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<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La diseminaci&#243;n suele ser pulmonar&#44; siendo &#233;sta evidente en el 10-25 &#37; de las radiograf&#237;as de t&#243;rax en el momento del diagn&#243;stico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El diagn&#243;stico diferencial <span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span> debe hacerse con otros tumores retroperitoneales como el neuroblastoma &#40;muy frecuente a esta edad&#41;&#46; Este &#250;ltimo a diferencia del tumor de Wilms&#44; suele cruzar la l&#237;nea media abdominal&#44; siendo menores los pacientes y con mayor afectaci&#243;n sist&#233;mica&#46; Tambi&#233;n debemos diferenciarlo de otros tumores renales como el nefroma mesobl&#225;stico y el tumor rabdoide&#44; que es un tumor muy agresivo que suele asociar tumores cerebrales sincr&#243;nicos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El objetivo de este trabajo es conocer la frecuencia y distribuci&#243;n de los tumores renales diagnosticados en una unidad de oncolog&#237;a pedi&#225;trica en ni&#241;os menores de un a&#241;o&#44; as&#237; como sus caracter&#237;sticas cl&#237;nicas&#44; anatomopatol&#243;gicas&#44; respuesta al tratamiento y evoluci&#243;n posterior&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Material y m&#233;todos</span></p><p class="elsevierStylePara">La poblaci&#243;n de estudio son todos los ni&#241;os menores de un a&#241;o en los que se diagnostic&#243; un tumor renal primario en la Unidad de Oncolog&#237;a Pedi&#225;trica del Hospital Infantil La Fe&#44; durante el per&#237;odo de tiempo comprendido entre enero de 1972 y marzo de 2003&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Estudio de tipo retrospectivo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las historias cl&#237;nicas se han obtenido mediante la base de datos informatizada de la Unidad de Oncolog&#237;a Pedi&#225;trica y el archivo del propio Hospital Infantil La Fe&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las variables del estudio han sido&#58; edad y cl&#237;nica al diagn&#243;stico&#44; si asocia o no HTA&#44; anatom&#237;a patol&#243;gica&#44; grado de extensi&#243;n&#44; localizaci&#243;n y malformaciones asociadas&#44; tratamiento utilizado&#44; evoluci&#243;n y complicaciones&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El estudio radiol&#243;gico se ha realizado mediante ecograf&#237;a a partir de 1979 en todos los casos&#44; complet&#225;ndose con TC o RM&#46; En los casos anteriores se realiz&#243; urograf&#237;a intravenosa y radiograf&#237;a simple&#46; El t&#243;rax se ha estudiado mediante radiograf&#237;a simple y en muchos casos con TC&#46; Para la realizaci&#243;n de este trabajo&#44; los casos han sido revisados por uno de los radi&#243;logos de nuestro hospital &#40;MDMV&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La extensi&#243;n de la enfermedad se ha clasificado seg&#250;n los estadios del National Wilms Tumor Study Group &#40;NWTSG&#41; <span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La histolog&#237;a se ha clasificado bas&#225;ndose en los criterios de la Sociedad Internacional de Oncolog&#237;a Pedi&#225;trica &#40;SIOP&#41; <span class="elsevierStyleSup"> 9</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para el an&#225;lisis de los datos se ha utilizado el programa estad&#237;stico SPSS&#46;10&#46;0 y Windows XP&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Resultados</span></p><p class="elsevierStylePara">En el per&#237;odo de tiempo de nuestro estudio &#40;1972-2003&#41;&#44; se diagnosticaron un total de 137 tumores renales primarios en pacientes entre 0-14 a&#241;os&#44; de los cuales 25 eran ni&#241;os menores de un a&#241;o&#44; suponiendo 18 &#37; del total&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Distribuci&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">Las edades de los pacientes estaban comprendidas entre las 32 semanas de edad gestacional y los 11 meses de vida&#46; La media fue de 4&#44; 8 meses &#40;rango&#44; 1-330 d&#237;as&#41;&#44; y la mediana de 5&#44;03 meses de edad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Siete pacientes eran menores de un mes&#44; 14 eran menores de 6 meses y los 11 restantes estaban entre los 6 y 12 meses de edad &#40;fig&#46; 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v64n05-13087870tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Figura 1&#46;</span><span class="elsevierStyleItalic"> Clasificaci&#243;n de los tumores renales por edades&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">Diecisiete pacientes fueron varones &#40;68 &#37;&#41; y ocho fueron ni&#241;as &#40;32 &#37;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En general&#44; 14 se localizaron en el ri&#241;&#243;n izquierdo &#40;56 &#37;&#41; y 10 en el derecho &#40;40 &#37;&#41;&#44; siendo uno de ellos bilateral &#40;tumor de Wilms con &#225;reas de nefroblastomatosis&#41; &#40;4 &#37;&#41; <span class="elsevierStyleSup">7&#44;10</span> &#40;tabla 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v64n05-13087870tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">En los 9 pacientes diagnosticados de nefroma mesobl&#225;stico se observaron algunas diferencias&#58; la mediana de edad al diagn&#243;stico fue un d&#237;a &#40;1 d&#237;a-3 meses&#41;&#44; con 2 casos diagnosticados ecogr&#225;ficamente intra&#250;tero &#40;32 y 36 semanas de gestaci&#243;n&#41; y con predominio de localizaci&#243;n en ri&#241;&#243;n izquierdo &#40;tabla 2&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v64n05-13087870tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Histolog&#237;a</span></p><p class="elsevierStylePara">Catorce pacientes fueron diagnosticados como tumores de Wilms &#40;60 &#37;&#41;&#44; el caso restante falleci&#243; antes de la cirug&#237;a&#59; nueve fueron nefromas mesobl&#225;sticos &#40;36 &#37;&#41; y uno se diagnostic&#243; como tumor rabdoide &#40;4 &#37;&#41; &#40;tabla 3&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v64n05-13087870tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Dos de los 15 pacientes diagnosticados de tumor de Wilms &#40;13 &#37;&#41; presentaron una histolog&#237;a considerada como desfavorable o de alto riesgo &#40;blastematoso&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Uno de los tumores de Wilms fue de localizaci&#243;n ect&#243;pica &#40;en la gl&#225;ndula suprarrenal izquierda&#41;&#44; diagnostic&#225;ndose en un lactante de 3 meses de edad que presentaba una masa abdominal&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Sintomatolog&#237;a</span></p><p class="elsevierStylePara">El 80 &#37; de los tumores renales primarios &#40;20&#47;25&#41; se diagnosticaron a partir del hallazgo en la exploraci&#243;n cl&#237;nica de un aumento del per&#237;metro abdominal o palpaci&#243;n de una masa abdominal&#44; en la mayor&#237;a de los casos en la consulta de su pediatra&#46; El 16 &#37; &#40;4&#47;25&#41; presentaron hematuria macrosc&#243;pica &#40;correspondiendo tres de ellos a tumor de Wilms y uno al tumor rabdoide&#41;&#46; Uno de los tumores se diagnostic&#243; el primer d&#237;a de vida&#44; asociando cl&#237;nica de obstrucci&#243;n intestinal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El 48 &#37; &#40;12&#47;25&#41; presentaban al diagn&#243;stico unas cifras de presi&#243;n arterial por encima de los percentiles seg&#250;n edad y peso&#44; por lo que precisaron para su control la combinaci&#243;n de varios f&#225;rmacos hipotensores&#46; Todos ellos mejoraron tras el tratamiento quir&#250;rgico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Dos de ellos &#40;8 &#37;&#41; fueron prematuros &#40;de 32 y 35 semanas de gestaci&#243;n&#41;&#46; El primero&#44; presentaba al nacimiento un hydrops&#44; atrofia cerebral y masa renal izquierda&#44; siendo el cariotipo normal&#46; El segundo prematuro no presentaba malformaciones aparentes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El paciente diagnosticado de tumor rabdoide asociaba un tumor cerebral sincr&#243;nico&#59; su hermano gemelo hab&#237;a fallecido unos meses antes con el mismo diagn&#243;stico en otro hospital &#40;tumor renal &#43; cerebral&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Diagn&#243;stico por imagen</span></p><p class="elsevierStylePara">La ecograf&#237;a fue muy &#250;til para el diagn&#243;stico&#44; como en todos los tumores pedi&#225;tricos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El nefroma mesobl&#225;stico se manifest&#243; como una masa s&#243;lida con escasos ecos en su interior&#59; o con un patr&#243;n de ecogenicidad mixto&#59; en algunos casos encontramos una imagen en anillos conc&#233;ntricos ecog&#233;nicos e hipoecog&#233;nicos en la periferia del tumor&#59; que consideramos t&#237;pica del nefroma mesobl&#225;stico <span class="elsevierStyleSup"> 11</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la TC apareci&#243; como una masa intrarrenal&#44; con realce tras administraci&#243;n de contraste&#44; debido a la alta vascularizaci&#243;n de la masa o a las nefronas atrapadas en su interior&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Un caso de tumor de Wilms no afectaba el ri&#241;&#243;n&#44; siendo la localizaci&#243;n suprarrenal&#44; por lo que el diagn&#243;stico radiol&#243;gico orient&#243; hacia neuroblastoma&#59; en el resto las exploraciones radiol&#243;gicas no s&#243;lo orientaron el diagn&#243;stico sino que adem&#225;s evaluaron la extensi&#243;n de la enfermedad&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Extensi&#243;n de la enfermedad</span></p><p class="elsevierStylePara">De los 15 tumores de Wilms&#59; nueve eran estadio I&#44; uno estadio II&#44; uno estadio III&#44; dos presentaban met&#225;stasis pulmonares &#40;estadio IV&#41; y uno era bilateral &#40;estadio V&#41;&#46; Un paciente con probable estadio III falleci&#243; antes de completar el estudio &#40;tabla 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los nefromas mesobl&#225;sticos se consideraron estadio I en 8 casos y III en un paciente &#40;tabla 2&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Tratamiento</span></p><p class="elsevierStylePara">Los 15 pacientes diagnosticados de tumor de Wilms se trataron seg&#250;n los protocolos en curso de la SIOP <span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Trece pacientes recibieron quimioterapia preoperatoria con vincristina y actinomicina D&#59; en 14&#47;15 se realiz&#243; nefroureterectom&#237;a radical m&#225;s linfadenectom&#237;a y 11 recibieron quimioterapia postoperatoria&#46; Tres pacientes diagnosticados de tumor de Wilms recibieron radioterapia tras la cirug&#237;a y quimioterapia&#44; seg&#250;n protocolo &#40;un paciente en estadio III y dos en estadio IV&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Aquellos