en 419/6.189 (6,8%) días-paciente sin sedantes o analgésicos mayores, p<0,001. Se realizó una valoración del dolor en 262/1.292 (20,3%) días-paciente durante los cuales los neonatos recibieron VM y en 392/5.897 (6,6%) días-paciente sin VM, p<0,001.

Las tablas 3 y 4 muestran las asociaciones entre las variables relativas a los neonatos o a las unidades y la utilización de escalas clínicas de valoración del dolor (si o no) y el número de valoraciones por paciente y día de estancia en aquellos neonatos en los que sí se utilizaron.

Además, para la variable valoración del dolor con una escala clínica (sí o no), se ajustó un modelo de regresión logística. Ajustando por la medicación sedante o analgésica, por la existencia de guías locales de evaluación del dolor y por el número de camas en la unidad, solo la VM se asoció de forma significativa a recibir al menos una valoración del dolor con una escala clínica (p=0,042, OR 1,46, IC del 95%, 1,01-2,11).

Hasta donde nosotros conocemos, este es el primer estudio multicéntrico prospectivo con respecto a la valoración del dolor en las UCIN españolas. Estos datos complementan aquellos referentes al manejo farmacológico de la sedación y analgesia recientemente publicados en esta revista10,11. La unión de ambos trabajos ofrece una visión global del manejo del dolor en las UCIN españolas. El presente estudio demuestra una baja utilización de las escalas clínicas de valoración del dolor, así como una importante variabilidad entre las unidades. Tan solo el 16,7% de los 468 neonatos ingresados en cuidados intensivos recibió al menos una valoración del dolor con una escala clínica. Solamente un 23,5 y un 20,3% de días-paciente con administración de sedantes o analgésicos mayores y con VM, respectivamente, conllevaron una valoración del dolor. Es destacable también que 20 de las 30 unidades participantes no realizaron evaluación del dolor con una escala clínica en ningún paciente, y que en las unidades en las que sí se evaluó el dolor existen diferencias importantes en el número de evaluaciones realizadas y en las escalas clínicas utilizadas.

Es difícil comparar nuestros resultados con otros estudios, ya que son muy escasos los trabajos que, como el presente, recogen de forma prospectiva datos con pacientes reales «a pie de cuna» sobre el uso de escalas de valoración del dolor. Roofthooft et al., en un estudio holandés centrado en el dolor asociado a procedimientos, describen su experiencia tras la introducción de una serie de medidas de mejora del control del dolor, consiguiendo que prácticamente la totalidad de los pacientes (96,6%) reciban una valoración del dolor durante el periodo de estudio12.

La literatura muestra sobre todo estudios tipo encuesta a las unidades. Por ejemplo, en una encuesta realizada a 16 UCIN francesas en el año 2002, el 60% declaró usar escalas para el dolor agudo y el 53% para el dolor prolongado7. En este estudio, las principales razones esgrimidas para no usar escalas fueron (por este orden): el desconocimiento, la falta de consideración del dolor como una prioridad, la creencia de que las escalas no son válidas y la falta de tiempo. Probablemente, estas razones son aplicables al día a día de cualquier unidad. En una encuesta a 90 unidades neonatales italianas, solo el 19% usaba escalas para valorar el dolor o la analgesia durante la VM9. En Australia, en el año 2005, solo el 6% de 105 unidades declaró usar escalas de valoración del dolor8, y 6 años después el porcentaje ascendió tan solo a un 11%13. En este estudio, de forma similar al nuestro, también se encontraron diferencias importantes entre regiones del mismo país. En España, la encuesta desarrollada en unidades de intensivos pediátricas en el año 2011 ya reflejó que más de la mitad de las unidades no usaban rutinariamente escalas para monitorizar la sedoanalgesia14.

Es destacable que en las 10 unidades que sí valoraron el dolor con escalas clínicas se usaron 6 escalas distintas (fig. 2). En una encuesta a 370 unidades neonatales de Austria, Alemania y Suiza solo 32 declararon usar escalas de valoración del dolor y estas usaron hasta 19 escalas distintas15. La valoración del dolor con escalas es una recomendación ampliamente difundida por distintas sociedades científicas y documentos de consenso1, pero el hecho de que existan múltiples escalas publicadas y validadas no es sinónimo de que hayamos encontrado la manera ideal de evaluar el dolor3. La valoración debe corresponder al tipo de dolor y existen un dolor agudo de corta duración creado por un procedimiento y un dolor prolongado que corresponde a un estado de persistencia del estímulo nocivo o de la lesión tisular. Sin embargo, la mayoría de las escalas están desarrolladas para el dolor agudo5,16. Entre las escalas usadas en nuestro estudio, la NIPS y la PIPP son para el dolor agudo de procedimientos, la CRIES para el dolor postoperatorio y las escalas COMFORT y N-PASS para el dolor prolongado de la VM. No conocemos referencias publicadas de validación de la escala Susan-Givens.

