El objetivo fue establecer valores de normalidad de antitrombina (AT), la proteína C (PC) y la proteína S (PS) dentro de la primera semana después del nacimiento en el binomio madre-recién nacido, ajustados por factores obstétricos y perinatales, según 2 métodos de laboratorio diferentes.
MétodosSe realizaron determinaciones en 83 neonatos a término sanos y sus madres, con 3 grupos de edad posparto: días 1-2, 3 y 4-7.
ResultadosNo hubo diferencias para ninguna de las proteínas en los distintos grupos de edad de los neonatos y las madres dentro de la primera semana posparto. El análisis ajustado no mostró ninguna asociación con factores obstétricos o perinatales. Los valores de AT y PC en las madres fueron mayores que en los neonatos (p<0,001), mientras que la PS mostró valores similares. La correlación global de los valores entre los pares madre-recién nacido fue escasa, salvo para la PS libre en los en los siguientes 2 días al parto. Aunque no se encontraron diferencias entre los 2 métodos de laboratorio, los valores absolutos fueron diferentes.
The objective of the study was to establish the normal range for the levels of antithrombin (AT), protein C (PC), and protein S (PS) in the first week post birth in mother-infant dyads, adjusting for obstetric and perinatal factors, based on 2 different laboratory methods.
MethodsWe took measurements in 83 healthy term neonates and their mothers, establishing 3 postpartum age groups: 1-2 days, 3 days, and 4-7 days.
ResultsThere were no differences in the levels of any of the proteins between the different age groups in neonates or mothers in the first week post birth. The adjusted analysis found no association with obstetric or perinatal factors. The AT and PC levels were higher in mothers compared to infants (P<.001), while the PS levels were similar in both. Overall, the correlation of maternal and infant protein values was poor, except for the levels of free PS in the first 2 days post birth. Although we found no differences based on which of the 2 laboratory methods was applied, the absolute values did differ.
El diagnóstico de una coagulopatía durante el puerperio puede suponer un reto en la práctica clínica, ya que durante este período hay cambios en el equilibrio hemostático tanto de la madre como del neonato1–3. No obstante, se han realizado muy pocos estudios con objeto de establecer valores de normalidad en madres y neonatos en el período perinatal1,4,5. Además, no se conoce si las características obstétricas y perinatales pueden afectar a las determinaciones ni si existe asociación entre los cambios de las proteínas anticoagulantes de las madres y sus recién nacidos en el periodo posparto.
Además, es recomendable que cada laboratorio defina rangos de referencia según la edad teniendo en cuenta las propias condiciones técnicas, ya que los resultados de las determinaciones son altamente dependientes de la metodología utilizada6,7.
El objetivo fue establecer valores de normalidad de antitrombina (AT), proteína C (PC) y proteína S (PS) dentro de la primera semana después del nacimiento en el binomio madre-recién nacido, ajustados por factores obstétricos y perinatales, según 2 métodos de laboratorio diferentes.
Materiales y métodosSe reclutaron pares de recién nacidos a término sanos y sus madres sin antecedentes familiares de coagulopatía en las maternidades de 2 hospitales terciarios. Se administró vitamina K por vía intramuscular a los recién nacidos según el estándar de atención. El estudio fue aprobado por los comités éticos de investigación de los hospitales participantes en el marco de un proyecto más amplio que incluía la investigación del rol de los factores trombofílicos en la etiopatogenia del infarto cerebral perinatal (PI08/1366). Se obtuvo el consentimiento informado de los padres de los recién nacidos, así como de las madres para su propia participación.
Las muestras de sangre se obtuvieron en el momento de la extracción para el cribado metabólico neonatal rutinario. Se añadió una alícuota de 1ml a solución tamponada de citrato de sodio al 3% con una parte de citrato por cada 9 de sangre. A continuación se extrajo el plasma centrifugando a 3.500rpm y 4°C durante 10min. Los valores de AT, PC y PS se determinaron con 2 técnicas y reactivos diferentes, y se expresaron como porcentajes (tabla suplementaria S1).
