Las erosiones y úlceras genitales, aunque infrecuentes, plantean un dilema diagnóstico en la edad pediátrica. La mayoría de las lesiones son muy dolorosas y generan gran ansiedad en el paciente y la familia. Las erosiones suponen una pérdida local de la epidermis, mientras que las úlceras son profundas y alcanzan la dermis1. Una historia clínica detallada es esencial para orientar el diagnóstico diferencial en el que hay que tener en cuenta diferentes entidades. Entre las causas infecciosas se encuentran enfermedades de transmisión sexual, como el herpes genital, la sífilis, el granuloma inguinal (donovaniosis) y el chancro blando (chancroide). Asimismo, el pioderma gangrenoso que se asocia a enfermedades sistémicas, la fascitis necrotizante y su variedad denominada gangrena de Fournier, el ectima gangrenoso, causado habitualmente por Pseudomonas aeruginosa y que afecta principalmente a pacientes inmunodeprimidos, son otras etiologías infecciosas que se deben considerar. La enfermedad de Behçet y la panarteritis nodosa, así como las gangrenas iatrogénicas por antisépticos cutáneos, anticoagulantes, antiinflamatorios no esteroideos y antibióticos, pueden ser también causa de úlceras en la región genital1–4.
Aportamos el caso de un varón de 13 años, sin antecedentes médico-quirúrgicos de interés, que consulta por aparición de dos lesiones necróticas en el escroto de 36h de evolución. Se acompañan de sensación de quemazón a ese nivel y fiebre. Cuatro días antes, presentaba un cuadro de faringoamigdalitis y estaba siendo tratado con cefuroxima-axetilo. No relata otra sintomatología ni antecedente de traumatismo local ni tratamientos tópicos. A la exploración física se aprecian dos lesiones confluentes de 2 y 2,5cm de diámetro, bien delimitadas, de tipo escara-necrótica, con borde eritematoso y ligeramente sobreelevado a nivel de ambas bolsas escrotales, con eritema y tumefacción en esa zona (fig. 1). No se evidencian lesiones en otras localizaciones ni se palpan adenopatías. En el resto de la exploración física no se encuentran hallazgos. En las pruebas complementarias destacan una leucocitosis con neutrofilia y velocidad de sedimentación globular de 60mm. La bioquímica habitual, la coagulación, el perfil férrico, las inmunoglobulinas, C3, C4, los anticuerpos antinucleares, elemental y sedimento de orinas se encuentran en límites normales. Los cultivos de sangre, orina y exudado de la úlcera son negativos. Las serologías de sífilis, virus herpes simple, Rickettsia y virus de la inmunodeficiencia humana son negativas, al igual que la determinación del antígeno de Chlamydia trachomatis en orina. En la ecografía testicular se objetiva un aumento de la vascularización y el tamaño del epidídimo izquierdo, con discreto hidrocele en el teste izquierdo. Al quinto día de su ingreso, se toma una muestra de biopsia de la periferia de una de las lesiones. En el cultivo de un fragmento de la biopsia se aísla flora contaminante inespecífica. El estudio anatomopatológico muestra una epidermis conservada, fibrosis y vasos congestivos y dilatados, con inflamación de predominio perivascular. Las tinciones PAS y Gram son negativas. Ante la sospecha inicial de una celulitis gangrenosa, y a la espera del resultado de los estudios solicitados, se inicia tratamiento antibiótico con amoxicilina-clavulánico y cloxacilina. La evolución del paciente es favorable, la fiebre remite a las 24h y desaparece la escara necrótica de las lesiones en los días sucesivos, quedando una úlcera que cura en dos semanas aproximadamente, sin aparición de nuevas lesiones hasta la fecha (fig. 2).
La vasculitis gangrenosa juvenil del escroto es una forma de úlceras escrotales que fue descrita en 1973 por Piñol y et al. Es una entidad poco frecuente o conocida, ya que hasta la fecha hay reportados apenas 15 casos en la literatura2–6. Se trata de un síndrome que se caracteriza por los siguientes criterios diagnósticos: afectación de varones jóvenes, presencia de cuadro faringoamigdalar previo con aparición posterior de las lesiones necróticas-ulcerosas, curso autolimitado, ausencia posterior de recidivas, exclusión de causa infecciosa e histología de capilaritis inespecífica, con ulceración y necrosis tisular e infiltrado inflamatorio en la dermis y los vasos de pequeño calibre3,5,6. En nuestro caso, el antecedente de faringoamigdalitis, las características clínicas de las lesiones, la evolución en pocas semanas y los estudios bacteriológicos negativos apoyan este diagnóstico. La ausencia de hallazgos histológicos específicos creemos que puede deberse a que la toma de biopsia fue realizada de la periferia de la lesión y transcurridos unos días del inicio del cuadro.
Aunque infrecuente, se debería tener presente esta entidad en el diagnóstico diferencial de las úlceras escrotales para evitar un exceso de pruebas diagnósticas y terapéuticas debido a su carácter autolimitado y benigno.
