Desde la publicación de Holliday y Segar (H & S) en 1957, la fluidoterapia intravenosa de mantenimiento (FIM) en pediatría ha consistido en la administración de líquidos hipotónicos con un volumen total en función del gasto energético estimado, situado entre el del metabolismo basal y el de la actividad física normal1. Desde entonces han sido comunicados casos de hiponatremias dilucionales secundarias a la utilización de fluidos hipotónicos con un exceso de agua libre de electrolitos, a volúmenes diarios excesivos y al aumento de hormona antidiurética (ADH) secundaria a algunos procesos2,3. En 2003 Moritz et al. plantearon por primera vez la utilización de fluidos isotónicos como una alternativa más segura a la pauta clásica4, lo cual tuvo respuesta en sendos manuscritos por parte de Holliday et al5,6. Estos centraban sus argumentos en 2 cuestiones, la normalización del exceso de ADH mediante un bolo de fluido isotónico intravenoso, a razón de 20-40ml/kg, administrado en 2-4horas y que el planteamiento de Moritz et al. no estaba respaldado por ningún ensayo clínico en aquel momento. No obstante, diferentes sistemas nacionales de salud se hicieron eco de esta alarma, suscribiendo unas recomendaciones muy claras al respecto7–9. En 2 metaanálisis publicados en el año 201410,11 se concluía que la utilización de fluidos isotónicos como FIM, en comparación con hipotónicos, disminuía el riesgo, aunque no de forma completa, tal y como se evidencia en el ensayo clínico de McNab et al.12, de aparición de hiponatremia sin aumentar el riesgo de complicaciones como hipernatremia, hipertensión arterial y/o edemas. No obstante, la mayor parte de los pacientes incluidos en los estudios referidos eran pacientes posquirúrgicos o pacientes graves ingresados en unidades de cuidados intensivos pediátricos (UCIP), de tal forma que estas conclusiones podrían no ser aplicables a pacientes ingresados en una planta de hospitalización general. En el año 2015 Friedman et al.13 publicaron un ensayo clínico en el que no se evidenciaban diferencias en la concentración de sodio en plasma a las 24 y 48horas del inicio de la FIM, independientemente de que esta estuviera compuesta por un fluido isotónico (ClNa 0,9%+G 5%) o uno hipotónico (ClNa 0,45%+G5%). Sin embargo las 2 hiponatremias acontecieron en 2 pacientes del grupo de fluidos hipotónicos, obligando a excluirlos del estudio a las 24horas del inicio de la infusión. Además, en este mismo estudio se constataron, en la rama de los tratados con fluidos isotónicos, sendos casos de hipertensión, hipernatremia y edemas, poniendo en duda la rotunda afirmación de los metaanálisis publicados un año antes10,11.

A lo largo de la última década, diversas investigaciones demuestran variaciones en la práctica a este respecto, y que la FIM según H & S sigue estando vigente en la clínica habitual14–19.

En este contexto actual el objetivo de nuestra investigación ha sido describir los conocimientos y las actitudes de los profesionales sanitarios de nuestro país respecto a la FIM en pediatría, su diversidad y los posibles factores asociados a la misma.

Se recibieron un total de 487 encuestas, 456 de pediatras, siendo de ellos médicos residentes 67, un 14,69%. Basándonos en datos publicados por la Sociedad Española de Pediatría Hospitalaria23, la cifra total de pediatras que desempeñan su labor asistencial en hospitales públicos y privados de nuestro país, en el año 2011, es de 4.194 facultativos. Esto supondría una proporción de respuesta a nuestra encuesta de aproximadamente el 10,8%. Las 6 comunidades autónomas desde las que se recibieron más encuestas fueron Madrid, 115, un 25,21%; Valencia, 105, un 23,02%; Andalucía, 55, un 12,06%; Canarias, 32, un 7,03%; Castilla La Mancha, 31, un 6,81%; y Cataluña, 28, un 6,14%. Las restantes agrupadas sumaron 90 encuestas, un 19,73%. En la tabla 1 se sintetiza la encuesta con sus opciones de respuesta. De ella puede destacarse que un 7,45% (IC 95%: 4,22-10,68) de los profesionales no hace una distinción conceptual correcta entre fluidos hipotónicos e isotónicos. Los fluidos hipotónicos son utilizados de forma general por el 28,95% (IC 95%: 24,77-33,13) de los profesionales y únicamente el 14,47% (IC 95%: 11,23-17,72) utilizan volúmenes inferiores a los propuestos por H & S. Además, el 14,91% (IC 95%: 11,63-18,19) de los encuestados declara que en su grupo de trabajo no existe ningún tipo de consenso al respecto de este tema. Por otro lado, la utilización de fluidos hipotónicos se asocia a características del prescriptor y de su contexto de trabajo. En la tabla 2 puede observarse un análisis bivariado y multivariado al respecto que muestra los factores que con una mayor fuerza se asocian a la prescripción de fluidos hipotónicos. La utilización de volúmenes inferiores a los recomendados tradicionalmente se asocia también a un determinado perfil profesional, destacando que los que trabajan en UCIP utilizan más frecuentemente volúmenes inferiores en comparación con los que no, 28% frente a un 11,5%. Únicamente 19 de los pediatras encuestados, un 4,3%, utilizan volúmenes superiores a las recomendaciones de H & S y de ellos 9, un 2% sobre el total, prescriben además fluidos hipotónicos. Otros aspectos relacionados con la prescripción de la FIM y algunos factores que podrían encontrarse asociados a la misma pueden observarse en la tabla 3.

