Los datos descriptivos son expresados como porcentajes en las variables cualitativas, y de tendencia central y dispersión en las variables cuantitativas. Para la comparación de grupos se utilizaron la prueba de χ2 y la t de Student o sus correspondientes pruebas no paramétricas (test de Wilcoxon o la U de Mann-Whitney) cuando las distribuciones no cumplían la normalidad. Se consideró estadísticamente significativa una p<0,05. El programa utilizado para el análisis estadístico fue SPSS® Stadistics v.20.

La realización de este estudio fue aprobada por el comité de investigación y ética del hospital coordinador (CEIC 2298).

De los 133 RN incluidos, 96 RN (72%) se diagnosticaron de EHI moderada y 37 RN (28%) de EHI grave. Aquellos con EHI grave tuvieron datos perinatales de mayor gravedad, así como mayor frecuencia de crisis, aEEG patológico y afectación multiorgánica (p<0,001). Veintidós de los 28 RN (79%) fallecidos tuvieron EHI grave, y de ellos, el 86% lo hicieron en el contexto de decisiones de adecuación del esfuerzo terapéutico (tablas 1 y 2).

En la figura 3 se resume la adherencia de los principales aspectos del manejo recogidos en este estudio acorde a la guía de recomendaciones de la SENeo. Se hace referencia, además, a 2 aspectos que no se recogen en dicha guía: la monitorización con saturación de O2 cerebral (rScO2) y la determinación de enolasa neuronal específica (ENE) en LCR.

Figura 3.

Características del manejo de los pacientes tratados con hipotermia incluidos en el estudio acorde a la guía de recomendaciones de la SENeo, de forma conjunta (A) y estratificado por hospital (B)

aEEG: electroencefalograma integrado por amplitud; Eco-doppler: ecografía doppler cerebral; ENE en LCR: enolasa neuronal específica determinada en líquido cefalorraquídeo; HT: hipotermia terapéutica; rSO2 cerebral: saturación regional de oxígeno cerebral.

En las características de «duración al menos 72h» y «duración del recalentamiento al menos 8h» no se incluyen los pacientes fallecidos antes de las 72h de vida, al igual que tampoco se incluyen los fallecidos en el «seguimiento en consulta».

El número de RN tratados fue diferente entre los hospitales (tablas suplementarias 1 y 2). Aunque no encontramos diferencias en la edad de inicio de la HT activa, la mediana de edad a la que se alcanzó la temperatura central diana, varió entre 1h de vida (RIC: 1-4) en el HUBU y 6,5h (RIC: 1,3-7) en el CAULE; p=0,001. En este último, la mayoría de los pacientes alcanzó la temperatura diana una vez iniciado el enfriamiento activo (69%). Por el contrario, en el HUBU, el 77% de los RN alcanzaron la temperatura diana con medidas pasivas, antes de iniciar la HT activa (fig. 2, tabla suplementaria 2). Al considerar los estudios complementarios encontramos variabilidad entre centros en la utilización de la rScO2 y en la determinación de ENE (fig. 3, tabla suplementaria 2).

Figura 2.

Características del inicio de la hipotermia de los pacientes intramuros estratificados por hospital.

En la figura se muestran solo los pacientes intramuros, para evitar el sesgo de la distribución asimétrica de intramuros-extramuros entre hospitales. Se representa la temperatura al ingreso (mediana) en la unidad neonatal una vez se traslada al recién nacido de paritorio (símbolo termómetro), la edad (mediana, rango intercuartílico) a la que se alcanza la temperatura diana central de 33-34°C (símbolo cuadrado azul), y a la edad a la que se inicia la hipotermia activa (símbolo círculo morado). Las barras representan la distribución de los RN en EHI moderada (gris sólido) y grave (gris rallado). Hospitales: 1 (HUBU), 2 (HURH), 3 (HCUV), 4 (HCUS), 5 (CAULE).

(0.24MB).

Un aspecto relevante de este estudio es la temprana edad a la que se alcanzó la temperatura diana de 33-34°C. Una mediana de 3,5h es inferior a la referida en los primeros ensayos clínicos y en otras series publicadas en los que la temperatura diana se alcanzó mayoritariamente después de las 4h de vida5,7,21–23. Esta precocidad, reiteradamente demandada como una estrategia potencial para mejorar los resultados de la HT, está favorecida por el programa de detección precoz de EHI en nuestro ámbito14,22,24.

El inicio de las medidas de enfriamiento ya en la sala de partos fue universal y acorde a las recomendaciones internacionales ILCOR25. Ello, junto con el inicio de medidas pasivas de enfriamiento en el hospital emisor y durante el transporte, explica que los pacientes nacidos extramuros alcanzasen la temperatura diana a una edad similar a los nacidos intramuros, a pesar de que la HT activa se iniciase en el hospital receptor más tarde23. Es necesario, sin embargo, un control estricto de la temperatura, como muestra el hecho que el 23% de los RN trasladados llegasen con sobreenfriamiento a pesar de existir un protocolo de recomendaciones para el transporte15. En la mayoría de las regiones españolas existen deficiencias tanto en la disponibilidad de un equipo de transporte neonatal especializado, así como de sistemas de enfriamiento servocontrolados para el traslado26.

