Carta al Editor
Tratamiento con N-carbamil glutamato en acidemia propiónica descompensada con hiperamoniemia
N-carbamyl glutamate treatment in hyperammoniemia decompensated propionic acidaemia
S. Fernández de Miguel
, A. Gimeno Díaz de Atauri, R. Torres Peral, F. Fernández Carrión, O. Serrano Ayestarán
Autor para correspondencia
Hospital Clínico Universitario de Salamanca, Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos y Urgencias, Salamanca, España
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Presentamos su utilización en un paciente con acidemia propiónica.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Varón de 3 días de vida que ingresa por hipotonía, rechazo de alimentación y deshidratación. Procede de gestación a término sin antecedentes perinatales ni familiares de interés. En la primera analítica se observa acidosis metabólica importante (gasometría arterial: pH: 6,89; exceso de bases [EB]: −27<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol/l) con láctico elevado y glucemia normal. No se evidencian alteraciones en el hemograma. Se instaura fluidoterapia, tratamiento antibiótico y ventilación mecánica. En la segunda analítica destaca amonio de 319<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μmol/l (normal en neonatos <110<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μmol/l) y cetonuria, con función hepática normal. Con estos datos se sospecha una enfermedad metabólica y se extraen muestras para su diagnóstico. Se inicia tratamiento con aportes exclusivos de glucosa (hasta 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg/min), insulina (0,1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U/kg/h) y fármacos disponibles en ese momento: benzoato sódico (250<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg/día, vía oral), L-arginina (500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg/día, vía oral) y cofactores (carnitina, hidroxicobalamina y biotina). No se dispuso de fenilbutirato (ni fenilacetato) ni N-carbamil glutamato en un inicio. A pesar de este tratamiento se produce rápido ascenso del amonio (máximo: 990<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μmol/l a las 9 horas del ingreso) y se inicia en ese momento hemodiafiltración veno-venosa. Se logra reducción del amonio a 665<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μmol/l en 3 horas, pero sin mejoría en las siguientes 4 horas. A las 16 horas del ingreso (cifra de amonio: 595<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μmol/l) se decide añadir al tratamiento N-carbamil glutamato por sonda nasogástrica (dosis inicial: 115<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg). Tras su introducción se produce rápido descenso en las cifras de amonio (en 14 horas desciende a 78<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μmol/l) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig1">fig. 1</a>). La hemodiafiltración se suspende temporalmente por problemas técnicos y debido a esta buena respuesta no se reinicia. El N-carbamil glutamato se mantuvo 72 horas (150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg/día en 4 tomas). Durante este tiempo las cifras de amonio se mantuvieron por debajo de 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μmol/l, incluso tras la introducción de proteínas en la dieta a las 48 horas del ingreso (aumento progresivo de proteína natural hasta 1,2–1,4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/kg con controles de amonio, que se complementó con fórmula exenta de aminoácidos ramificados hasta 2,5–3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/kg). Se confirma el diagnóstico de acidemia propiónica. Al alta presentaba exploración neurológica normal y ECO-transfontanelar sin alteraciones.