Introducción
El tumor de Wilms o nefroblastoma 1,2 es el tumor abdominal más frecuente en la infancia, representando el 95 % de los tumores renales 3.
La edad media al diagnóstico es de 3 años, siendo el signo más frecuente el hallazgo de una masa abdominal asintomática. En algunos casos puede asociar hipertensión arterial (HTA) por isquemia renal secundaria a la presión ejercida sobre la arteria renal o hematuria (más frecuente en el tumor rabdoide) 4.
El diagnóstico inicial se realiza mediante ecografía, complementándose con tomografía computarizada (TC) o resonancia magnética (RM) 5.
La diseminación suele ser pulmonar, siendo ésta evidente en el 10-25 % de las radiografías de tórax en el momento del diagnóstico.
El diagnóstico diferencial 6,7 debe hacerse con otros tumores retroperitoneales como el neuroblastoma (muy frecuente a esta edad). Este último a diferencia del tumor de Wilms, suele cruzar la línea media abdominal, siendo menores los pacientes y con mayor afectación sistémica. También debemos diferenciarlo de otros tumores renales como el nefroma mesoblástico y el tumor rabdoide, que es un tumor muy agresivo que suele asociar tumores cerebrales sincrónicos.
El objetivo de este trabajo es conocer la frecuencia y distribución de los tumores renales diagnosticados en una unidad de oncología pediátrica en niños menores de un año, así como sus características clínicas, anatomopatológicas, respuesta al tratamiento y evolución posterior.
Material y métodos
La población de estudio son todos los niños menores de un año en los que se diagnosticó un tumor renal primario en la Unidad de Oncología Pediátrica del Hospital Infantil La Fe, durante el período de tiempo comprendido entre enero de 1972 y marzo de 2003.
Estudio de tipo retrospectivo.
Las historias clínicas se han obtenido mediante la base de datos informatizada de la Unidad de Oncología Pediátrica y el archivo del propio Hospital Infantil La Fe.
Las variables del estudio han sido: edad y clínica al diagnóstico, si asocia o no HTA, anatomía patológica, grado de extensión, localización y malformaciones asociadas, tratamiento utilizado, evolución y complicaciones.
El estudio radiológico se ha realizado mediante ecografía a partir de 1979 en todos los casos, completándose con TC o RM. En los casos anteriores se realizó urografía intravenosa y radiografía simple. El tórax se ha estudiado mediante radiografía simple y en muchos casos con TC. Para la realización de este trabajo, los casos han sido revisados por uno de los radiólogos de nuestro hospital (MDMV).
La extensión de la enfermedad se ha clasificado según los estadios del National Wilms Tumor Study Group (NWTSG) 8.
La histología se ha clasificado basándose en los criterios de la Sociedad Internacional de Oncología Pediátrica (SIOP) 9.
Para el análisis de los datos se ha utilizado el programa estadístico SPSS.10.0 y Windows XP.
Resultados
En el período de tiempo de nuestro estudio (1972-2003), se diagnosticaron un total de 137 tumores renales primarios en pacientes entre 0-14 años, de los cuales 25 eran niños menores de un año, suponiendo 18 % del total.
Distribución
Las edades de los pacientes estaban comprendidas entre las 32 semanas de edad gestacional y los 11 meses de vida. La media fue de 4, 8 meses (rango, 1-330 días), y la mediana de 5,03 meses de edad.
Siete pacientes eran menores de un mes, 14 eran menores de 6 meses y los 11 restantes estaban entre los 6 y 12 meses de edad (fig. 1).
Figura 1. Clasificación de los tumores renales por edades.
Diecisiete pacientes fueron varones (68 %) y ocho fueron niñas (32 %).
En general, 14 se localizaron en el riñón izquierdo (56 %) y 10 en el derecho (40 %), siendo uno de ellos bilateral (tumor de Wilms con áreas de nefroblastomatosis) (4 %) 7,10 (tabla 1).
En los 9 pacientes diagnosticados de nefroma mesoblástico se observaron algunas diferencias: la mediana de edad al diagnóstico fue un día (1 día-3 meses), con 2 casos diagnosticados ecográficamente intraútero (32 y 36 semanas de gestación) y con predominio de localización en riñón izquierdo (tabla 2).
Histología
Catorce pacientes fueron diagnosticados como tumores de Wilms (60 %), el caso restante falleció antes de la cirugía; nueve fueron nefromas mesoblásticos (36 %) y uno se diagnosticó como tumor rabdoide (4 %) (tabla 3).
Dos de los 15 pacientes diagnosticados de tumor de Wilms (13 %) presentaron una histología considerada como desfavorable o de alto riesgo (blastematoso).
Uno de los tumores de Wilms fue de localización ectópica (en la glándula suprarrenal izquierda), diagnosticándose en un lactante de 3 meses de edad que presentaba una masa abdominal.
