El diagnóstico de una coagulopatía durante el puerperio puede suponer un reto en la práctica clínica, ya que durante este período hay cambios en el equilibrio hemostático tanto de la madre como del neonato1–3. No obstante, se han realizado muy pocos estudios con objeto de establecer valores de normalidad en madres y neonatos en el período perinatal1,4,5. Además, no se conoce si las características obstétricas y perinatales pueden afectar a las determinaciones ni si existe asociación entre los cambios de las proteínas anticoagulantes de las madres y sus recién nacidos en el periodo posparto.

Además, es recomendable que cada laboratorio defina rangos de referencia según la edad teniendo en cuenta las propias condiciones técnicas, ya que los resultados de las determinaciones son altamente dependientes de la metodología utilizada6,7.

El objetivo fue establecer valores de normalidad de antitrombina (AT), proteína C (PC) y proteína S (PS) dentro de la primera semana después del nacimiento en el binomio madre-recién nacido, ajustados por factores obstétricos y perinatales, según 2 métodos de laboratorio diferentes.

Se reclutaron pares de recién nacidos a término sanos y sus madres sin antecedentes familiares de coagulopatía en las maternidades de 2 hospitales terciarios. Se administró vitamina K por vía intramuscular a los recién nacidos según el estándar de atención. El estudio fue aprobado por los comités éticos de investigación de los hospitales participantes en el marco de un proyecto más amplio que incluía la investigación del rol de los factores trombofílicos en la etiopatogenia del infarto cerebral perinatal (PI08/1366). Se obtuvo el consentimiento informado de los padres de los recién nacidos, así como de las madres para su propia participación.

Las muestras de sangre se obtuvieron en el momento de la extracción para el cribado metabólico neonatal rutinario. Se añadió una alícuota de 1ml a solución tamponada de citrato de sodio al 3% con una parte de citrato por cada 9 de sangre. A continuación se extrajo el plasma centrifugando a 3.500rpm y 4°C durante 10min. Los valores de AT, PC y PS se determinaron con 2 técnicas y reactivos diferentes, y se expresaron como porcentajes (tabla suplementaria S1).

Se invitó a participar a 88 neonatos sanos nacidos durante el período de estudio junto con sus madres. Cuatro familias rechazaron participar, y se reclutaron 84 pares de madre-recién nacido como controles. Se excluyó una familia por hiperhomocisteinemia. Las características principales de los binomios madre-recién nacido se resumen en la tabla suplementaria S2.

La tabla 1 presenta los valores de las 3 proteínas anticoagulantes determinados en cada hospital con los respectivos métodos de laboratorio. No se encontraron diferencias entre los recién nacidos y las madres en los valores medidos en la primera semana posparto según el grupo de edad en el análisis crudo ni en el ajustado por variables de confusión relacionadas con la madre o con el recién nacido. No se encontraron diferencias entre los 2 métodos de laboratorio.

Los valores de AT y PC fueron mayores en las madres que en los neonatos en todos los grupos de edad (p<0,001). Los valores totales de PS fueron similares en madres y recién nacidos, y solo se observó una tendencia a valores mayores en madres en comparación con los neonatos en la PS libre entre los 4 y 7 días posparto (p=0,06) (fig. 1, tabla 1).

Figura 1.

Comparación de valores maternos y neonatales de antitrombina, proteína C y proteína S en los binomios madre-recién nacido.

Clave: Mediana y rango intercuartílico de los valores de proteínas (%) maternos (gris claro) y neonatales (gris oscuro). Los valores de antitrombina (hospital A+B) y de proteína C (hospital A+B) fueron mayores en las madres que en los recién nacidos en todos los grupos de edad (p<0,001), mientras que los valores de proteína S libre (hospital A) y proteína S total (hospital B) fueron similares en madres y recién nacidos.

(0.25MB).

El análisis de correlación mostró una asociación débil entre los valores maternos y neonatales de AT, PC y PS: rs 0,157 (p=0,16), rs 0,268 (p=0,016) y rs 0,374 (p=0,001), respectivamente. La asociación más fuerte entre los valores maternos y neonatales se observó en los valores de PS libre en el grupo correspondiente al primer y segundo día tras el parto, con una correlación moderada (rs, 0,626; p=0,001) (tabla suplementaria S3).

La hemostasia es un proceso en evolución, ya que el sistema hemostático cambia y madura continuamente desde el período fetal hasta la vida adulta1. Aunque 3 estudios previos han proporcionado valores medidos en la primera semana de vida, no realizaron comparaciones formales según la edad ni analizaron la influencia de las características maternas o del recién nacido1,4,5. Consideramos que los resultados obtenidos son relevantes, especialmente para los hematólogos, los pediatras y los obstetras, ya que en la práctica clínica surgen interrogantes sobre si los valores de estas proteínas cambian tras el parto en la madre o el recién nacido o si los valores alterados en uno de los 2 podrían ser indicativos de trastornos que hay que descartar o monitorizar en el otro.

