Carta al Editor
Bronquiolitis grave y anisocoria en lactante de 3 meses
Severe bronchiolitis and anisocoria in a 3-month old infant
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Para considerarse patológica debe haber una diferencia mayor o igual a 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm entre ambas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante una anisocoria el primer paso es diferenciar cuál de las pupilas es la anormal. Si la asimetría aumenta en la oscuridad, la pupila pequeña será la patológica y si aumenta con luz intensa, debemos centrarnos en la pupila grande.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al explorar la función pupilar debe evaluarse siempre su tamaño (normal entre 1 y 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm), simetría y reactividad.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La miosis bilateral puede estar causada por fármacos o tóxicos (opiáceos). En el caso de una miosis unilateral hay que descartar paresias oculosimpáticas (p. ej. síndrome de Horner).</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La midriasis bilateral fija puede ser un signo de daño cerebral grave por anoxia, isquemia o enclavamiento con compresión del III par craneal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. La reactividad pupilar lenta también puede orientar hacia un daño intracraneal. Si se observa una midriasis unilateral, hay que discernir básicamente entre 3 situaciones: parálisis del III par craneal (por isquemia, traumatismo o compresión unilateral), lesiones del iris y midriasis farmacológica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3–5</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos el caso de una lactante de 3 meses que acudió a urgencias por dificultad respiratoria de 12 horas de evolución y febrícula, en el contexto de un cuadro catarral de vías altas. Antecedentes perinatológicos no relevantes.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">A su llegada se encontraba en situación de insuficiencia cardiorrespiratoria según el triángulo de evaluación pediátrica. Presentaba tiraje universal, quejido y una saturación de hemoglobina del 70%. Destacaba una hipofonesis generalizada en la auscultación respiratoria y una ligera hipoactividad con el resto de la exploración neurológica estrictamente normal.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se inició oxigenoterapia continua y tratamiento broncodilatador nebulizado con salbutamol, bromuro de ipratropio y adrenalina más hidrocortisona endovenosa. Seguidamente se instauró tratamiento con cefotaxima.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">A nivel analítico presentaba una acidosis respiratoria importante con alta retención de carbónico. La radiografía de tórax fue normal y la determinación de VRS negativa.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Progresivamente presentó buena respuesta al tratamiento sin precisar ventilación mecánica. Ingresó en planta con el diagnóstico de bronquiolitis grave y se mantuvo estable con una mejoría progresiva clínica y gasométrica.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al tercer día de ingreso se apreció una anisocoria con una midriasis unilateral arreactiva del ojo izquierdo (la pupila derecha era de 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm y la izquierda de 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm [<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig1">fig. 1</a>]). Dado el antecedente de hipoxia grave, se realizó una exploración neurológica completa, para descartar una posible lesión aguda del III par craneal por isquemia. La motilidad intrínseca y extrínseca ocular no estaba alterada, y los demás pares craneales estaban conservados; el resto de la exploración fue estrictamente normal. Se consultó al servicio de oftalmología para valoración de la paciente, que confirmó la normalidad de la exploración física y orientó el caso como una midriasis de etiología probablemente farmacológica (adrenérgica o anticolinérgica). Al revisar la gráfica de enfermería, se había administrado minutos antes de la valoración de la paciente una dosis de bromuro de ipratropio nebulizado.</p><elsevierMultimedia ident="fig1"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">A los 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min la anisocoria era menos evidente y finalmente, a los 120<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min, las pupilas eran isocóricas y normorreactivas.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El bromuro de ipratropio es un derivado sintético de la atropina que antagoniza los efectos de la acetilcolina al bloquear los receptores muscarínicos colinérgicos. Hay que tener en cuenta que, si entra en contacto con los ojos, puede producir irritación y dolor ocular, midriasis, cicloplejía y visión borrosa, aunque estos efectos son transitorios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es importante realizar el diagnóstico diferencial con la parálisis del III par craneal que se suele acompañar de otros signos, como la ptosis palpebral y la alteración de la motilidad ocular, y no suele verse reflejada por una pupila dilatada aislada, y que puede ser un signo de lesión intracraneal.