que se diagnosticaron de nefroma mesobl&#225;stico &#40;9&#47;25&#41; se trataron quir&#250;rgicamente mediante nefroureterectom&#237;a del ri&#241;&#243;n afectado asociando linfadenectom&#237;a&#59; en el caso que empez&#243; como obstrucci&#243;n intestinal se realiz&#243; adem&#225;s esplenectom&#237;a&#44; colectom&#237;a parcial y suprarrenalectom&#237;a izquierda parcial&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El paciente diagnosticado de tumor rabdoide fue trasladado a su hospital de origen y no recibi&#243; ning&#250;n tratamiento por decisi&#243;n de los padres&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Evoluci&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">Cinco de los pacientes fallecieron&#58; uno de los nefromas mesobl&#225;sticos que asociaba un s&#237;ndrome polimalformativo &#40;ya descrito anteriormente&#41;&#44; y que falleci&#243; por fallo multiorg&#225;nico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">De los pacientes diagnosticados de tumor de Wilms&#44; cuatro fallecieron&#46; Uno de ellos era un lactante de 9 meses de edad que presentaba una tumoraci&#243;n renal izquierda&#44; recibi&#243; tratamiento quimioter&#225;pico con vincristina-actinomicina D&#44; desarrollando como complicaci&#243;n un fallo hep&#225;tico agudo por toxicidad de la actinomicina D&#59; por el cual falleci&#243; previamente a la cirug&#237;a&#46; Los otros tres fallecimientos fueron por progresi&#243;n de la enfermedad &#40;dos en estadio IV y uno II&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En los nefroblastomas la supervivencia global a 5 a&#241;os fue de 0&#44;67 &#40;&#91;EE&#93;&#58; 0&#44;12&#41; y el tiempo de supervivencia media de 167 meses&#44; con un rango entre 108 y 225 meses &#40;y un intervalo de confianza del 95 &#37;&#41; &#40;fig&#46; 2&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v64n05-13087870tab05.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Figura 2&#46;</span><span class="elsevierStyleItalic"> Supervivencia actuarial en tumor de Wilms &#40;15 pacientes diagnosticados 1972-2002&#41;&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">En el caso de los nefromas mesobl&#225;sticos&#44; la supervivencia acumulada fue de 0&#44;89&#44; con un EE de 0&#44;10&#46; El tiempo de supervivencia media son 290 meses&#44; con un intervalo de confianza del 95 &#37; y un rango entre 223 y 357 meses&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los pacientes han sido controlados en la consulta externa de oncolog&#237;a pedi&#225;trica&#44; as&#237; como de nefrolog&#237;a por tratarse de monorrenos tras el tratamiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La funci&#243;n renal es adecuada en todos ellos y ninguno presenta hipertensi&#243;n&#46; Las curvas de crecimiento se han mantenido en los mismos percentiles previos al tratamiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Como efectos secundarios han presentado&#58; infecci&#243;n del tracto urinario de v&#237;as bajas en cinco de ellos&#44; una reacci&#243;n anafil&#225;ctica al contraste intravenoso&#44; un paciente present&#243; un imp&#233;tigo por estafilococo tras la cirug&#237;a &#40;en la zona de la laparotom&#237;a&#41;&#44; otro paciente present&#243; una paraparesia fl&#225;cida con anestesia en silla de montar tras la cirug&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Discusi&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">Los tumores renales son bastante frecuentes en la infancia&#44; ocupando el quinto lugar entre todos los tumores pedi&#225;tricos <span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El tumor de Wilms es el tumor abdominal m&#225;s frecuente&#44; as&#237; como el tumor renal m&#225;s frecuente en la infancia &#40;representa el 95 &#37; de los tumores renales&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En nuestra serie&#44; al igual que en otras series publicadas&#44; tambi&#233;n el tumor de Wilms ha sido el m&#225;s frecuente&#44; representando el 60 &#37; sobre el total de los casos&#44; seguido por el nefroma mesobl&#225;stico&#44; que representa el 36 &#37; y el tumor rabdoide&#44; que con un &#250;nico caso representa el 4 &#37; sobre el total <span class="elsevierStyleSup">2&#44;4&#44;9</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Pero si nos centramos en el grupo de edad de los lactantes menores de 6 meses es m&#225;s frecuente el nefroma mesobl&#225;stico&#44; que en nuestra serie representa el 64 &#37; &#40;9&#47;14&#41;&#44; seguido del tumor de Wilms y del tumor rabdoide con el 35&#44;7 &#37; de los casos &#40;5&#47;14&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El diagn&#243;stico diferencial se debe realizar entre estos tumores&#44; siendo un diagn&#243;stico cl&#237;nico&#44; que se debe sospechar puesto que el enfoque terap&#233;utico ser&#225; diferente en cada tipo de tumor&#46; La cirug&#237;a es el tratamiento de elecci&#243;n en el nefroma mesobl&#225;stico&#44; sin embargo el tumor de Wilms es quimiosensible&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El factor pron&#243;stico m&#225;s importante en los nefromas mesobl&#225;sticos es la presencia de m&#225;rgenes quir&#250;rgicos libres&#44; siendo de elecci&#243;n su extirpaci&#243;n incluso en formas localmente avanzadas&#44; como uno de nuestros enfermos&#44; puesto que mejora el pron&#243;stico&#44; y es curativa en la mayor parte de los casos <span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El diagn&#243;stico diferencial entre el tumor de Wilms y el nefroma mesobl&#225;stico se basa en la edad de presentaci&#243;n y los hallazgos radiol&#243;gicos&#44; aunque no existe ning&#250;n m&#233;todo de imagen que permita diferenciarlos completamente <span class="elsevierStyleSup">5&#44;10&#44;11</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los lactantes son un grupo de edad con caracter&#237;sticas propias&#44; entre ellas la peor tolerancia a la quimioterapia&#59; en nuestra serie uno de los pacientes diagnosticados de tumor de Wilms falleci&#243; por toxicidad hep&#225;tica o s&#237;ndrome de enfermedad venoclusiva hep&#225;tica &#40;EVOH <span class="elsevierStyleItalic">like</span>&#41;&#44; relacionada con la administraci&#243;n de actinomicina D&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El NWTS compar&#243; el uso de actinomicina D en dosis fraccionadas con la administraci&#243;n de una dosis &#250;nica intensiva&#44; demostr&#225;ndose que esta &#250;ltima produc&#237;a menor toxicidad&#44; sin disminuir su eficacia&#44; siendo este r&#233;gimen el utilizado desde entonces <span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">De forma cl&#225;sica&#44; los protocolos de la SIOP <span class="elsevierStyleSup">9</span> utilizaban quimioterapia preoperatoria en todos los casos de nefroblastoma&#44; en oposici&#243;n a las pautas del NWTSG que recomienda la cirug&#237;a inicial excepto en estadios muy avanzados <span class="elsevierStyleSup"> 8</span>&#46; Sin embargo la SIOP ha suprimido la quimioterapia preoperatoria en los lactantes menores de 6 meses en sus dos &#250;ltimos protocolos <span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El motivo es que en este grupo de edad el tumor renal m&#225;s frecuente es el nefroma mesobl&#225;stico&#44; siendo el tratamiento inicial de elecci&#243;n la cirug&#237;a &#40;en espera del resultado del an&#225;lisis histol&#243;gico&#41;&#44; ya que es poco quimiosensible&#46; Adem&#225;s&#44; muchos de los tumores de Wilms de los lactantes m&#225;s j&#243;venes se diagnostican en estadios precoces y en estos se ha disminuido la intensidad del tratamiento quimioter&#225;pico <span class="elsevierStyleSup">8</span> y se utilizan reg&#237;menes m&#225;s cortos &#40;6 meses&#41; demostrando que no son menos efectivos&#44; ya que permiten administrar dosis m&#225;s bajas de quimioterapia manteniendo los mismos resultados en cuando a supervivencia libre de enfermedad <span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La radioterapia se procura evitar o retrasar en los m&#225;s j&#243;venes&#44; ya que puede alterar el crecimiento como efecto secundario sobre la columna vertebral que suele estar incluida en el campo que hay que irradiar&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para concluir&#58; nuestros resultados concuerdan con los de otras revisiones publicadas sobre este tema <span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En nuestra serie&#44; el tumor de Wilms sigue siendo el tumor renal m&#225;s frecuente en los lactantes&#44; pero en los ni&#241;os menores de 6 meses predomina el nefroma mesobl&#225;stico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El nefroma mesobl&#225;stico puede diagnosticarse precozmente&#44; incluso mediante ecograf&#237;a prenatal intra&#250;tero&#59; siendo la cirug&#237;a curativa en la mayor&#237;a de los enfermos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La quimioterapia es peor tolerada en los ni&#241;os menores de un a&#241;o&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por todo ello&#44; la cirug&#237;a debe ser el tratamiento inicial de elecci&#243;n en los tumores renales diagnosticados en lactantes menores de 6 meses de edad&#44; dada la prevalencia de nefromas mesobl&#225;sticos y tumores de Wilms de histolog&#237;a favorable y estadios no avanzados&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las t&#233;cnicas de diagn&#243;stico de imagen permiten un diagn&#243;stico diferencial precoz&#44; ahorrando la quimioterapia prequir&#250;rgica en algunos casos&#44; con el beneficio que ello supone&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la mayor&#237;a de los casos&#44; el diagn&#243;stico de sospecha lo ha realizado el pediatra de atenci&#243;n primaria mediante la exploraci&#243;n cl&#237;nica&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Correspondencia&#58;</span> Dra&#46; Julia Balaguer Guill&#46;<br></br> Unidad de Oncolog&#237;a Pedi&#225;trica&#46; Hospital Universitario la Fe&#46;<br></br> Avda&#46; Alfahuir&#44; 41&#46; i-10&#46; 46019 Valencia&#46; Espa&#241;a&#46;<br></br> Correo electr&#243;nico&#58; <a href="mailto&#58;jubagui&#64;wanadoo&#46;es" class="elsevierStyleCrossRefs"> jubagui&#64;wanadoo&#46;es</a></p><p class="elsevierStylePara">Recibido en agosto de 2005&#46;<br></br> Aceptado para su publicaci&#243;n en febrero de 2006&#46;</p>"
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Tumores renales en niños menores de un año
Renal tumors in infants aged less than 1 year
J. Balaguer Guilla, JMª Fernández Navarroa, A. Cañete Nietoa, MªD Muro Velillab, M. Hernández Martíc, V. Castel Sáncheza
a Unidad de Oncología Pediátrica. Hospital Universitario La Fe. Valencia. España.
b Servicio de Radiología Pediátrica. Hospital Universitario La Fe. Valencia. España.
c Departamento de Anatomía Patológica. Hospital Universitario La Fe. Valencia. España.