Al analizar las razones que pueden haber contribuido a una baja utilización de las escalas en las unidades españolas, probablemente haya influido que actualmente no se pueda recomendar una sola escala clínica como la ideal sobre las otras4,6. Además, la incorporación de las escalas a la práctica clínica es difícil y requiere entrenamiento17. También suponen un aumento de la carga de trabajo y muchas veces su registro no se acompaña de una acción médica determinada, ya que existen pocos protocolos de tratamiento asociados a escalas clínicas18 o algunos de los propuestos son de difícil aplicación práctica3. Deindl et al. han comunicado su experiencia en 2 unidades austríacas en las que la implementación de un protocolo de manejo del dolor basado en la escala N-PASS conllevó un aumento del uso de opiáceos sin afectar al tiempo de VM ni de estancia hospitalaria18. Desde hace una década se ha difundido el concepto de que el dolor es el quinto signo vital y que como tal debe figurar en las historias clínicas. Sin embargo, la valoración que conduce al diagnóstico de la presencia del dolor, pero que solo figura en la historia clínica del paciente sin que sirva para adecuar el tratamiento no es útil y probablemente tampoco ética. Existen algunas recomendaciones para adecuar la respuesta terapéutica analgésica a la valoración del dolor19 y, por ejemplo, se ha recomendado que el uso de opiáceos en neonatos sometidos a VM se haga de forma selectiva sobre la base de medidas clínicas del dolor20. Somos conscientes de que la ausencia de uso de escalas de valoración del dolor en algunas unidades no implica que en esas unidades no se esté tratando el dolor o no se esté evaluando de forma no reglada. Las escalas pretenden homogeneizar y sistematizar la valoración del dolor y con ello aportar cierto grado de objetividad.

Con respecto a los factores asociados al uso de escalas clínicas de valoración del dolor, el análisis bivariado (tablas 3 y 4) mostró para el uso de las escalas (sí o no) una asociación significativa con el hecho de recibir VM, con el uso de medicación sedante/analgésica, con el uso de analgésicos/sedantes mayores y con la existencia de guías locales de evaluación del dolor, aunque en el análisis multivariante solo la VM mantuvo significación. En el análisis bivariado, se asociaron a un menor número de valoraciones el número de camas en la unidad y el número de ingresos quirúrgicos, lo que podría hablarnos de la influencia negativa de la carga de trabajo sobre el uso de las escalas. Solo la existencia de guías locales de evaluación del dolor se asoció tanto al hecho de usar las escalas de valoración, como al número de valoraciones por día de estancia. Este hallazgo es concordante con lo observado previamente por otros estudios9,15 y de nuevo reafirma la importancia de los protocolos de manejo del dolor. De hecho, se ha recomendado ampliamente que cada unidad establezca sus propias guías de valoración del dolor y que esta valoración esté asociada a una respuesta terapéutica determinada2,3,9. Parece lógico concluir que la presencia de guías a nivel nacional podría conllevar beneficios similares y que la homogeneización de las pautas facilitaría la comparación de resultados y la evaluación del impacto de los cambios sobre las pautas de sedación y analgesia.

Este estudio tiene ciertas limitaciones. Primero, la generalización de los resultados podría verse afectada por el hecho que algunas unidades españolas no han participado. Sin embargo, la gran mayoría de las unidades invitadas participaron, con representación de unidades de todo el país e inclusión de un número elevado de pacientes consecutivos no seleccionados, por lo que creemos que constituyen un reflejo fiel de la situación real. Segundo, no se puede descartar que el hecho de participar en el estudio, por saberse observado, modifique las prácticas. Se intentó minimizar este aspecto con un tiempo relativamente largo de inclusión (un mes) y de seguimiento (28 días), que garantiza la rotación del personal. Tercero, el diseño del estudio no permite obtener información sobre los valores de las escalas del dolor ni sobre las consecuencias clínicas para el neonato de esta evaluación. Consideramos que la inclusión de estos datos causaría una carga muy importante sobre el personal o los investigadores, y podría haber reducido de manera importante la participación de los centros o la exhaustividad.

Este estudio demuestra que la mayoría de los neonatos ingresados en las UCIN españolas no recibe una valoración del dolor con una escala clínica y que muchas unidades todavía no utilizan las escalas clínicas de forma rutinaria. Además, existe una gran variabilidad entre las UCIN españolas en relación con la valoración del dolor. Creemos que estos resultados indican la necesidad de establecer guías de práctica clínica a nivel nacional al respecto del manejo del dolor neonatal.

Este estudio ha recibido financiación del Séptimo Programa Marco de la Unión Europea (beca 223767) dentro del proyecto NeoOpioid.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.