Existen importantes evidencias a favor del uso de fluidos isotónicos como FIM10,11,24. Parece por tanto el momento de valorar la sustitución de los fluidos hipotónicos (ClNa≤0,45%+G5%) en favor de isotónicos (ClNa 0,9%+G5%) en la mayoría de los pacientes ingresados que precisen FIM25–27. No obstante, estudios a nivel internacional demuestran que esto no es así14–19, siendo nuestra investigación ejemplo de ello, pues un 28,9% de los encuestados declara utilizar hipotónicos de forma general en su práctica clínica habitual. Además, un 7,4% de los profesionales de nuestro estudio no distingue correctamente los fluidos intravenosos atendiendo a su tonicidad. Por otro lado, existe una lógica fisiopatológica en favor de que si tomamos como referencia los volúmenes propuestos por H & S, basados en niños sanos con actividad normal, podríamos estar sobrestimando las necesidades de nuestros pacientes hospitalizados, dada su inactividad inherente al ingreso y la retención de agua libre como consecuencia de un exceso de ADH asociada a varios estímulos no osmóticos presentes en estos pacientes. Esto hace que algunos profesionales restrinjan el volumen total de la FIM, tal y como se refleja en el estudio de Davies15. En nuestro caso particular es el 14,4% de los facultativos los que restringen de forma general el volumen de la FIM que aplican a sus pacientes, y este porcentaje aumenta a un 28% cuando se trata de facultativos de UCIP. No obstante, no podemos saber con exactitud cómo de potente es el estímulo no osmótico que cada paciente sufre durante su hospitalización. Probablemente los pacientes quirúrgicos y los que padecen enfermedades del sistema nervioso central (meningitis, encefalitis y traumatismos craneoencefálicos graves) sean los que presenten un mayor exceso de ADH, y por tanto tendrán mayor riesgo de hiponatremia dilucional si les administramos hipotónicos y con un volumen total acorde con H & S. No obstante, también hay otros pacientes hospitalizados con procesos leves, no como los anteriores, sin estímulos no osmóticos para la ADH, en los cuales los volúmenes según pauta de H & S sean una opción adecuada. Probablemente la situación de mayor riesgo para que un paciente pediátrico hospitalizado presente una hiponatremia dilucional sería la administración de unos fluidos intravenosos hipotónicos a volúmenes por encima de H & S, aunque esto no lo podemos afirmar con rotundidad dadas las pruebas científicas de las que disponemos en la actualidad3. Debemos destacar que aun siendo esta práctica anecdótica en nuestra muestra, tan solo un 2% de los encuestados, no podemos afirmar lo mismo a la vista de los resultados del estudio de Davies et al.15, donde hasta un 38% utilizaban volúmenes superiores a H & S, que junto a unos fluidos hipotónicos lo convertían en aquel momento, año 2008, en una práctica poco segura para el paciente. Así, un metaanálisis reciente demuestra la asociación entre la sobrecarga de volumen de fluidos y el aumento de la morbimortalidad en pacientes pediátricos críticamente enfermos28.

