En respuesta al número creciente de casos de COVID-19, y declarada la situación de pandemia por la OMS1, el Gobierno español decretó en sesión extraordinaria el estado de alarma, lo que conllevó como principal medida la imposición de una cuarentena nacional que entró en vigor a las 00:00horas del 15 de marzo de 2020. Dicha medida fue una de las disposiciones de emergencia para reducir el contagio, y obligó a todos los ciudadanos a mantenerse confinados en sus residencias habituales, exceptuando diversas situaciones, como adquirir alimentos y medicinas, acudir al puesto de trabajo o atender emergencias. El ejercicio físico fuera del domicilio no estuvo permitido. El final del estado de alarma en España tuvo lugar el día 21 de junio, y fue precedido de una desescalada progresiva en el confinamiento que se inició el 26 de abril con la salida de los menores de 14 años para pasear, jugar y hacer ejercicio durante una hora diaria en horario restringido.

La diabetes mellitus tipo 1 (DM1) es una de las enfermedades crónicas más frecuentes en la edad pediátrica. Los pilares de su tratamiento son la insulinoterapia, la alimentación, el ejercicio físico y el autocontrol. El ajuste del tratamiento insulínico se basa, fundamentalmente, en la determinación de la glucemia capilar y/o la monitorización de la glucosa intersticial mediante un sensor. El niño y/o sus cuidadores deben saber ajustar la terapia insulínica teniendo en cuenta la repercusión de la ingesta y el ejercicio, realizando cambios en la pauta cuando en días sucesivos los valores de glucosa se encuentran fuera de los niveles deseados. La consecución de un adecuado control glucémico entraña una gran complejidad y supone un constante desafío debido a la implicación de multitud de aspectos de la vida diaria2,3.

Dada la ausencia de un precedente, el impacto real de las medidas adoptadas durante el estado de alarma en pacientes con DM1 no ha sido valorado con anterioridad. No obstante, considerando el drástico cambio en la rutina diaria de los pacientes, la menor actividad física, el mayor riesgo de una dieta nutricionalmente desequilibrada, el estrés asociado al confinamiento y las dificultades de acceso al sistema sanitario, resultaba preocupante su posible impacto negativo sobre el control glucémico4–6. El objetivo principal de este estudio es evaluar la repercusión del confinamiento domiciliario sobre el control glucémico y las rutinas diarias en niños y adolescentes con DM1.

De los 122 pacientes en seguimiento en la Unidad de Diabetes Infanto-Juvenil al realizarse el estudio, 87 eran usuarios de un sistema de MCG/MFG. Se excluyeron 2 pacientes: uno que que fue diagnosticado de DM1 48h antes del inicio del confinamiento y otro en tratamiento oncológico. Finalmente, aceptaron participar un total de 80 pacientes (45 varones y 35 mujeres). La edad media fue de 12,61±3,32 años (rango: 2,98-18,05años), con un tiempo medio de evolución de la enfermedad de 5,85±3,92 años (rango: 0,8-15,64 años). El 66,2% de los pacientes realizaba tratamiento con ISCI y el 33,8% restante con MDI. Los modelos de bomba de insulina utilizados por los pacientes tratados con ISCI fueron MiniMed 640G, Medtronic® (n=46), MiniMed 670G, Medtronic® (n=6) y Accu-Check Aviva Insight, Roche® (n=1). Los sistemas de monitorización de glucosa intersticial empleados fueron Guardian 3 (Medtronic®) en el 65% de los casos, FreeStyle Libre (Abbott®) en el 18,8% y Dexcom G6 (Novalab®) en el 16,2%. De los 80 pacientes reclutados 75 proporcionaron información a través de una encuesta acerca de sus rutinas durante el confinamiento. Ningún paciente presentó sintomatología compatible con COVID-19.

El confinamiento por COVID-19 nos ha permitido evaluar la repercusión de un repentino y radical cambio en el estilo de vida de niños y adolescentes con DM1 dentro de un contexto carente de precedentes. Nuestros resultados muestran que la cuarentena domiciliaria no solo no se asoció a un deterioro del control glucémico, sino que dicho control mejoró globalmente. Aquellos pacientes con buen control previo experimentaron una discreta mejoría durante la cuarentena, siendo precisamente los que partían de un control subóptimo (ya sea en términos de HbA1c o de tiempo en rango) los que presentaron una mejoría más notable. En nuestra opinión los pacientes bien controlados, así como sus cuidadores, muestran habitualmente un mayor grado de motivación y cumplimiento terapéutico, y muy probablemente hayan mantenido una actitud similar durante el confinamiento. Por otra parte, atribuimos la mejoría glucémica observada en los pacientes con peor control a la posibilidad de una mayor atención a la enfermedad durante el confinamiento.