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    "textoCompleto" => "<p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Introducci&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">El tumor de Wilms o nefroblastoma <span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span> es el tumor abdominal m&#225;s frecuente en la infancia&#44; representando el 95 &#37; de los tumores renales <span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La edad media al diagn&#243;stico es de 3 a&#241;os&#44; siendo el signo m&#225;s frecuente el hallazgo de una masa abdominal asintom&#225;tica&#46; En algunos casos puede asociar hipertensi&#243;n arterial &#40;HTA&#41; por isquemia renal secundaria a la presi&#243;n ejercida sobre la arteria renal o hematuria &#40;m&#225;s frecuente en el tumor rabdoide&#41; <span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El diagn&#243;stico inicial se realiza mediante ecograf&#237;a&#44; complement&#225;ndose con tomograf&#237;a computarizada &#40;TC&#41; o resonancia magn&#233;tica &#40;RM&#41; <span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La diseminaci&#243;n suele ser pulmonar&#44; siendo &#233;sta evidente en el 10-25 &#37; de las radiograf&#237;as de t&#243;rax en el momento del diagn&#243;stico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El diagn&#243;stico diferencial <span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span> debe hacerse con otros tumores retroperitoneales como el neuroblastoma &#40;muy frecuente a esta edad&#41;&#46; Este &#250;ltimo a diferencia del tumor de Wilms&#44; suele cruzar la l&#237;nea media abdominal&#44; siendo menores los pacientes y con mayor afectaci&#243;n sist&#233;mica&#46; Tambi&#233;n debemos diferenciarlo de otros tumores renales como el nefroma mesobl&#225;stico y el tumor rabdoide&#44; que es un tumor muy agresivo que suele asociar tumores cerebrales sincr&#243;nicos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El objetivo de este trabajo es conocer la frecuencia y distribuci&#243;n de los tumores renales diagnosticados en una unidad de oncolog&#237;a pedi&#225;trica en ni&#241;os menores de un a&#241;o&#44; as&#237; como sus caracter&#237;sticas cl&#237;nicas&#44; anatomopatol&#243;gicas&#44; respuesta al tratamiento y evoluci&#243;n posterior&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Material y m&#233;todos</span></p><p class="elsevierStylePara">La poblaci&#243;n de estudio son todos los ni&#241;os menores de un a&#241;o en los que se diagnostic&#243; un tumor renal primario en la Unidad de Oncolog&#237;a Pedi&#225;trica del Hospital Infantil La Fe&#44; durante el per&#237;odo de tiempo comprendido entre enero de 1972 y marzo de 2003&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Estudio de tipo retrospectivo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las historias cl&#237;nicas se han obtenido mediante la base de datos informatizada de la Unidad de Oncolog&#237;a Pedi&#225;trica y el archivo del propio Hospital Infantil La Fe&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las variables del estudio han sido&#58; edad y cl&#237;nica al diagn&#243;stico&#44; si asocia o no HTA&#44; anatom&#237;a patol&#243;gica&#44; grado de extensi&#243;n&#44; localizaci&#243;n y malformaciones asociadas&#44; tratamiento utilizado&#44; evoluci&#243;n y complicaciones&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El estudio radiol&#243;gico se ha realizado mediante ecograf&#237;a a partir de 1979 en todos los casos&#44; complet&#225;ndose con TC o RM&#46; En los casos anteriores se realiz&#243; urograf&#237;a intravenosa y radiograf&#237;a simple&#46; El t&#243;rax se ha estudiado mediante radiograf&#237;a simple y en muchos casos con TC&#46; Para la realizaci&#243;n de este trabajo&#44; los casos han sido revisados por uno de los radi&#243;logos de nuestro hospital &#40;MDMV&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La extensi&#243;n de la enfermedad se ha clasificado seg&#250;n los estadios del National Wilms Tumor Study Group &#40;NWTSG&#41; <span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La histolog&#237;a se ha clasificado bas&#225;ndose en los criterios de la Sociedad Internacional de Oncolog&#237;a Pedi&#225;trica &#40;SIOP&#41; <span class="elsevierStyleSup"> 9</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para el an&#225;lisis de los datos se ha utilizado el programa estad&#237;stico SPSS&#46;10&#46;0 y Windows XP&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Resultados</span></p><p class="elsevierStylePara">En el per&#237;odo de tiempo de nuestro estudio &#40;1972-2003&#41;&#44; se diagnosticaron un total de 137 tumores renales primarios en pacientes entre 0-14 a&#241;os&#44; de los cuales 25 eran ni&#241;os menores de un a&#241;o&#44; suponiendo 18 &#37; del total&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Distribuci&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">Las edades de los pacientes estaban comprendidas entre las 32 semanas de edad gestacional y los 11 meses de vida&#46; La media fue de 4&#44; 8 meses &#40;rango&#44; 1-330 d&#237;as&#41;&#44; y la mediana de 5&#44;03 meses de edad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Siete pacientes eran menores de un mes&#44; 14 eran menores de 6 meses y los 11 restantes estaban entre los 6 y 12 meses de edad &#40;fig&#46; 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v64n05-13087870tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Figura 1&#46;</span><span class="elsevierStyleItalic"> Clasificaci&#243;n de los tumores renales por