No hemos encontrado en la literatura estudios que describan la práctica clínica a este respecto centrados en pediatras. En la mayoría de ellos, y a través de una encuesta, se evalúa mediante la propuesta de diferentes escenarios clínicos los conocimientos de los profesionales a cerca del tipo de fluidos a infundir en cuanto a su tonicidad y volumen total. En ellos, el fluido utilizado varía ampliamente y, en general, se siguen utilizando los hipotónicos, sin restringir su volumen. Estas diferencias están poco estudiadas, y así Way et al.14 concluyen que a mayor entrenamiento específico y número de intervenciones con pacientes pediátricos mayor probabilidad de utilizar fluidos isotónicos. Keijzers et al.16, en una investigación desarrollada en un solo hospital y en un grupo heterogéneo de médicos, evidenciaron que la elección correcta de fluidos en cuanto a su tonicidad y volumen a infundir en función de un determinado escenario clínico se correlacionaba con el grado de experiencia en el manejo de pacientes pediátricos, con el hecho de ser pediatra y especialista de urgencias hospitalarias frente al resto de especialidades (cirugía, anestesia) y con haber recibido formación específica en cuanto a la prescripción de la FIM en pacientes pediátricos. En el resto de investigaciones únicamente evaluaron los conocimientos de los profesionales en comparación con las mejores pruebas disponibles en aquel momento, concluyendo algunos de ellos que la tendencia a prescribir hipotónicos en lugar de isotónicos en un contexto clínico que requería de estos últimos era mayor en caso de que el paciente fuera un lactante<12 meses en comparación con pacientes de mayor edad15–17,19.

En nuestro trabajo se observa cómo el desempeñar la asistencia en un centro público frente a privado, en una UCIP frente al resto, ser pediatra frente a residente de pediatría y existir consenso en el grupo profesional son factores que podrían estar asociados a la no utilización de fluidos hipotónicos, utilizando isotónicos en su lugar al pautar FIM.

Hemos estudiado también algunas prácticas de prescripción respecto a los iones potasio y calcio como componentes de la FIM. No hemos encontrado literatura específica que clarifique determinados aspectos de este tema, como el hecho de esperar a adicionar el potasio a la FIM tras corroborar diuresis en el paciente. Algunos manuales recomiendan unas cantidades de ClK entre 20 y 40mEq/l21,22, sin que hayamos podido encontrar evidencias en la literatura de cuál es la dosis más adecuada. Llamativa es también la diferencia de criterio en cuanto a la adición de calcio, siendo los intensivistas los que en mayor proporción lo añaden. La homeostasis del calcio es de gran importancia en el paciente crítico, especialmente en pacientes politraumatizados y en situación de shock29. Tal vez sea este el motivo por el cual los profesionales que trabajan en unidades críticas añaden este ion al gotero. No obstante, serían necesarios estudios más específicos para esclarecer estas motivaciones.

Nuestro trabajo presenta limitaciones; la primera es que se trata de una encuesta elaborada específicamente por los propios autores para el desarrollo de la investigación y, por tanto, no está validada previamente. Esta se autoadministró por correo electrónico, teniendo cobertura y representatividad limitada. Además, presenta un sesgo de cobertura geográfica en relación con la comunidad autónoma de procedencia de los diferentes autores, predominando las respuestas desde la Comunidad Valenciana, Madrid y Castilla La Mancha. En segundo lugar presenta un sesgo de interés difícil de evitar en este tipo de investigaciones, que hace que principalmente el profesional interesado, y tal vez actualizado en este tema, tienda a participar más, sobreestimando a este grupo, alterando el resultado final no ajustándose a la realidad. La tercera es que lo que nos comunican los encuestados como práctica clínica no tiene por qué corresponderse de forma fidedigna con su realidad, ya que en ocasiones el profesional responde lo que sabe que se debe hacer, y no lo que hace en realidad30. Además, nuestra investigación se produce 14 años después de que Moritz et al. propusieran por primera vez la utilización de isotónicos como fluidos de mantenimiento4, y 11 tras la primera publicación que analizaba la prescripción de la FIM en pediatría14. No obstante, esto más que restar valor a nuestra investigación nos debería preocupar más si cabe, pues todavía a la vista de nuestros resultados quedan facultativos en nuestro país que podrían estar prescribiendo una FIM no ajustada a las necesidades de cada paciente en función de las mejores pruebas disponibles.

Querríamos destacar el hecho de ser una investigación realizada exclusivamente en pediatras, al no haber encontrado en la literatura otro estudio sobre este tema centrado en esta especialidad médica. Por número de encuestas incluidas nuestro trabajo resulta ser el más numeroso14–19. Además hemos investigado otros aspectos de la FIM que no han sido analizados hasta la fecha, como son la adición de potasio y calcio a estos fluidos de mantenimiento.

Más de una cuarta parte de los pediatras españoles siguen pautando fluidos hipotónicos como FIM. Se presentan posibles factores asociados al hecho de la diferente aplicación de la evidencia científica a la práctica que los pediatras realizan a este respecto. Investigaciones como la nuestra son reflejo de la lentitud para trasladar la evidencia científica a la práctica médica31. Ser capaces de elaborar guías de práctica clínica que nos permitan sintetizar el conocimiento para transmitirlo y diseminarlo posteriormente de forma efectiva es lo que transforma nuestras organizaciones sanitarias en empresas que prestan un servicio de calidad y seguro para el paciente32,33.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.