Sintomatología
El 80 % de los tumores renales primarios (20/25) se diagnosticaron a partir del hallazgo en la exploración clínica de un aumento del perímetro abdominal o palpación de una masa abdominal, en la mayoría de los casos en la consulta de su pediatra. El 16 % (4/25) presentaron hematuria macroscópica (correspondiendo tres de ellos a tumor de Wilms y uno al tumor rabdoide). Uno de los tumores se diagnosticó el primer día de vida, asociando clínica de obstrucción intestinal.
El 48 % (12/25) presentaban al diagnóstico unas cifras de presión arterial por encima de los percentiles según edad y peso, por lo que precisaron para su control la combinación de varios fármacos hipotensores. Todos ellos mejoraron tras el tratamiento quirúrgico.
Dos de ellos (8 %) fueron prematuros (de 32 y 35 semanas de gestación). El primero, presentaba al nacimiento un hydrops, atrofia cerebral y masa renal izquierda, siendo el cariotipo normal. El segundo prematuro no presentaba malformaciones aparentes.
El paciente diagnosticado de tumor rabdoide asociaba un tumor cerebral sincrónico; su hermano gemelo había fallecido unos meses antes con el mismo diagnóstico en otro hospital (tumor renal + cerebral).
Diagnóstico por imagen
La ecografía fue muy útil para el diagnóstico, como en todos los tumores pediátricos.
El nefroma mesoblástico se manifestó como una masa sólida con escasos ecos en su interior; o con un patrón de ecogenicidad mixto; en algunos casos encontramos una imagen en anillos concéntricos ecogénicos e hipoecogénicos en la periferia del tumor; que consideramos típica del nefroma mesoblástico 11.
En la TC apareció como una masa intrarrenal, con realce tras administración de contraste, debido a la alta vascularización de la masa o a las nefronas atrapadas en su interior.
Un caso de tumor de Wilms no afectaba el riñón, siendo la localización suprarrenal, por lo que el diagnóstico radiológico orientó hacia neuroblastoma; en el resto las exploraciones radiológicas no sólo orientaron el diagnóstico sino que además evaluaron la extensión de la enfermedad.
Extensión de la enfermedad
De los 15 tumores de Wilms; nueve eran estadio I, uno estadio II, uno estadio III, dos presentaban metástasis pulmonares (estadio IV) y uno era bilateral (estadio V). Un paciente con probable estadio III falleció antes de completar el estudio (tabla 1).
Los nefromas mesoblásticos se consideraron estadio I en 8 casos y III en un paciente (tabla 2).
Tratamiento
Los 15 pacientes diagnosticados de tumor de Wilms se trataron según los protocolos en curso de la SIOP 9.
Trece pacientes recibieron quimioterapia preoperatoria con vincristina y actinomicina D; en 14/15 se realizó nefroureterectomía radical más linfadenectomía y 11 recibieron quimioterapia postoperatoria. Tres pacientes diagnosticados de tumor de Wilms recibieron radioterapia tras la cirugía y quimioterapia, según protocolo (un paciente en estadio III y dos en estadio IV).
Aquellos que se diagnosticaron de nefroma mesoblástico (9/25) se trataron quirúrgicamente mediante nefroureterectomía del riñón afectado asociando linfadenectomía; en el caso que empezó como obstrucción intestinal se realizó además esplenectomía, colectomía parcial y suprarrenalectomía izquierda parcial.
El paciente diagnosticado de tumor rabdoide fue trasladado a su hospital de origen y no recibió ningún tratamiento por decisión de los padres.
Evolución
Cinco de los pacientes fallecieron: uno de los nefromas mesoblásticos que asociaba un síndrome polimalformativo (ya descrito anteriormente), y que falleció por fallo multiorgánico.
De los pacientes diagnosticados de tumor de Wilms, cuatro fallecieron. Uno de ellos era un lactante de 9 meses de edad que presentaba una tumoración renal izquierda, recibió tratamiento quimioterápico con vincristina-actinomicina D, desarrollando como complicación un fallo hepático agudo por toxicidad de la actinomicina D; por el cual falleció previamente a la cirugía. Los otros tres fallecimientos fueron por progresión de la enfermedad (dos en estadio IV y uno II).
En los nefroblastomas la supervivencia global a 5 años fue de 0,67 ([EE]: 0,12) y el tiempo de supervivencia media de 167 meses, con un rango entre 108 y 225 meses (y un intervalo de confianza del 95 %) (fig. 2).
Figura 2. Supervivencia actuarial en tumor de Wilms (15 pacientes diagnosticados 1972-2002).
En el caso de los nefromas mesoblásticos, la supervivencia acumulada fue de 0,89, con un EE de 0,10. El tiempo de supervivencia media son 290 meses, con un intervalo de confianza del 95 % y un rango entre 223 y 357 meses.
Los pacientes han sido controlados en la consulta externa de oncología pediátrica, así como de nefrología por tratarse de monorrenos tras el tratamiento.
La función renal es adecuada en todos ellos y ninguno presenta hipertensión. Las curvas de crecimiento se han mantenido en los mismos percentiles previos al tratamiento.
Como efectos secundarios han presentado: infección del tracto urinario de vías bajas en cinco de ellos, una reacción anafiláctica al contraste intravenoso, un paciente presentó un impétigo por estafilococo tras la cirugía (en la zona de la laparotomía), otro paciente presentó una paraparesia flácida con anestesia en silla de montar tras la cirugía.
