La anisocoria se define como la diferencia de tamaño de las pupilas. Para considerarse patológica debe haber una diferencia mayor o igual a 2mm entre ambas1.
Ante una anisocoria el primer paso es diferenciar cuál de las pupilas es la anormal. Si la asimetría aumenta en la oscuridad, la pupila pequeña será la patológica y si aumenta con luz intensa, debemos centrarnos en la pupila grande.
Al explorar la función pupilar debe evaluarse siempre su tamaño (normal entre 1 y 4mm), simetría y reactividad.
La miosis bilateral puede estar causada por fármacos o tóxicos (opiáceos). En el caso de una miosis unilateral hay que descartar paresias oculosimpáticas (p. ej. síndrome de Horner).
La midriasis bilateral fija puede ser un signo de daño cerebral grave por anoxia, isquemia o enclavamiento con compresión del III par craneal2. La reactividad pupilar lenta también puede orientar hacia un daño intracraneal. Si se observa una midriasis unilateral, hay que discernir básicamente entre 3 situaciones: parálisis del III par craneal (por isquemia, traumatismo o compresión unilateral), lesiones del iris y midriasis farmacológica3–5.
Presentamos el caso de una lactante de 3 meses que acudió a urgencias por dificultad respiratoria de 12 horas de evolución y febrícula, en el contexto de un cuadro catarral de vías altas. Antecedentes perinatológicos no relevantes.
A su llegada se encontraba en situación de insuficiencia cardiorrespiratoria según el triángulo de evaluación pediátrica. Presentaba tiraje universal, quejido y una saturación de hemoglobina del 70%. Destacaba una hipofonesis generalizada en la auscultación respiratoria y una ligera hipoactividad con el resto de la exploración neurológica estrictamente normal.
Se inició oxigenoterapia continua y tratamiento broncodilatador nebulizado con salbutamol, bromuro de ipratropio y adrenalina más hidrocortisona endovenosa. Seguidamente se instauró tratamiento con cefotaxima.
A nivel analítico presentaba una acidosis respiratoria importante con alta retención de carbónico. La radiografía de tórax fue normal y la determinación de VRS negativa.
Progresivamente presentó buena respuesta al tratamiento sin precisar ventilación mecánica. Ingresó en planta con el diagnóstico de bronquiolitis grave y se mantuvo estable con una mejoría progresiva clínica y gasométrica.
Al tercer día de ingreso se apreció una anisocoria con una midriasis unilateral arreactiva del ojo izquierdo (la pupila derecha era de 4mm y la izquierda de 8mm [fig. 1]). Dado el antecedente de hipoxia grave, se realizó una exploración neurológica completa, para descartar una posible lesión aguda del III par craneal por isquemia. La motilidad intrínseca y extrínseca ocular no estaba alterada, y los demás pares craneales estaban conservados; el resto de la exploración fue estrictamente normal. Se consultó al servicio de oftalmología para valoración de la paciente, que confirmó la normalidad de la exploración física y orientó el caso como una midriasis de etiología probablemente farmacológica (adrenérgica o anticolinérgica). Al revisar la gráfica de enfermería, se había administrado minutos antes de la valoración de la paciente una dosis de bromuro de ipratropio nebulizado.
A los 60min la anisocoria era menos evidente y finalmente, a los 120min, las pupilas eran isocóricas y normorreactivas.
El bromuro de ipratropio es un derivado sintético de la atropina que antagoniza los efectos de la acetilcolina al bloquear los receptores muscarínicos colinérgicos. Hay que tener en cuenta que, si entra en contacto con los ojos, puede producir irritación y dolor ocular, midriasis, cicloplejía y visión borrosa, aunque estos efectos son transitorios6.
Es importante realizar el diagnóstico diferencial con la parálisis del III par craneal que se suele acompañar de otros signos, como la ptosis palpebral y la alteración de la motilidad ocular, y no suele verse reflejada por una pupila dilatada aislada, y que puede ser un signo de lesión intracraneal.
El test de la pilocarpina (colinérgico) puede ser útil para diferenciar estas entidades.
En la midriasis anticolinérgica, con la administración de pilocarpina al 2% no se observaría ningún cambio, pues los receptores colinérgicos estarían bloqueados, a diferencia de la midriasis por denervación parasimpática que presentaría una miosis inmediata.
En este caso no se realizó el test de la pilocarpina dada la rápida desaparición de la midriasis. Sin embargo, su práctica debe tenerse en cuenta, antes de realizar otras exploraciones complementarias más cruentas y de mayor coste.