edades&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">Diecisiete pacientes fueron varones &#40;68 &#37;&#41; y ocho fueron ni&#241;as &#40;32 &#37;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En general&#44; 14 se localizaron en el ri&#241;&#243;n izquierdo &#40;56 &#37;&#41; y 10 en el derecho &#40;40 &#37;&#41;&#44; siendo uno de ellos bilateral &#40;tumor de Wilms con &#225;reas de nefroblastomatosis&#41; &#40;4 &#37;&#41; <span class="elsevierStyleSup">7&#44;10</span> &#40;tabla 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v64n05-13087870tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">En los 9 pacientes diagnosticados de nefroma mesobl&#225;stico se observaron algunas diferencias&#58; la mediana de edad al diagn&#243;stico fue un d&#237;a &#40;1 d&#237;a-3 meses&#41;&#44; con 2 casos diagnosticados ecogr&#225;ficamente intra&#250;tero &#40;32 y 36 semanas de gestaci&#243;n&#41; y con predominio de localizaci&#243;n en ri&#241;&#243;n izquierdo &#40;tabla 2&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v64n05-13087870tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Histolog&#237;a</span></p><p class="elsevierStylePara">Catorce pacientes fueron diagnosticados como tumores de Wilms &#40;60 &#37;&#41;&#44; el caso restante falleci&#243; antes de la cirug&#237;a&#59; nueve fueron nefromas mesobl&#225;sticos &#40;36 &#37;&#41; y uno se diagnostic&#243; como tumor rabdoide &#40;4 &#37;&#41; &#40;tabla 3&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v64n05-13087870tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Dos de los 15 pacientes diagnosticados de tumor de Wilms &#40;13 &#37;&#41; presentaron una histolog&#237;a considerada como desfavorable o de alto riesgo &#40;blastematoso&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Uno de los tumores de Wilms fue de localizaci&#243;n ect&#243;pica &#40;en la gl&#225;ndula suprarrenal izquierda&#41;&#44; diagnostic&#225;ndose en un lactante de 3 meses de edad que presentaba una masa abdominal&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Sintomatolog&#237;a</span></p><p class="elsevierStylePara">El 80 &#37; de los tumores renales primarios &#40;20&#47;25&#41; se diagnosticaron a partir del hallazgo en la exploraci&#243;n cl&#237;nica de un aumento del per&#237;metro abdominal o palpaci&#243;n de una masa abdominal&#44; en la mayor&#237;a de los casos en la consulta de su pediatra&#46; El 16 &#37; &#40;4&#47;25&#41; presentaron hematuria macrosc&#243;pica &#40;correspondiendo tres de ellos a tumor de Wilms y uno al tumor rabdoide&#41;&#46; Uno de los tumores se diagnostic&#243; el primer d&#237;a de vida&#44; asociando cl&#237;nica de obstrucci&#243;n intestinal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El 48 &#37; &#40;12&#47;25&#41; presentaban al diagn&#243;stico unas cifras de presi&#243;n arterial por encima de los percentiles seg&#250;n edad y peso&#44; por lo que precisaron para su control la combinaci&#243;n de varios f&#225;rmacos hipotensores&#46; Todos ellos mejoraron tras el tratamiento quir&#250;rgico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Dos de ellos &#40;8 &#37;&#41; fueron prematuros &#40;de 32 y 35 semanas de gestaci&#243;n&#41;&#46; El primero&#44; presentaba al nacimiento un hydrops&#44; atrofia cerebral y masa renal izquierda&#44; siendo el cariotipo normal&#46; El segundo prematuro no presentaba malformaciones aparentes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El paciente diagnosticado de tumor rabdoide asociaba un tumor cerebral sincr&#243;nico&#59; su hermano gemelo hab&#237;a fallecido unos meses antes con el mismo diagn&#243;stico en otro hospital &#40;tumor renal &#43; cerebral&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Diagn&#243;stico por imagen</span></p><p class="elsevierStylePara">La ecograf&#237;a fue muy &#250;til para el diagn&#243;stico&#44; como en todos los tumores pedi&#225;tricos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El nefroma mesobl&#225;stico se manifest&#243; como una masa s&#243;lida con escasos ecos en su interior&#59; o con un patr&#243;n de ecogenicidad mixto&#59; en algunos casos encontramos una imagen en anillos conc&#233;ntricos ecog&#233;nicos e hipoecog&#233;nicos en la periferia del tumor&#59; que consideramos t&#237;pica del nefroma mesobl&#225;stico <span class="elsevierStyleSup"> 11</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la TC apareci&#243; como una masa intrarrenal&#44; con realce tras administraci&#243;n de contraste&#44; debido a la alta vascularizaci&#243;n de la masa o a las nefronas atrapadas en su interior&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Un caso de tumor de Wilms no afectaba el ri&#241;&#243;n&#44; siendo la localizaci&#243;n suprarrenal&#44; por lo que el diagn&#243;stico radiol&#243;gico orient&#243; hacia neuroblastoma&#59; en el resto las exploraciones radiol&#243;gicas no s&#243;lo orientaron el diagn&#243;stico sino que adem&#225;s evaluaron la extensi&#243;n de la enfermedad&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Extensi&#243;n de la enfermedad</span></p><p class="elsevierStylePara">De los 15 tumores de Wilms&#59; nueve eran estadio I&#44; uno estadio II&#44; uno estadio III&#44; dos presentaban met&#225;stasis pulmonares &#40;estadio IV&#41; y uno era bilateral &#40;estadio V&#41;&#46; Un paciente con probable estadio III falleci&#243; antes de completar el estudio &#40;tabla 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los nefromas mesobl&#225;sticos se consideraron estadio I en 8 casos y III en un paciente &#40;tabla 2&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Tratamiento</span></p><p