Análisis estadísticoLas variables cualitativas se resumieron como frecuencias absolutas y relativas, y las cuantitativas como mediana y rango intercuartílico (RIC) o media y desviación estándar (DE) según su distribución. Las variables continuas se compararon mediante la t de Student o ANOVA si su distribución era normal, y en caso contrario mediante la prueba U de Mann-Whitney o la prueba de Kruskal-Wallis, según fuera apropiado. Las variables categóricas (dicotómicas) se compararon mediante la prueba χ2 o la prueba exacta de Fisher.
Se utilizó el análisis multivariante para evaluar la asociación entre la acidosis perinatal, la edad gestacional, el sexo del recién nacido y el nacer pequeño para la edad gestacional con los valores de las proteínas de coagulación en el recién nacido y el tipo de parto, la edad y el índice de masa corporal materno con los valores de las proteínas de coagulación en las madres. Se calculó el coeficiente de correlación de Spearman (rs) para determinar la fuerza y dirección de la asociación entre los valores de las proteínas en madres y recién nacidos.
Todos los p-valores reportados son bilaterales, y los inferiores a 0,05 se consideraron estadísticamente significativos. El análisis estadístico se llevó a cabo con los paquetes de software SPSS®, versión 25 (IBM, Armonk, NY, EE. UU.) y Stata® versión 15.1 (StataCorp, College Station, TX, EE. UU.).
ResultadosSe invitó a participar a 88 neonatos sanos nacidos durante el período de estudio junto con sus madres. Cuatro familias rechazaron participar, y se reclutaron 84 pares de madre-recién nacido como controles. Se excluyó una familia por hiperhomocisteinemia. Las características principales de los binomios madre-recién nacido se resumen en la tabla suplementaria S2.
La tabla 1 presenta los valores de las 3 proteínas anticoagulantes determinados en cada hospital con los respectivos métodos de laboratorio. No se encontraron diferencias entre los recién nacidos y las madres en los valores medidos en la primera semana posparto según el grupo de edad en el análisis crudo ni en el ajustado por variables de confusión relacionadas con la madre o con el recién nacido. No se encontraron diferencias entre los 2 métodos de laboratorio.
Valores de referencia de antitrombina, proteína C y proteína S (%) para recién nacidos y madres en el período de posparto
| Hospital A (N=52)a | Hospital B (N=31)b | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Días 1-2 | Día 3 | Días 4-7 | Total (Días 1-3) | Días 1-2 | Día 3 | Total (Días 1-3) | |
| Neonatos | |||||||
| Antitrombina, n | 23 | 14 | 13 | 37 | 23 | 6 | 29 |
| Media | 62,3 | 60,9 | 61,6 | 61,7 | 60,3 | 66,3 | 60,3 |
| Mediana | 60,4 | 61,3 | 59,3 | 61,1 | 60 | 66,5 | 60 |
| IC 95% | 44-109 | 53-76 | 48-78 | 44-109 | 47-72 | 42-75 | 42-75 |
| Proteína C, n | 23 | 14 | 13 | 37 | 23 | 6 | 29 |
| Media | 41,1 | 41,4 | 35,7 | 41,2 | 34,7 | 38,2 | 35,4 |
| Mediana | 37 | 36,7 | 35,7 | 36,9 | 33 | 41 | 33 |
| IC 95% | 28-125 | 24-68 | 28-44 | 24-125 | 14-54 | 13-54 | 13-54 |
| Proteína S libre, n | 23 | 14 | 13 | 37 | NA | NA | NA |
| Media | 42,4 | 39,6 | 33,7 | 41,4 | |||
| Mediana | 35,9 | 38,1 | 31,5 | 35,9 | |||
| IC 95% | 17-129 | 25-61 | 6,0-61 | 17-129 | |||
| Proteína S total, n | NA | NA | NA | NA | 21 | 6 | 27 |
| Media | 48 | 54,7 | 50,5 | ||||
| Mediana | 49,3 | 57,7 | 50 | ||||
| IC 95% | 35-71 | 43-63 | 35-71 | ||||
| Madres | |||||||
| Antitrombina, n | 22 | 15 | 15 | 37 | 24 | 6 | 30 |