Estudios previos han sugerido una asociación entre los niveles neonatales de estas proteínas y la acidosis perinatal8 o el nacer pequeño para la edad gestacional9. Sin embargo, en nuestro estudio no se encontró ninguna asociación entre los valores determinados y los factores perinatales, incluyendo el sexo.

En nuestro estudio, se confirmó que los niveles maternos de AT y PC fueron superiores a los del neonato en los primeros días tras el parto. Al mismo tiempo, los niveles de PS se mantuvieron en niveles similares, probablemente debido a la importante caída en los niveles maternos que sigue al parto en comparación con los niveles durante el embarazo2,3. Por otro lado, aunque las proteínas anticoagulantes no cruzan la barrera placentaria10, exploramos la posible asociación entre los valores maternos y los de los neonatos. Se ha propuesto la hipótesis de que haya señales o cascadas de señalización comunes en respuesta a una situación estresante, como puede ser el periparto, que podrían modificar o afectar a ambos entornos (el maternal y el neonatal) paralelamente5. Esto podría explicar la correlación moderada que se observó entre los valores de PS libre en madres y neonatos en los primeros 2 días tras el parto, pero no más adelante, cuando los cambios en el neonato se deben a la evolución de su sistema hemostático, que empieza a madurar tras la separación de la placenta. No obstante, la correlación entre los valores de la madre y el neonato fue muy baja para las proteínas restantes. Sería interesante explorar cómo puede verse afectada esta correlación en presencia de enfermedades en la madre que se asocien a cambios grandes en los niveles de estas proteínas.

En lo concerniente a las embarazadas, se conoce que el riesgo de tromboembolismo aumenta al poco de dar a luz, en gran medida porque el equilibrio hemostático se desplaza hacia la hipercoagulabilidad durante el embarazo11. De hecho, se ha demostrado que la hemostasia en mujeres embarazadas y durante el puerperio difiere del de las mujeres no embarazadas2,3. En nuestro estudio, no se compararon los valores de las proteínas posparto con valores determinados fuera del puerperio; en cualquier caso, no encontramos cambios en las determinaciones realizadas durante la primera semana tras el parto, ni en la asociación de estos valores con factores obstétricos como el tipo de parto, la edad o el índice de masa corporal. Solo encontramos un estudio en el que se realizaron determinaciones de estas proteínas en el primer y segundo día tras el nacimiento, pero que no incluyó una comparación formal de los valores2.

Estudios previos han demostrado que los rangos de referencia para las pruebas de coagulación son analizador- y reactivo-dependientes6. Aunque no se encontraron diferencias entre los 2 métodos de laboratorio, los valores absolutos difirieron entre los 2 hospitales y en comparación con otros estudios publicados3,5, corroborando la variabilidad previamente descrita entre distintos analizadores y reactivos. Cabe señalar que una comprensión inadecuada de estas diferencias en los valores absolutos puede llevar a diagnosticar coagulopatías en pacientes que no las tienen o a abordajes terapéuticos que no están indicados6. Además, el estudio de las deficiencias de AT, PC y PS puede conducir a malinterpretaciones en el periodo neonatal, ya que en este grupo de pacientes solo niveles muy bajos o indetectables apoyan el diagnóstico de una deficiencia heterocigótica1,4,12.

La principal limitación de nuestro estudio es que no se consiguió alcanzar la cantidad recomendable de 30 muestras por proteína en la mayoría de los grupos de edad requerida para obtener valores de normalidad de referencia precisos13.

En conclusión, en base a los hallazgos del estudio, los valores se mantienen estables durante la primera semana posparto tanto en las madres como en los neonatos, y se deben usar rangos de referencia según la edad específicos para el laboratorio para evitar tanto el sobrediagnóstico como la falta de diagnóstico.

María Garrido realizó la recogida de datos y la búsqueda bibliográfica y redactó el manuscrito.

Juan Arnáez y Alfredo García-Alix participaron en el diseño del estudio, llevaron a cabo la investigación y contribuyeron a la redacción del manuscrito.

Ana Martín-Ancel participó en el trabajo de investigación y revisó el manuscrito.

Hermenegildo González contribuyó a la interpretación de datos y revisó el manuscrito.

Todos los autores aprobaron la versión definitiva del manuscrito.

El estudio fue subvencionado por el Instituto de Salud Carlos III (PI08/1366) con ayuda del Fondo Europeo de Desarrollo Regional.

Los autores no tienen conflictos de intereses que declarar.