class="elsevierStylePara">Los 15 pacientes diagnosticados de tumor de Wilms se trataron seg&#250;n los protocolos en curso de la SIOP <span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Trece pacientes recibieron quimioterapia preoperatoria con vincristina y actinomicina D&#59; en 14&#47;15 se realiz&#243; nefroureterectom&#237;a radical m&#225;s linfadenectom&#237;a y 11 recibieron quimioterapia postoperatoria&#46; Tres pacientes diagnosticados de tumor de Wilms recibieron radioterapia tras la cirug&#237;a y quimioterapia&#44; seg&#250;n protocolo &#40;un paciente en estadio III y dos en estadio IV&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Aquellos que se diagnosticaron de nefroma mesobl&#225;stico &#40;9&#47;25&#41; se trataron quir&#250;rgicamente mediante nefroureterectom&#237;a del ri&#241;&#243;n afectado asociando linfadenectom&#237;a&#59; en el caso que empez&#243; como obstrucci&#243;n intestinal se realiz&#243; adem&#225;s esplenectom&#237;a&#44; colectom&#237;a parcial y suprarrenalectom&#237;a izquierda parcial&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El paciente diagnosticado de tumor rabdoide fue trasladado a su hospital de origen y no recibi&#243; ning&#250;n tratamiento por decisi&#243;n de los padres&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Evoluci&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">Cinco de los pacientes fallecieron&#58; uno de los nefromas mesobl&#225;sticos que asociaba un s&#237;ndrome polimalformativo &#40;ya descrito anteriormente&#41;&#44; y que falleci&#243; por fallo multiorg&#225;nico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">De los pacientes diagnosticados de tumor de Wilms&#44; cuatro fallecieron&#46; Uno de ellos era un lactante de 9 meses de edad que presentaba una tumoraci&#243;n renal izquierda&#44; recibi&#243; tratamiento quimioter&#225;pico con vincristina-actinomicina D&#44; desarrollando como complicaci&#243;n un fallo hep&#225;tico agudo por toxicidad de la actinomicina D&#59; por el cual falleci&#243; previamente a la cirug&#237;a&#46; Los otros tres fallecimientos fueron por progresi&#243;n de la enfermedad &#40;dos en estadio IV y uno II&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En los nefroblastomas la supervivencia global a 5 a&#241;os fue de 0&#44;67 &#40;&#91;EE&#93;&#58; 0&#44;12&#41; y el tiempo de supervivencia media de 167 meses&#44; con un rango entre 108 y 225 meses &#40;y un intervalo de confianza del 95 &#37;&#41; &#40;fig&#46; 2&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v64n05-13087870tab05.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Figura 2&#46;</span><span class="elsevierStyleItalic"> Supervivencia actuarial en tumor de Wilms &#40;15 pacientes diagnosticados 1972-2002&#41;&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">En el caso de los nefromas mesobl&#225;sticos&#44; la supervivencia acumulada fue de 0&#44;89&#44; con un EE de 0&#44;10&#46; El tiempo de supervivencia media son 290 meses&#44; con un intervalo de confianza del 95 &#37; y un rango entre 223 y 357 meses&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los pacientes han sido controlados en la consulta externa de oncolog&#237;a pedi&#225;trica&#44; as&#237; como de nefrolog&#237;a por tratarse de monorrenos tras el tratamiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La funci&#243;n renal es adecuada en todos ellos y ninguno presenta hipertensi&#243;n&#46; Las curvas de crecimiento se han mantenido en los mismos percentiles previos al tratamiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Como efectos secundarios han presentado&#58; infecci&#243;n del tracto urinario de v&#237;as bajas en cinco de ellos&#44; una reacci&#243;n anafil&#225;ctica al contraste intravenoso&#44; un paciente present&#243; un imp&#233;tigo por estafilococo tras la cirug&#237;a &#40;en la zona de la laparotom&#237;a&#41;&#44; otro paciente present&#243; una paraparesia fl&#225;cida con anestesia en silla de montar tras la cirug&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Discusi&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">Los tumores renales son bastante frecuentes en la infancia&#44; ocupando el quinto lugar entre todos los tumores pedi&#225;tricos <span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El tumor de Wilms es el tumor abdominal m&#225;s frecuente&#44; as&#237; como el tumor renal m&#225;s frecuente en la infancia &#40;representa el 95 &#37; de los tumores renales&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En nuestra serie&#44; al igual que en otras series publicadas&#44; tambi&#233;n el tumor de Wilms ha sido el m&#225;s frecuente&#44; representando el 60 &#37; sobre el total de los casos&#44; seguido por el nefroma mesobl&#225;stico&#44; que representa el 36 &#37; y el tumor rabdoide&#44; que con un &#250;nico caso representa el 4 &#37; sobre el total <span class="elsevierStyleSup">2&#44;4&#44;9</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Pero si nos centramos en el grupo de edad de los lactantes menores de 6 meses es m&#225;s frecuente el nefroma mesobl&#225;stico&#44; que en nuestra serie representa el 64 &#37; &#40;9&#47;14&#41;&#44; seguido del tumor de Wilms y del tumor rabdoide con el 35&#44;7 &#37; de los casos &#40;5&#47;14&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El diagn&#243;stico diferencial se debe realizar entre estos tumores&#44; siendo un diagn&#243;stico cl&#237;nico&#44; que se debe sospechar puesto que el enfoque terap&#233;utico ser&#225; diferente en cada tipo de tumor&#46; La cirug&#237;a es el