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El test de la pilocarpina (colinérgico) puede ser útil para diferenciar estas entidades.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la midriasis anticolinérgica, con la administración de pilocarpina al 2% no se observaría ningún cambio, pues los receptores colinérgicos estarían bloqueados, a diferencia de la midriasis por denervación parasimpática que presentaría una miosis inmediata.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este caso no se realizó el test de la pilocarpina dada la rápida desaparición de la midriasis. Sin embargo, su práctica debe tenerse en cuenta, antes de realizar otras exploraciones complementarias más cruentas y de mayor coste.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:1 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig1" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 230 "Ancho" => 990 "Tamanyo" => 44098 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Midriasis unilateral arreactiva.</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:6 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Neurooftalmología: los requisitos en oftalmología" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "T.J. 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| 2024 Octubre | 321 | 54 | 375 |
| 2024 Septiembre | 360 | 42 | 402 |
| 2024 Agosto | 361 | 64 | 425 |
| 2024 Julio | 330 | 42 | 372 |
| 2024 Junio | 296 | 57 | 353 |
| 2024 Mayo | 289 | 51 | 340 |
| 2024 Abril | 358 | 41 | 399 |
| 2024 Marzo | 374 | 40 | 414 |
| 2024 Febrero | 398 | 39 | 437 |
| 2024 Enero | 489 | 35 | 524 |
| 2023 Diciembre | 326 | 24 | 350 |
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| 2023 Julio | 312 | 29 | 341 |
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| 2023 Enero | 334 | 24 | 358 |
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| 2022 Mayo | 220 | 36 | 256 |
| 2022 Abril | 189 | 36 | 225 |
| 2022 Marzo | 200 | 41 | 241 |
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| 2021 Diciembre | 326 | 31 | 357 |
| 2021 Noviembre | 223 | 45 | 268 |
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| 2021 Mayo | 180 | 43 | 223 |
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| 2021 Marzo | 371 | 59 | 430 |
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| 2020 Agosto | 125 | 31 | 156 |
| 2020 Julio | 143 | 28 | 171 |
| 2020 Junio | 151 | 29 | 180 |
| 2020 Mayo | 162 | 17 | 179 |
| 2020 Abril | 225 | 24 | 249 |
| 2020 Marzo | 210 | 20 | 230 |
| 2020 Febrero | 291 | 13 | 304 |
| 2020 Enero | 260 | 13 | 273 |
| 2019 Diciembre | 272 | 16 | 288 |
| 2019 Noviembre | 268 | 17 | 285 |
| 2019 Octubre | 290 | 10 | 300 |
| 2019 Septiembre | 295 | 19 | 314 |
| 2019 Agosto | 193 | 22 | 215 |
| 2019 Julio | 208 | 12 | 220 |
| 2019 Junio | 164 | 13 | 177 |
| 2019 Mayo | 275 | 20 | 295 |
| 2019 Abril | 227 | 21 | 248 |
| 2019 Marzo | 149 | 15 | 164 |
| 2019 Febrero | 152 | 23 | 175 |
| 2019 Enero | 86 | 22 | 108 |
| 2018 Diciembre | 85 | 22 | 107 |
| 2018 Noviembre | 61 | 12 | 73 |
| 2018 Octubre | 82 | 18 | 100 |
| 2018 Septiembre | 38 | 6 | 44 |
| 2018 Agosto | 2 | 0 | 2 |
| 2018 Julio | 6 | 0 | 6 |
| 2018 Junio | 3 | 0 | 3 |
| 2018 Mayo | 8 | 0 | 8 |
| 2018 Abril | 33 | 0 | 33 |
| 2018 Marzo | 34 | 0 | 34 |
| 2018 Febrero | 28 | 0 | 28 |
| 2018 Enero | 19 | 0 | 19 |
| 2017 Diciembre | 32 | 0 | 32 |
| 2017 Noviembre | 24 | 0 | 24 |
| 2017 Octubre | 23 | 0 | 23 |
| 2017 Septiembre | 33 | 0 | 33 |
| 2017 Agosto | 30 | 0 | 30 |
| 2017 Julio | 27 | 1 | 28 |
| 2017 Junio | 29 | 15 | 44 |
| 2017 Mayo | 57 | 8 | 65 |
| 2017 Abril | 22 | 2 | 24 |
| 2017 Marzo | 20 | 5 | 25 |
| 2017 Febrero | 64 | 6 | 70 |
| 2017 Enero | 37 | 2 | 39 |
| 2016 Diciembre | 35 | 7 | 42 |
| 2016 Noviembre | 71 | 10 | 81 |
| 2016 Octubre | 96 | 15 | 111 |
| 2016 Septiembre | 92 | 5 | 97 |
| 2016 Agosto | 63 | 2 | 65 |
| 2016 Julio | 39 | 3 | 42 |
| 2015 Diciembre | 2 | 0 | 2 |
| 2015 Octubre | 0 | 6 | 6 |
| 2015 Septiembre | 1 | 7 | 8 |
| 2015 Agosto | 0 | 9 | 9 |
| 2015 Julio | 15 | 4 | 19 |
| 2015 Junio | 15 | 0 | 15 |
| 2015 Mayo | 13 | 0 | 13 |
| 2015 Abril | 8 | 3 | 11 |
| 2015 Marzo | 13 | 3 | 16 |
| 2015 Febrero | 8 | 0 | 8 |
| 2015 Enero | 30 | 1 | 31 |
| 2014 Diciembre | 24 | 3 | 27 |
| 2014 Noviembre | 17 | 3 | 20 |
| 2014 Octubre | 21 | 3 | 24 |
| 2014 Septiembre | 19 | 2 | 21 |
| 2014 Agosto | 22 | 4 | 26 |
| 2014 Julio | 27 | 7 | 34 |
| 2014 Junio | 54 | 4 | 58 |
| 2014 Mayo | 66 | 6 | 72 |
| 2014 Abril | 66 | 5 | 71 |
| 2014 Marzo | 66 | 6 | 72 |
| 2014 Febrero | 62 | 8 | 70 |
| 2014 Enero | 57 | 5 | 62 |
| 2013 Diciembre | 61 | 5 | 66 |
| 2013 Noviembre | 62 | 16 | 78 |
| 2013 Octubre | 76 | 18 | 94 |
| 2013 Septiembre | 48 | 16 | 64 |
| 2013 Agosto | 51 | 18 | 69 |
| 2013 Julio | 40 | 6 | 46 |
| 2013 Junio | 6 | 2 | 8 |
| 2013 Mayo | 7 | 3 | 10 |
| 2013 Abril | 17 | 1 | 18 |
| 2013 Marzo | 14 | 4 | 18 |
| 2013 Febrero | 39 | 4 | 43 |
| 2013 Enero | 30 | 2 | 32 |
| 2012 Diciembre | 38 | 2 | 40 |
| 2012 Noviembre | 36 | 1 | 37 |
| 2012 Octubre | 37 | 1 | 38 |
| 2012 Septiembre | 17 | 1 | 18 |
| 2012 Agosto | 3 | 1 | 4 |
| 2009 Diciembre | 1818 | 0 | 1818 |
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