Sr. Editor:
El Streptococcus pneumoniae es una causa frecuente de neumonías, otitis media, sinusitis, bacteriemia y meningitis en niños, pero raramente afecta a vagina y peritoneo1–3. La vaginitis neumocócica es una infección poco frecuente y se asocia con complicaciones graves. Por otro lado, las peritonitis secundarias son inflamaciones peritoneales producidas por una infección de origen intraabdominal, usualmente una apendicitis aguda, pero raras veces el origen de la infección es en el tracto genital femenino3.
Presentamos un caso de vaginitis recurrente neumocócica y peritonitis en una niña prepuberal.
Niña de 5 años que ingresó por dolor abdominal, fiebre alta y flujo vaginal hemorrágico-purulento de 24h de evolución.
En la exploración física destacaba afectación del estado general, temperatura axilar de 38,9°C, flujo vaginal purulento, dolor abdominal intenso y difuso con signos de peritonitis y tacto rectal doloroso. No se observaban signos de infección otorrinolaringológica. Analítica: leucocitosis (29.700/μl) con 88 % de neutrófilos, y proteína C reactiva (PCR) de 11,8mg/dl. El análisis de orina y la ecografía abdominal fueron normales. Ante la sospecha clínica de vaginitis con peritonitis primaria se inició tratamiento con ceftriaxona intravenosa 6 días y amoxicilina oral posterior 7 días con resolución del cuadro. El cultivo vaginal fue positivo a S. pneumoniae, y el hemocultivo fue negativo. Se descartaron abusos sexuales. Se dio de alta totalmente asintomática y con una ecografía abdominal normal antes del alta.
A los 20 meses volvió a presentar fiebre (39°C), vaginitis hemorrágico-purulenta e irritación peritoneal. Analítica: leucocitosis (22.000/μl) con el 93 % de neutrófilos y PCR 53mg/dl. Las radiografías torácica y abdominal fueron normales y la ecografía adominal reveló líquido libre entre las asas intestinales y en el fondo de saco de Douglas. La tomografía computarizada (TC) abdominal mostró distensión de asas intestinales.
Ante la sospecha de apendicitis se decidió realizar laparotomía, que mostró pus libre en cavidad abdominal; se le diagnosticó peritonitis. El apéndice, los ovarios, las trompas y el útero estaban irritados, pero no se encontraron otras anomalías ni infecciones locales. En los cultivos de flujo vaginal, pus abdominal y sangre creció S. pneumoniae serotipo 1, sensible a penicilina y cefalosporinas. Un estudio completo de inmunidad (immunoglobulinas, virus de la inmunodeficiencia humana, subpoblaciones linfocitarias, nitroblue tetrazolium, complemento, respuestas mitogénicas a phytohemaglutinina, pokeweed y concanavalina A, anticuerpos de rubéola y tétanos) fue normal, a excepción de los niveles de IgG1, 394mg/dl (el valor normal es 590-1.270), e IgG2 69,1mg/dl (el valor normal es 100-500).
Después de 10 días de tratamiento antibiótico intravenoso desaparecieron la fiebre y el dolor abdominal y se le dio de alta totalmente asintomática. En los siguientes 2 años no ha presentado nuevos procesos.
La vaginitis es el problema ginecológico más frecuente en niñas prepuberales. Hay muchos factores que hacen que la vagina prepuberal sea más susceptible a la infección: ambiente estrogénico, pH alcalino, factores morfológicos (la proximidad del recto, menos depósitos grasos en labios, menos pelo púbico, labios menores más pequeños), menor higiene local y tendencia a explorarse sus cuerpos, permitiendo a la flora respiratoria alcanzar el perineo mediante sus manos4–7.
La vaginitis por S. pneumoniae es una enfermedad poco frecuente y puede asociarse a peritonitis. La peritonitis primaria es una inflamación peritoneal que se origina fuera del peritoneo, sin un foco de infección intraabdominal7,8. La peritonitis primaria neumocócica era frecuente hace años, pero ya no lo es, lo que se ha atribuido al uso de antibióticos de amplio espectro para las infecciones del tracto respiratorio2. Actualmente, sólo aparece asociada a factores de riesgo (síndrome nefrótico, enfermedades hepáticas, afecciones del tracto genital asociadas al uso de dispositivos intrauterinos o al posparto)1,9,10.
La peritonitis secundaria se origina a partir de un foco abdominal, típicamente apendicitis o infecciones del tracto genital alto poco comunes en niñas prepuberales8.
Los gérmenes causantes de peritonitis secundaria son los de origen abdominal y genital.
La vía de diseminación de la peritonitis neumocócica puede ser hematógena, linfática, por migración transmural desde estómago o ascenso desde vagina vía trompas de Falopio2,9. La colonización del tracto genital bajo puede permitir a los gémenes ascender al endometrio y producir endometritis, salpingitis y peritonitis8,9. En niñas sanas prepuberales la enfermedad pélvica inflamatoria de cualquier etiología es rara. Por otro lado, se han comunicado algunos casos de salpingitis, piosalpinx y abscesos tuboováricos neumocócicos en estas niñas3,7,10.
El S. pneumoniae serotipo 1 fue ya descrito en algunos casos de infecciones del tracto genital femenino y causaba sobre todo abscesos tuboováricos2,9.
En la literatura médica no hemos encontrado ningún otro caso de vaginitis con peritonitis neumocócica de repetición en niña prepuberal sin factores de riesgo asociados.