Las recomendaciones internacionales, incluyendo la SENeo, recuerdan la importancia de hacer un recalentamiento lento cuando se necesite volver a la normotermia o al finalizar las 72h regladas de HT12. Nuestro estudio mostró que el recalentamiento es realizado lentamente, cumpliendo ampliamente con la recomendación de realizarlo a una velocidad inferior o igual a 0,5°C a la hora12,25.

La adherencia a los estándares establecidos fue muy satisfactoria en la utilización de la sedación y la neuromonitorización.

La sedoanalgesia fue utilizada en prácticamente todos los pacientes, y la gran mayoría precisó ventilación mecánica. Aunque en un porcentaje alto de los casos la necesidad del soporte respiratorio viene determinado por su enfermedad de base, la necesidad de intubación fue señalado en la encuesta nacional como el inconveniente de ofrecer sedación a estos pacientes, por lo que solo un 70% de centros refirieron utilizarla de forma habitual13. Un aspecto a resolver, por lo tanto, es qué fármaco o qué combinación de ellos sería la más adecuada acorde a su farmacocinética en HT, con el objetivo de minimizar el disconfort evitando la depresión respiratoria27.

Por otro lado, la neuromonitorización fue ampliamente utilizada, principalmente el aEEG y, en menor grado, la rScO2. Aunque no existen recomendaciones firmes sobre la monitorización necesaria para el adecuado manejo de estos pacientes, en el caso del aEEG existe amplia evidencia de su utilidad para apoyar a la identificación de los pacientes con EHI, detectar crisis epilépticas, y establecer el pronóstico en los primeros 3 días de vida28,29. La utilidad de la rScO2 en la EHI está aún por establecer, si bien existe creciente evidencia de que aporta información valiosa sobre el balance de aporte y demanda de oxígeno cerebral y sobre el estado y evolución hemodinámica30,31.

La RM aporta información objetiva sobre la gravedad del daño y posee un gran valor pronóstico32. Disponer de esta información es especialmente relevante en el marco temporal de los primeros días de vida, cuando pueden considerarse decisiones de redirección del cuidado curativo al paliativo en los pacientes más graves33. Aunque la realización de RM fue universal en los pacientes que sobrevivieron, solo fue realizada en 3 de los 22 pacientes con EHI grave que fallecieron. Dado que en la mayoría de estos pacientes (86%) hubo redirección de los cuidados, es claro que el estudio de RM no fue incluido mayoritariamente en el proceso de toma de decisiones. Este es un aspecto de mejora, así como considerar en este contexto la determinación de marcadores neurobioquímicos de daño como la ENE en LCR34. Ambas herramientas son particularmente útiles en situaciones de incertidumbre pronóstica al no verse modificadas por la medicación sedante, como sí puede ocurrir con la clínica, el aEEG o la rScO2. Tienen como inconvenientes el traslado a la sala de radiología o la realización de una punción lumbar en pacientes graves e inestables, así como las limitaciones en muchos hospitales para disponer del resultado en el marco temporal adecuado13.

En nuestra serie, la nutrición enteral solo se utilizó en el 10% de los pacientes, hecho que contrasta con otros grupos35. Sin embargo, la evidencia disponible de cómo administrarla y en qué casos es escasa, aunque parece ser segura, y podría ayudar a adelantar la alimentación oral exclusiva y reducir el tiempo de estancia35.

La antibioterapia empírica se utilizó de forma universal en estos pacientes por el mayor riesgo de sepsis precoz36. Esta actitud es controvertida frente a la opción de monitorizar los parámetros analíticos e iniciar antibioterapia cuando existan indicios de sepsis, pero ha de tenerse en cuenta que aquellos pueden modificarse por la propia asfixia37. Por otro lado, el alto uso de aminoglucósidos es preocupante por cuanto estos han de utilizarse con cautela por el particular riesgo de toxicidad en los RN en HT38.

Solo el 6% los padres tuvieron a sus hijos en brazos durante el tratamiento. Se ha descrito estrés y sufrimiento en las familias de los RN que reciben HT, miedo a acercarse a ellos y a participar en sus cuidados39. Sin embargo, cuando los padres proporcionan cuidados básicos y de consuelo al RN con HT, experimentan bienestar, se sienten conectados con su hijo e incrementa su rol maternal-parental, siendo una práctica potencialmente segura39,40.

Nuestro estudio presenta algunas limitaciones. Una de ellas es su naturaleza ambispectiva que condiciona incertidumbre sobre la precisión de los datos registrados en las historias clínicas. Así mismo, la experiencia entre centros en la graduación de la EHI pudo no ser del todo homogénea16, si bien creemos que la existencia de un programa dirigido a la identificación de EHI minimiza este sesgo potencial, y es una de las fortalezas del estudio.