| Media | 100,7 | 99,8 | 106,4 | 100,4 | 102,3 | 108,8 | 103,6 |
| Mediana | 99,4 | 98,1 | 104 | 98,6 | 102 | 109 | 104 |
| IC 95% | 67-144 | 87-117 | 78-143 | 67-144 | 81-134 | 90-123 | 81-134 |
| Proteína C, n | 22 | 15 | 15 | 37 | 24 | 6 | 30 |
| Media | 116,2 | 120,5 | 117,0 | 117,9 | 126,0 | 135,2 | 127,9 |
| Mediana | 114,7 | 119,1 | 119,1 | 115,9 | 128 | 134 | 128,5 |
| IC 95% | 74-152 | 95-149 | 72-143 | 74-152 | 90-166 | 105-176 | 90-176 |
| Proteína S libre, n | 22 | 15 | 15 | 37 | NA | NA | NA |
| Media | 42,6 | 44,8 | 48,2 | 43,5 | |||
| Mediana | 39,5 | 46 | 56,8 | 42,3 | |||
| IC 95% | 19-78 | 23-66 | 22-86 | 19-78 | |||
| Proteína S total, n | NA | NA | NA | NA | 24 | 6 | 30 |
| Media | 52,1 | 59,5 | 53,6 | ||||
| Mediana | 54 | 51,5 | 54 | ||||
| IC 95% | 29-77 | 39-93 | 29-93 | ||||
IC 95%: intervalo de confianza del 95%; NA: no aplicable; RIC: rango intercuartílico.
Para cada prueba, se muestra la media, mediana y los límites que incluyen al 95% de la muestra; n se refiere al número de muestras individuales en cada grupo.
Los valores de AT y PC fueron mayores en las madres que en los neonatos en todos los grupos de edad (p<0,001). Los valores totales de PS fueron similares en madres y recién nacidos, y solo se observó una tendencia a valores mayores en madres en comparación con los neonatos en la PS libre entre los 4 y 7 días posparto (p=0,06) (fig. 1, tabla 1).
Comparación de valores maternos y neonatales de antitrombina, proteína C y proteína S en los binomios madre-recién nacido.
Clave: Mediana y rango intercuartílico de los valores de proteínas (%) maternos (gris claro) y neonatales (gris oscuro). Los valores de antitrombina (hospital A+B) y de proteína C (hospital A+B) fueron mayores en las madres que en los recién nacidos en todos los grupos de edad (p<0,001), mientras que los valores de proteína S libre (hospital A) y proteína S total (hospital B) fueron similares en madres y recién nacidos.
El análisis de correlación mostró una asociación débil entre los valores maternos y neonatales de AT, PC y PS: rs 0,157 (p=0,16), rs 0,268 (p=0,016) y rs 0,374 (p=0,001), respectivamente. La asociación más fuerte entre los valores maternos y neonatales se observó en los valores de PS libre en el grupo correspondiente al primer y segundo día tras el parto, con una correlación moderada (rs, 0,626; p=0,001) (tabla suplementaria S3).
DiscusiónLa hemostasia es un proceso en evolución, ya que el sistema hemostático cambia y madura continuamente desde el período fetal hasta la vida adulta1. Aunque 3 estudios previos han proporcionado valores medidos en la primera semana de vida, no realizaron comparaciones formales según la edad ni analizaron la influencia de las características maternas o del recién nacido1,4,5. Consideramos que los resultados obtenidos son relevantes, especialmente para los hematólogos, los pediatras y los obstetras, ya que en la práctica clínica surgen interrogantes sobre si los valores de estas proteínas cambian tras el parto en la madre o el recién nacido o si los valores alterados en uno de los 2 podrían ser indicativos de trastornos que hay que descartar o monitorizar en el otro.
Estudios previos han sugerido una asociación entre los niveles neonatales de estas proteínas y la acidosis perinatal8 o el nacer pequeño para la edad gestacional9. Sin embargo, en nuestro estudio no se encontró ninguna asociación entre los valores determinados y los factores perinatales, incluyendo el sexo.
