El N-carbamil glutamato es un análogo del N-acetilglutamato (NAG), el activador alostérico de la carbamilfosfato sintetasa, enzima que transforma el amonio (tóxico) en carbamilfosfato (no tóxico). Presentamos su utilización en un paciente con acidemia propiónica.
Varón de 3 días de vida que ingresa por hipotonía, rechazo de alimentación y deshidratación. Procede de gestación a término sin antecedentes perinatales ni familiares de interés. En la primera analítica se observa acidosis metabólica importante (gasometría arterial: pH: 6,89; exceso de bases [EB]: −27mmol/l) con láctico elevado y glucemia normal. No se evidencian alteraciones en el hemograma. Se instaura fluidoterapia, tratamiento antibiótico y ventilación mecánica. En la segunda analítica destaca amonio de 319μmol/l (normal en neonatos <110μmol/l) y cetonuria, con función hepática normal. Con estos datos se sospecha una enfermedad metabólica y se extraen muestras para su diagnóstico. Se inicia tratamiento con aportes exclusivos de glucosa (hasta 12mg/kg/min), insulina (0,1U/kg/h) y fármacos disponibles en ese momento: benzoato sódico (250mg/kg/día, vía oral), L-arginina (500mg/kg/día, vía oral) y cofactores (carnitina, hidroxicobalamina y biotina). No se dispuso de fenilbutirato (ni fenilacetato) ni N-carbamil glutamato en un inicio. A pesar de este tratamiento se produce rápido ascenso del amonio (máximo: 990μmol/l a las 9 horas del ingreso) y se inicia en ese momento hemodiafiltración veno-venosa. Se logra reducción del amonio a 665μmol/l en 3 horas, pero sin mejoría en las siguientes 4 horas. A las 16 horas del ingreso (cifra de amonio: 595μmol/l) se decide añadir al tratamiento N-carbamil glutamato por sonda nasogástrica (dosis inicial: 115mg/kg). Tras su introducción se produce rápido descenso en las cifras de amonio (en 14 horas desciende a 78μmol/l) (fig. 1). La hemodiafiltración se suspende temporalmente por problemas técnicos y debido a esta buena respuesta no se reinicia. El N-carbamil glutamato se mantuvo 72 horas (150mg/kg/día en 4 tomas). Durante este tiempo las cifras de amonio se mantuvieron por debajo de 40μmol/l, incluso tras la introducción de proteínas en la dieta a las 48 horas del ingreso (aumento progresivo de proteína natural hasta 1,2–1,4g/kg con controles de amonio, que se complementó con fórmula exenta de aminoácidos ramificados hasta 2,5–3g/kg). Se confirma el diagnóstico de acidemia propiónica. Al alta presentaba exploración neurológica normal y ECO-transfontanelar sin alteraciones.
Precisó nuevo ingreso en UCIP a los 8 meses de vida por obnubilación, tras una semana de ingesta deficitaria. No presentaba acidosis, pero sí hiperamoniemia (213μmol/l). Se administró una dosis de carga de N-carbamil glutamato (100mg/kg) con descenso de las cifras de amonio a 42μmol/l en 12 h. Se mantuvo su tratamiento de base, sin añadir otros tratamientos, salvo glucosa intravenosa y restricción proteica. El N-carbamil glutamato se continuó 48 h (100mg/kg en 4 tomas) y se retiró tras comprobar que las cifras de amonio se mantenían en niveles normales.
Actualmente, el paciente tiene 3 años y no ha vuelto a presentar descompensaciones metabólicas. Su tratamiento de base consiste en:
- a)
dieta baja en proteínas naturales con 1,2g/kg (0,8g/kg de alto valor biológico y 0,4g/kg de bajo valor biológico). Se complementa con fórmula exenta de aminoácidos ramificados (XMTVI Maxamaid®, Laboratorios SHS) hasta alcanzar contenido proteico de 3g/kg;
- b)
carnitina oral con ajustes de dosis según niveles;
- c)
e isoleucina por valores límites y dermatitis en área del pañal.
Se mantuvo tratamiento con metronidazol desde el ingreso hasta el mes de vida sin cambios en la situación metabólica al retirarlo.
Aunque la indicación específica del N-carbamil glutamato es el déficit de NAG-sintetasa1 se ha utilizado con éxito en el tratamiento de hiperamoniemias por inhibición de NAG-sintetasa2–5. Su uso se basa en que el N-carbamil glutamato es capaz de antagonizar la inhibición de la carbamilfosfato sintetasa y promover así la detoxificación del amonio. Su administración es sencilla, su tolerancia buena y sus efectos secundarios escasos. La dosis inicial recomendada en el paciente comatoso es de 100 a 250mg/kg/día, en 2–4 dosis, vía oral (no existe preparado parenteral). Se ajustará luego el tratamiento para mantener niveles normales de amonio.
En las diferentes publicaciones la respuesta referida tras su administración es en general satisfactoria, y logra un descenso rápido e importante de las cifras de amonio. Algunos casos no muestran esta buena respuesta, lo que se puede deber a dosis insuficientes de N-carbamil glutamato (25mg/kg/día)5. Existe, de todas formas, controversia sobre su efecto real, debido a la variable evolución espontánea de esta enfermedad y al efecto añadido de los tratamientos concomitantes.
Debido al infausto pronóstico de los episodios de descompensación, parece indicado iniciar tratamiento con N-carbamil glutamato tan pronto como se detecte hiperamoniemia grave. De todas formas son necesarios más estudios para precisar las indicaciones y pautas de tratamiento.