En nuestra cohorte el grupo de pacientes tratados con ISCI presentaba un mejor control glucémico preconfinamiento en comparación con los tratados con MDI. Habitualmente, la indicación de esta modalidad de tratamiento suele estar asociada a un mayor grado de motivación y habilidad en el manejo de la enfermedad por parte de pacientes y cuidadores. Los resultados de nuestro estudio revelan cómo este grupo de pacientes, con buen control de base, mantuvo en términos generales un control similar durante el confinamiento con discreta mejoría en algunas variables. Resultados similares se objetivaron en el subgrupo de pacientes usuarios del sistema híbrido 670G, a pesar de un mayor tiempo de uso de la MCG. En cualquier caso, el algoritmo de automatización de infusión basal parece haberse adaptado bien a las necesidades impuestas por el confinamiento.

Casi la tercera parte de los pacientes reconocieron mayor irregularidad en los horarios de las comidas y un porcentaje similar refirió mayor consumo de alimentos nutricionalmente desaconsejables. De forma más objetiva, en pacientes en tratamiento con sistema integrado resulta llamativo el hecho de que el número total de raciones introducidas en el calculador de bolos de la bomba se mantuviera constante y, sin embargo, el número de bolos prandiales fuera significativamente menor durante el confinamiento. Este hallazgo sugiere que posiblemente los pacientes hayan tendido a eliminar tentempiés, como el que habitualmente realizan a media mañana en horario escolar, aunque hayan aumentado la cantidad de hidratos de carbono en las comidas principales.

La práctica de ejercicio físico se asocia a efectos beneficiosos en pacientes con DM1 desde el punto de vista cardiovascular, lipídico, psicológico o de calidad del sueño. Sin embargo, dichos efectos no tienen un correlato tan exacto a nivel glucémico en gran medida debido a la variabilidad glucémica atribuible al ejercicio8. En nuestro estudio el control glucémico durante el confinamiento no se vio influido por la práctica regular de ejercicio físico. Por su parte, Tornese et al.9 sí encontraron un mejor control glucémico en adolescentes tratados con el sistema híbrido MiniMed 670G que realizaron ejercicio físico regular durante el confinamiento.

En marzo de 2020, Europa se convirtió en el centro activo de la pandemia y la mayoría de los países de nuestro entorno decretaron diferentes grados de confinamiento. Los resultados de nuestro estudio se sitúan en la misma línea de otros trabajos publicados al respecto. Diversos estudios publicados, dentro y fuera de nuestro país, tanto en población pediátrica como adulta, tampoco objetivaron un deterioro del control glucémico durante el confinamiento. En un estudio realizado en Grecia10, con 34 niños tratados con el sistema integrado MiniMed 640G (Medtronic®), los pacientes mantuvieron un grado de control similar al presentado antes del confinamiento. Tampoco se modificaron significativamente las necesidades diarias de insulina (si bien se observó una tendencia a mayor porcentaje basal durante la cuarentena) ni el consumo de hidratos de carbono, aunque referían cambios notables en los horarios de las ingestas. Otro estudio multicéntrico realizado en Israel11 con 102 niños y adolescentes con DM1 usuarios del sistema de MCG Dexcom G5, mostró un control glucémico relativamente estable durante el confinamiento, sin cambios significativos en el tiempo en rango. Por su parte, en un estudio italiano12 con 22 pacientes de edades comprendidas entre 3,5 y 10,5 años, tratados con sistema integrado con parada predictiva antes de hipoglucemia Tandem Basal IQ Technology®, se observó una mejoría del tiempo en rango, señalando los autores el efecto positivo del cuidado parental durante la cuarentena. En dicho estudio las necesidades diarias de insulina no se modificaron significativamente, pero sí aumentó la dosis media de los bolos, así como el número de bolos correctores.