En nuestro estudio, se confirmó que los niveles maternos de AT y PC fueron superiores a los del neonato en los primeros días tras el parto. Al mismo tiempo, los niveles de PS se mantuvieron en niveles similares, probablemente debido a la importante caída en los niveles maternos que sigue al parto en comparación con los niveles durante el embarazo2,3. Por otro lado, aunque las proteínas anticoagulantes no cruzan la barrera placentaria10, exploramos la posible asociación entre los valores maternos y los de los neonatos. Se ha propuesto la hipótesis de que haya señales o cascadas de señalización comunes en respuesta a una situación estresante, como puede ser el periparto, que podrían modificar o afectar a ambos entornos (el maternal y el neonatal) paralelamente5. Esto podría explicar la correlación moderada que se observó entre los valores de PS libre en madres y neonatos en los primeros 2 días tras el parto, pero no más adelante, cuando los cambios en el neonato se deben a la evolución de su sistema hemostático, que empieza a madurar tras la separación de la placenta. No obstante, la correlación entre los valores de la madre y el neonato fue muy baja para las proteínas restantes. Sería interesante explorar cómo puede verse afectada esta correlación en presencia de enfermedades en la madre que se asocien a cambios grandes en los niveles de estas proteínas.
En lo concerniente a las embarazadas, se conoce que el riesgo de tromboembolismo aumenta al poco de dar a luz, en gran medida porque el equilibrio hemostático se desplaza hacia la hipercoagulabilidad durante el embarazo11. De hecho, se ha demostrado que la hemostasia en mujeres embarazadas y durante el puerperio difiere del de las mujeres no embarazadas2,3. En nuestro estudio, no se compararon los valores de las proteínas posparto con valores determinados fuera del puerperio; en cualquier caso, no encontramos cambios en las determinaciones realizadas durante la primera semana tras el parto, ni en la asociación de estos valores con factores obstétricos como el tipo de parto, la edad o el índice de masa corporal. Solo encontramos un estudio en el que se realizaron determinaciones de estas proteínas en el primer y segundo día tras el nacimiento, pero que no incluyó una comparación formal de los valores2.
Estudios previos han demostrado que los rangos de referencia para las pruebas de coagulación son analizador- y reactivo-dependientes6. Aunque no se encontraron diferencias entre los 2 métodos de laboratorio, los valores absolutos difirieron entre los 2 hospitales y en comparación con otros estudios publicados3,5, corroborando la variabilidad previamente descrita entre distintos analizadores y reactivos. Cabe señalar que una comprensión inadecuada de estas diferencias en los valores absolutos puede llevar a diagnosticar coagulopatías en pacientes que no las tienen o a abordajes terapéuticos que no están indicados6. Además, el estudio de las deficiencias de AT, PC y PS puede conducir a malinterpretaciones en el periodo neonatal, ya que en este grupo de pacientes solo niveles muy bajos o indetectables apoyan el diagnóstico de una deficiencia heterocigótica1,4,12.
La principal limitación de nuestro estudio es que no se consiguió alcanzar la cantidad recomendable de 30 muestras por proteína en la mayoría de los grupos de edad requerida para obtener valores de normalidad de referencia precisos13.
En conclusión, en base a los hallazgos del estudio, los valores se mantienen estables durante la primera semana posparto tanto en las madres como en los neonatos, y se deben usar rangos de referencia según la edad específicos para el laboratorio para evitar tanto el sobrediagnóstico como la falta de diagnóstico.
AutoríasMaría Garrido realizó la recogida de datos y la búsqueda bibliográfica y redactó el manuscrito.
Juan Arnáez y Alfredo García-Alix participaron en el diseño del estudio, llevaron a cabo la investigación y contribuyeron a la redacción del manuscrito.
Ana Martín-Ancel participó en el trabajo de investigación y revisó el manuscrito.
Hermenegildo González contribuyó a la interpretación de datos y revisó el manuscrito.
Todos los autores aprobaron la versión definitiva del manuscrito.
FinanciaciónEl estudio fue subvencionado por el Instituto de Salud Carlos III (PI08/1366) con ayuda del Fondo Europeo de Desarrollo Regional.
Conflicto de interesesLos autores no tienen conflictos de intereses que declarar.