Discusión
Los tumores renales son bastante frecuentes en la infancia, ocupando el quinto lugar entre todos los tumores pediátricos 3.
El tumor de Wilms es el tumor abdominal más frecuente, así como el tumor renal más frecuente en la infancia (representa el 95 % de los tumores renales).
En nuestra serie, al igual que en otras series publicadas, también el tumor de Wilms ha sido el más frecuente, representando el 60 % sobre el total de los casos, seguido por el nefroma mesoblástico, que representa el 36 % y el tumor rabdoide, que con un único caso representa el 4 % sobre el total 2,4,9.
Pero si nos centramos en el grupo de edad de los lactantes menores de 6 meses es más frecuente el nefroma mesoblástico, que en nuestra serie representa el 64 % (9/14), seguido del tumor de Wilms y del tumor rabdoide con el 35,7 % de los casos (5/14).
El diagnóstico diferencial se debe realizar entre estos tumores, siendo un diagnóstico clínico, que se debe sospechar puesto que el enfoque terapéutico será diferente en cada tipo de tumor. La cirugía es el tratamiento de elección en el nefroma mesoblástico, sin embargo el tumor de Wilms es quimiosensible.
El factor pronóstico más importante en los nefromas mesoblásticos es la presencia de márgenes quirúrgicos libres, siendo de elección su extirpación incluso en formas localmente avanzadas, como uno de nuestros enfermos, puesto que mejora el pronóstico, y es curativa en la mayor parte de los casos 11.
El diagnóstico diferencial entre el tumor de Wilms y el nefroma mesoblástico se basa en la edad de presentación y los hallazgos radiológicos, aunque no existe ningún método de imagen que permita diferenciarlos completamente 5,10,11.
Los lactantes son un grupo de edad con características propias, entre ellas la peor tolerancia a la quimioterapia; en nuestra serie uno de los pacientes diagnosticados de tumor de Wilms falleció por toxicidad hepática o síndrome de enfermedad venoclusiva hepática (EVOH like), relacionada con la administración de actinomicina D.
El NWTS comparó el uso de actinomicina D en dosis fraccionadas con la administración de una dosis única intensiva, demostrándose que esta última producía menor toxicidad, sin disminuir su eficacia, siendo este régimen el utilizado desde entonces 12.
De forma clásica, los protocolos de la SIOP 9 utilizaban quimioterapia preoperatoria en todos los casos de nefroblastoma, en oposición a las pautas del NWTSG que recomienda la cirugía inicial excepto en estadios muy avanzados 8. Sin embargo la SIOP ha suprimido la quimioterapia preoperatoria en los lactantes menores de 6 meses en sus dos últimos protocolos 9.
El motivo es que en este grupo de edad el tumor renal más frecuente es el nefroma mesoblástico, siendo el tratamiento inicial de elección la cirugía (en espera del resultado del análisis histológico), ya que es poco quimiosensible. Además, muchos de los tumores de Wilms de los lactantes más jóvenes se diagnostican en estadios precoces y en estos se ha disminuido la intensidad del tratamiento quimioterápico 8 y se utilizan regímenes más cortos (6 meses) demostrando que no son menos efectivos, ya que permiten administrar dosis más bajas de quimioterapia manteniendo los mismos resultados en cuando a supervivencia libre de enfermedad 13.
La radioterapia se procura evitar o retrasar en los más jóvenes, ya que puede alterar el crecimiento como efecto secundario sobre la columna vertebral que suele estar incluida en el campo que hay que irradiar.
Para concluir: nuestros resultados concuerdan con los de otras revisiones publicadas sobre este tema 14.
En nuestra serie, el tumor de Wilms sigue siendo el tumor renal más frecuente en los lactantes, pero en los niños menores de 6 meses predomina el nefroma mesoblástico.
El nefroma mesoblástico puede diagnosticarse precozmente, incluso mediante ecografía prenatal intraútero; siendo la cirugía curativa en la mayoría de los enfermos.
La quimioterapia es peor tolerada en los niños menores de un año.
Por todo ello, la cirugía debe ser el tratamiento inicial de elección en los tumores renales diagnosticados en lactantes menores de 6 meses de edad, dada la prevalencia de nefromas mesoblásticos y tumores de Wilms de histología favorable y estadios no avanzados.
Las técnicas de diagnóstico de imagen permiten un diagnóstico diferencial precoz, ahorrando la quimioterapia prequirúrgica en algunos casos, con el beneficio que ello supone.
En la mayoría de los casos, el diagnóstico de sospecha lo ha realizado el pediatra de atención primaria mediante la exploración clínica.
Correspondencia: Dra. Julia Balaguer Guill.
Unidad de Oncología Pediátrica. Hospital Universitario la Fe.
Avda. Alfahuir, 41. i-10. 46019 Valencia. España.
Correo electrónico: jubagui@wanadoo.es
Recibido en agosto de 2005.
Aceptado para su publicación en febrero de 2006.