tratamiento de elecci&#243;n en el nefroma mesobl&#225;stico&#44; sin embargo el tumor de Wilms es quimiosensible&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El factor pron&#243;stico m&#225;s importante en los nefromas mesobl&#225;sticos es la presencia de m&#225;rgenes quir&#250;rgicos libres&#44; siendo de elecci&#243;n su extirpaci&#243;n incluso en formas localmente avanzadas&#44; como uno de nuestros enfermos&#44; puesto que mejora el pron&#243;stico&#44; y es curativa en la mayor parte de los casos <span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El diagn&#243;stico diferencial entre el tumor de Wilms y el nefroma mesobl&#225;stico se basa en la edad de presentaci&#243;n y los hallazgos radiol&#243;gicos&#44; aunque no existe ning&#250;n m&#233;todo de imagen que permita diferenciarlos completamente <span class="elsevierStyleSup">5&#44;10&#44;11</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los lactantes son un grupo de edad con caracter&#237;sticas propias&#44; entre ellas la peor tolerancia a la quimioterapia&#59; en nuestra serie uno de los pacientes diagnosticados de tumor de Wilms falleci&#243; por toxicidad hep&#225;tica o s&#237;ndrome de enfermedad venoclusiva hep&#225;tica &#40;EVOH <span class="elsevierStyleItalic">like</span>&#41;&#44; relacionada con la administraci&#243;n de actinomicina D&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El NWTS compar&#243; el uso de actinomicina D en dosis fraccionadas con la administraci&#243;n de una dosis &#250;nica intensiva&#44; demostr&#225;ndose que esta &#250;ltima produc&#237;a menor toxicidad&#44; sin disminuir su eficacia&#44; siendo este r&#233;gimen el utilizado desde entonces <span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">De forma cl&#225;sica&#44; los protocolos de la SIOP <span class="elsevierStyleSup">9</span> utilizaban quimioterapia preoperatoria en todos los casos de nefroblastoma&#44; en oposici&#243;n a las pautas del NWTSG que recomienda la cirug&#237;a inicial excepto en estadios muy avanzados <span class="elsevierStyleSup"> 8</span>&#46; Sin embargo la SIOP ha suprimido la quimioterapia preoperatoria en los lactantes menores de 6 meses en sus dos &#250;ltimos protocolos <span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El motivo es que en este grupo de edad el tumor renal m&#225;s frecuente es el nefroma mesobl&#225;stico&#44; siendo el tratamiento inicial de elecci&#243;n la cirug&#237;a &#40;en espera del resultado del an&#225;lisis histol&#243;gico&#41;&#44; ya que es poco quimiosensible&#46; Adem&#225;s&#44; muchos de los tumores de Wilms de los lactantes m&#225;s j&#243;venes se diagnostican en estadios precoces y en estos se ha disminuido la intensidad del tratamiento quimioter&#225;pico <span class="elsevierStyleSup">8</span> y se utilizan reg&#237;menes m&#225;s cortos &#40;6 meses&#41; demostrando que no son menos efectivos&#44; ya que permiten administrar dosis m&#225;s bajas de quimioterapia manteniendo los mismos resultados en cuando a supervivencia libre de enfermedad <span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La radioterapia se procura evitar o retrasar en los m&#225;s j&#243;venes&#44; ya que puede alterar el crecimiento como efecto secundario sobre la columna vertebral que suele estar incluida en el campo que hay que irradiar&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para concluir&#58; nuestros resultados concuerdan con los de otras revisiones publicadas sobre este tema <span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En nuestra serie&#44; el tumor de Wilms sigue siendo el tumor renal m&#225;s frecuente en los lactantes&#44; pero en los ni&#241;os menores de 6 meses predomina el nefroma mesobl&#225;stico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El nefroma mesobl&#225;stico puede diagnosticarse precozmente&#44; incluso mediante ecograf&#237;a prenatal intra&#250;tero&#59; siendo la cirug&#237;a curativa en la mayor&#237;a de los enfermos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La quimioterapia es peor tolerada en los ni&#241;os menores de un a&#241;o&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por todo ello&#44; la cirug&#237;a debe ser el tratamiento inicial de elecci&#243;n en los tumores renales diagnosticados en lactantes menores de 6 meses de edad&#44; dada la prevalencia de nefromas mesobl&#225;sticos y tumores de Wilms de histolog&#237;a favorable y estadios no avanzados&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las t&#233;cnicas de diagn&#243;stico de imagen permiten un diagn&#243;stico diferencial precoz&#44; ahorrando la quimioterapia prequir&#250;rgica en algunos casos&#44; con el beneficio que ello supone&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la mayor&#237;a de los casos&#44; el diagn&#243;stico de sospecha lo ha realizado el pediatra de atenci&#243;n primaria mediante la exploraci&#243;n cl&#237;nica&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Correspondencia&#58;</span> Dra&#46; Julia Balaguer Guill&#46;<br></br> Unidad de Oncolog&#237;a Pedi&#225;trica&#46; Hospital Universitario la Fe&#46;<br></br> Avda&#46; Alfahuir&#44; 41&#46; i-10&#46; 46019 Valencia&#46; Espa&#241;a&#46;<br></br> Correo electr&#243;nico&#58; <a href="mailto&#58;jubagui&#64;wanadoo&#46;es" class="elsevierStyleCrossRefs"> jubagui&#64;wanadoo&#46;es</a></p><p class="elsevierStylePara">Recibido en agosto de 2005&#46;<br></br> Aceptado para su publicaci&#243;n en febrero de 2006&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 16954033
Idioma original: Español
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