La tuberculosis (TB) es una de las enfermedades infecciosas más prevalentes a nivel mundial. Los pacientes pediátricos presentan un riesgo muy superior al de los adultos de evolucionar de infección a enfermedad tuberculosa y de presentar formas diseminadas y extrapulmonares. Además, en los últimos años hemos observado en nuestro medio la emergencia de cepas de Mycobacterium tuberculosis (MBTB) multirresistentes (MR), principalmente en inmigrantes procedentes de países de alta endemia tuberculosa1–3. Las formas extrapulmonares de TB y, en particular la TB osteoarticular, representan un reto diagnóstico por su presentación insidiosa y su clínica atípica4,5. La TB osteoarticular supone aproximadamente el 1-5% del total de casos de TB pediátrica, y el 10-17% de las formas extrapulmonares1,4. Sin embargo, existen pocas series al respecto en la literatura, la mayoría realizadas en países de alta endemia.
El objetivo de nuestro trabajo es definir las características de la TB osteoarticular pediátrica en nuestro medio. Se han revisado de forma retrospectiva los pacientes menores de 14 años diagnosticados de TB osteoarticular durante un periodo de 20 años (enero 1996-diciembre 2015) en el Hospital Universitario La Paz. Se recogieron datos epidemiológicos, clínicos, radiológicos, microbiológicos y sobre la evolución y tratamiento. Se consideró prueba de la tuberculina positiva a la induración≥5mm a las 48-72h de la administración intradérmica de 2 unidades/0,1ml de tuberculina RT-23 (Statens Serum Institute, Copenhague, Dinamarca). Los datos se recogieron y analizaron con Excel (Microsoft, Redmond, EE. UU.).
Se identificaron 213 niños con TB confirmada, presentando 11 casos (5,2%) afectación osteoarticular. Esta forma de presentación fue la tercera más frecuente tras la pulmonar (132 casos, 62%) y la linfática (41 casos, 19%). De los 11 pacientes con TB osteoarticular, cuatro (36,4%) se diagnosticaron de TB espinal (3 dorsales, una lumbar); 5 (45,4%) de TB articular (2 en rodilla, una en cadera, una en tobillo y una poliarticular, con afectación de cadera, rodilla y hombro); y 2 (18,2%) de osteomielitis aislada (una en fémur, una en mastoides). Cinco casos (45%) presentaron afectación pulmonar concomitante. La relación hombre:mujer fue de 1,2:1 y la media de edad al diagnóstico 5,3±3,6 años. Se produjo una mediana de 12 meses de demora en el diagnóstico (rango: 2 semanas-3 años). El motivo principal de sospecha de TB fue la presencia de hallazgos característicos en la resonancia magnética (destrucción ósea con abscesos fríos o hipertrofia sinovial) en hijos de inmigrantes de países de alta endemia de TB (9 pacientes, 82%). Todos los pacientes eran inmunocompetentes. El estudio de contactos identificó el caso índice en 4 pacientes (36,4%), 5 tenían familiares con infección tuberculosa latente y en 2 el estudio fue negativo.
La forma de presentación más frecuente fue la impotencia funcional (64%), acompañada de dolor en el 45%, y fiebre en el 36% de los casos. Todos los pacientes presentaron prueba de la tuberculina positiva. Se confirmó MBTB en el 82% (9/11): 2 en líquido articular (mediante PCR y cultivo), 7 en biopsia sinovial, ósea o del absceso perilesional (uno mediante cultivo, 6 mediante PCR y cultivo) presentando 2 de ellos además crecimiento en el cultivo de aspirado gástrico. Los hallazgos radiológicos más frecuentes fueron destrucción ósea (82%), abscesos fríos (36%) e hipertrofia sinovial (27%). Se aislaron 2 cepas de MBTB-MR, ambas en niños nacidos en España pero con casos índices originarios de países de alta endemia: el primer paciente viajó a China y convivió con su abuelo con TB; el segundo convivió con un marroquí que falleció debido a la enfermedad.
La duración del tratamiento osciló entre 9 y 12 meses, salvo los casos con cepas MR que recibieron tratamiento durante 24 meses. Un niño precisó cambio de tratamiento por fallo hepático agudo medicamentoso. Requirieron intervención quirúrgica el 45% de los pacientes (3 para drenaje de la lesión, 2 para estabilización de la articulación). Presentaron secuelas a largo plazo el 45%: 3 pacientes cifosis, uno dismetría de miembros inferiores y uno limitación de la movilidad.
En nuestra serie, la TB osteoarticular pediátrica supone la tercera forma más frecuente de presentación de la enfermedad, de forma similar a lo descrito en la literatura1. En nuestra experiencia destacamos el retraso diagnóstico y el alto porcentaje de niños que requirieron intervención quirúrgica y que presentaron secuelas. Esto refuerza la importancia de considerar la enfermedad tuberculosa ante toda lesión osteoarticular de evolución tórpida, con clínica de dolor o impotencia funcional prolongada, aún sin fiebre, especialmente en niños inmigrantes o en contacto con inmigrantes de países de alta endemia1. Además, estos pacientes tienen mayor prevalencia de MBTB-MR-3 por lo que es fundamental obtener muestras adecuadas para rentabilizar las técnicas de diagnóstico molecular de detección precoz de resistencias.