</p><elsevierMultimedia ident="fig1"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Precisó nuevo ingreso en UCIP a los 8 meses de vida por obnubilación, tras una semana de ingesta deficitaria. No presentaba acidosis, pero sí hiperamoniemia (213<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μmol/l). Se administró una dosis de carga de N-carbamil glutamato (100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg) con descenso de las cifras de amonio a 42<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μmol/l en 12 h. Se mantuvo su tratamiento de base, sin añadir otros tratamientos, salvo glucosa intravenosa y restricción proteica. El N-carbamil glutamato se continuó 48 h (100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg en 4 tomas) y se retiró tras comprobar que las cifras de amonio se mantenían en niveles normales.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente, el paciente tiene 3 años y no ha vuelto a presentar descompensaciones metabólicas. Su tratamiento de base consiste en: <ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">a)</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">dieta baja en proteínas naturales con 1,2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/kg (0,8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/kg de alto valor biológico y 0,4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/kg de bajo valor biológico). Se complementa con fórmula exenta de aminoácidos ramificados (XMTVI Maxamaid<span class="elsevierStyleSup">®</span>, Laboratorios SHS) hasta alcanzar contenido proteico de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/kg;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">b)</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">carnitina oral con ajustes de dosis según niveles;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">c)</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">e isoleucina por valores límites y dermatitis en área del pañal.</p></li></ul></p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se mantuvo tratamiento con metronidazol desde el ingreso hasta el mes de vida sin cambios en la situación metabólica al retirarlo.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque la indicación específica del N-carbamil glutamato es el déficit de NAG-sintetasa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> se ha utilizado con éxito en el tratamiento de hiperamoniemias por inhibición de NAG-sintetasa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2–5</span></a>. Su uso se basa en que el N-carbamil glutamato es capaz de antagonizar la inhibición de la carbamilfosfato sintetasa y promover así la detoxificación del amonio. Su administración es sencilla, su tolerancia buena y sus efectos secundarios escasos. La dosis inicial recomendada en el paciente comatoso es de 100 a 250<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg/día, en 2–4 dosis, vía oral (no existe preparado parenteral). Se ajustará luego el tratamiento para mantener niveles normales de amonio.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las diferentes publicaciones la respuesta referida tras su administración es en general satisfactoria, y logra un descenso rápido e importante de las cifras de amonio. Algunos casos no muestran esta buena respuesta, lo que se puede deber a dosis insuficientes de N-carbamil glutamato (25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg/día)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Existe, de todas formas, controversia sobre su efecto real, debido a la variable evolución espontánea de esta enfermedad y al efecto añadido de los tratamientos concomitantes.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debido al infausto pronóstico de los episodios de descompensación, parece indicado iniciar tratamiento con N-carbamil glutamato tan pronto como se detecte hiperamoniemia grave. De todas formas son necesarios más estudios para precisar las indicaciones y pautas de tratamiento.