En población adulta con DM1, los resultados son en general superponibles. Con un diseño similar al nuestro, un estudio español13 realizado en 307 adultos evidenció un incremento del tiempo en rango y un descenso de la HbA1c estimada al comparar las 2 semanas previas al confinamiento con los últimos 14 días tras 8 semanas de cuarentena. Al igual que en nuestro estudio, los autores describieron mayor reducción en la HbA1c estimada e incremento del tiempo en rango en aquellos pacientes que partían de una HbA1c más elevada. Otro estudio español14, incluyendo 92 adultos con antecedente de hipoglucemias graves y recurrentes o inadvertidas, obtuvo resultados similares con mejoría de la HbA1c estimada y el tiempo en rango, si bien el tiempo en no se modificó. En la misma línea se sitúan varios estudios realizados en Italia en adultos con DM1. Bonora et al.15 objetivaron una mejoría del control glucémico en pacientes confinados durante la primera semana de cuarentena, mientras que aquellos que por ser trabajadores esenciales continuaron trabajando fuera de casa mantuvieron un control estable (si bien estos últimos partían de un mejor control y eran mayoritariamente usuarios de ISCI). Capaldo et al.16 publicaron un incremento significativo del tiempo en rango y reducción del tiempo en hipoglucemia<54mg/dl y del CV en una cohorte de 207 adultos. El estudio de Maddaloni et al.17 no objetivó cambios significativos en el perfil de glucosa ambulatoria durante las primeras 2 semanas de confinamiento, si bien los pacientes con mayor porcentaje de hipoglucemia preconfinamiento experimentaron un descenso significativo del mismo.

En contraste con los mencionados estudios, los resultados difieren al revisar la bibliografía procedente de contextos socioeconómicos diferentes. El estudio de Verma et al.18, llevado a cabo en la India con 52 pacientes pediátricos con DM1, sin datos de MCG/MFG, describió un empeoramiento del control glucémico durante el confinamiento debido principalmente al desabastecimiento de insulina y tiras reactivas para medición de glucemia capilar. Problemas similares de suministro fueron referidos en otro estudio efectuado en niños con DM1 en Jordania19.

En nuestro estudio puede resultar llamativo el peor control glucémico de los pacientes que habían sido atendidos mediante telemedicina durante el confinamiento. Es preciso señalar que, aunque se mantuvo la regularidad de consultas, los pacientes con peor control son seguidos habitualmente en nuestro centro de forma más estrecha, independientemente de la situación epidemiológica. En este sentido, la actual pandemia no solo ha puesto a prueba nuestro sistema sanitario, sino que también ha obligado a adaptar el clásico modelo de consulta a las nuevas y cambiantes circunstancias. En este contexto, la telemedicina está desempeñando un papel crucial20. De creciente implantación en los últimos años, esta modalidad de consulta ha experimentado un notable desarrollo durante la actual crisis sanitaria. La telemedicina facilita la interacción entre pacientes y profesionales sanitarios, permite mejorar la adherencia al tratamiento, supone un ahorro de tiempo y desplazamientos al paciente, disminuye costes y es valorada satisfactoriamente por los usuarios21,22; además, garantiza la seguridad tanto de pacientes como de profesionales en el momento actual. Queda pendiente, no obstante, regular y protocolizar esta forma de asistencia, así como dotarla de un tiempo específico y suficiente en la agenda asistencial. En cualquier caso, la progresiva e imparable introducción de las nuevas tecnologías en el tratamiento de la diabetes proporciona un escenario especialmente adecuado para el seguimiento de pacientes mediante telemedicina23, y así lo pone también de manifiesto el presente trabajo.

La naturaleza de nuestro estudio, carente de un grupo control, así como la exclusión de pacientes sin MCG/MFG, y la subjetividad asociada a algunas de las variables recogidas mediante encuesta suponen las principales limitaciones de nuestro trabajo. Pese a todo, podemos afirmar que nuestra población de pacientes y cuidadores ha demostrado haber encarado con éxito un escenario incierto, consiguiendo un adecuado manejo de la enfermedad durante el confinamiento.

En conclusión, nuestro estudio refleja cómo el control glucémico de niños y adolescentes durante el confinamiento se mantiene estable o mejora discretamente en pacientes bien controlados, mientras que la mejoría es especialmente relevante en aquellos con peor control previo. En sintonía con otros trabajos publicados, el temor inicial a un posible deterioro glucémico durante la cuarentena no solo no se confirma, sino que incluso podemos afirmar que, llegado de nuevo el caso, se podría hacer frente a una situación similar con una menor preocupación en lo que se refiere a control glucémico de niños y adolescentes con DM1. Asimismo, la telemedicina demuestra su gran potencial y se posiciona como una modalidad de consulta a impulsar, no solo en la situación epidemiológica actual, sino también una vez superada esta.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.