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:1 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig1" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1085 "Ancho" => 1638 "Tamanyo" => 113749 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Evolución de las cifras de amonio (en μmol/l) con los tratamientos aplicados.</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:5 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "N-acetylglutamate synthetase deficiency: A disorder of ammonia detoxification" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "C. 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| 2024 Octubre | 177 | 44 | 221 |
| 2024 Septiembre | 209 | 29 | 238 |
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| 2024 Julio | 220 | 24 | 244 |
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| 2020 Septiembre | 72 | 15 | 87 |
| 2020 Agosto | 70 | 12 | 82 |
| 2020 Julio | 77 | 12 | 89 |
| 2020 Junio | 72 | 20 | 92 |
| 2020 Mayo | 91 | 19 | 110 |
| 2020 Abril | 89 | 27 | 116 |
| 2020 Marzo | 101 | 15 | 116 |
| 2020 Febrero | 116 | 16 | 132 |
| 2020 Enero | 123 | 20 | 143 |
| 2019 Diciembre | 108 | 13 | 121 |
| 2019 Noviembre | 121 | 10 | 131 |
| 2019 Octubre | 132 | 14 | 146 |
| 2019 Septiembre | 125 | 19 | 144 |
| 2019 Agosto | 54 | 19 | 73 |
| 2019 Julio | 66 | 12 | 78 |
| 2019 Junio | 45 | 13 | 58 |
| 2019 Mayo | 123 | 20 | 143 |
| 2019 Abril | 85 | 18 | 103 |
| 2019 Marzo | 56 | 18 | 74 |
| 2019 Febrero | 62 | 18 | 80 |
| 2019 Enero | 63 | 17 | 80 |
| 2018 Diciembre | 48 | 16 | 64 |
| 2018 Noviembre | 56 | 29 | 85 |
| 2018 Octubre | 84 | 24 | 108 |
| 2018 Septiembre | 59 | 10 | 69 |
| 2018 Agosto | 5 | 0 | 5 |
| 2018 Julio | 8 | 0 | 8 |
| 2018 Junio | 2 | 0 | 2 |
| 2018 Mayo | 14 | 0 | 14 |
| 2018 Abril | 65 | 0 | 65 |
| 2018 Marzo | 35 | 0 | 35 |
| 2018 Febrero | 20 | 0 | 20 |
| 2018 Enero | 21 | 0 | 21 |
| 2017 Diciembre | 27 | 0 | 27 |
| 2017 Noviembre | 32 | 0 | 32 |
| 2017 Octubre | 28 | 0 | 28 |
| 2017 Septiembre | 40 | 0 | 40 |
| 2017 Agosto | 23 | 0 | 23 |
| 2017 Julio | 25 | 1 | 26 |
| 2017 Junio | 33 | 9 | 42 |
| 2017 Mayo | 51 | 5 | 56 |
| 2017 Abril | 35 | 7 | 42 |
| 2017 Marzo | 32 | 38 | 70 |
| 2017 Febrero | 46 | 1 | 47 |
| 2017 Enero | 33 | 6 | 39 |
| 2016 Diciembre | 45 | 9 | 54 |
| 2016 Noviembre | 81 | 12 | 93 |
| 2016 Octubre | 58 | 15 | 73 |
| 2016 Septiembre | 71 | 5 | 76 |
| 2016 Agosto | 46 | 0 | 46 |
| 2016 Julio | 26 | 4 | 30 |
| 2016 Junio | 3 | 0 | 3 |
| 2016 Abril | 3 | 0 | 3 |
| 2016 Marzo | 2 | 9 | 11 |
| 2016 Febrero | 2 | 0 | 2 |
| 2016 Enero | 2 | 0 | 2 |
| 2015 Diciembre | 6 | 0 | 6 |
| 2015 Noviembre | 2 | 0 | 2 |
| 2015 Octubre | 6 | 8 | 14 |
| 2015 Septiembre | 10 | 6 | 16 |
| 2015 Agosto | 2 | 10 | 12 |
| 2015 Julio | 9 | 0 | 9 |
| 2015 Junio | 12 | 0 | 12 |
| 2015 Mayo | 5 | 0 | 5 |
| 2015 Abril | 10 | 0 | 10 |
| 2015 Marzo | 9 | 0 | 9 |
| 2015 Febrero | 9 | 0 | 9 |
| 2015 Enero | 11 | 0 | 11 |
| 2014 Diciembre | 26 | 1 | 27 |
| 2014 Noviembre | 18 | 0 | 18 |
| 2014 Octubre | 17 | 0 | 17 |
| 2014 Septiembre | 24 | 2 | 26 |
| 2014 Agosto | 21 | 1 | 22 |
| 2014 Julio | 28 | 1 | 29 |
| 2014 Junio | 47 | 5 | 52 |
| 2014 Mayo | 51 | 4 | 55 |
| 2014 Abril | 47 | 4 | 51 |
| 2014 Marzo | 53 | 6 | 59 |
| 2014 Febrero | 49 | 8 | 57 |
| 2014 Enero | 44 | 3 | 47 |
| 2013 Diciembre | 64 | 3 | 67 |
| 2013 Noviembre | 47 | 7 | 54 |
| 2013 Octubre | 56 | 9 | 65 |
| 2013 Septiembre | 31 | 12 | 43 |
| 2013 Agosto | 64 | 21 | 85 |
| 2013 Julio | 32 | 2 | 34 |
| 2013 Junio | 2 | 3 | 5 |
| 2013 Mayo | 9 | 4 | 13 |
| 2013 Abril | 10 | 2 | 12 |
| 2013 Marzo | 2 | 1 | 3 |
| 2013 Febrero | 14 | 1 | 15 |
| 2013 Enero | 6 | 2 | 8 |
| 2012 Diciembre | 10 | 3 | 13 |
| 2012 Noviembre | 6 | 3 | 9 |
| 2012 Octubre | 5 | 2 | 7 |
| 2012 Septiembre | 3 | 2 | 5 |
| 2012 Agosto | 2 | 0 | 2 |
| 2009 Diciembre | 1203 | 0 | 1203 |
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