Sr. Editor:
La interleucina-1 (IL-1), dado su poder proinflamatorio, tiene un importante papel en la patofisiología y progresión de la artritis en niños y adultos. El tratamiento biológico con un antagonista del receptor de la IL-1 (anakinra) reduce los signos y síntomas de la enfermedad y es una alternativa terapéutica útil sobre todo en la forma sistémica de la artritis idiopática juvenil (AIJ)1.
Se presenta el caso de un niño de seis años hospitalizado por inflamación de rodilla, seguida de fiebre con sospecha de artritis séptica que no se confirma posteriormente con cultivos en sangre y líquido articular negativos. Durante el ingreso presenta afectación intermitente de diferentes articulaciones, fiebre y exantema macular polimorfo ocasional con elevación de reactantes de fase aguda. El cuadro no responde a antiinflamatorios no esteroideos y mejora tras tratamiento con corticoesteroides orales. A los 2 meses del inicio, coincidiendo con el descenso de los corticoesteroides, presenta de nuevo afectación de hasta cinco articulaciones (poliarticular) y fiebre diaria con elevación de los reactantes de fase aguda; los marcadores de enfermedad reumática son negativos y el examen ocular, normal. Con el diagnóstico de AIJ forma poliarticular frene a sistémica se inicia tratamiento con metotrexato (MTX) en escalada hasta 25mg/semana asociado a corticoesteroides, con pobre respuesta clínica y de los valores de laboratorio, importante limitación para la movilidad de ambas muñecas, fiebre casi diaria, velocidad de sedimentación en torno a 80–120mm/h, anemia y trombocitosis.
Reevaluado el paciente 9 meses tras el diagnóstico, se añade al tratamiento etanercept (antifactor de necrosis tumoral [anti-TNF]) a dosis de 0,4mg/kg subcutáneo 2 veces por semana, pero se suspende 3 meses más tarde por falta de respuesta, y se sustituye, ante la evidencia cada vez mayor de tratarse de una forma sistémica de AIJ, por anakinra en dosis de 1mg/kg/día subcutánea. La fiebre desaparece en la primera semana de tratamiento, se normalizan los reactantes de fase aguda en los 3 meses siguientes y mejora paulatinamente la afectación articular hasta la remisión completa. Tras 12 meses con anakinra, el tratamiento es bien tolerado, sin ningún efecto adverso. El corticoesteroide se suspendió al mes del inicio de dicho tratamiento, y se inició descenso de la dosis de metotrexato hasta su retirada 6 meses después.
La forma sistémica de artritis idiopática juvenil representa aproximadamente el 10 % de casos de artritis en niños; su tratamiento es a menudo complicado y con alto riesgo de secuelas y morbilidad, asociado sobre todo al uso prolongado de corticoesteroides, como el síndrome de activación macrofágica. Para conseguir la mejor calidad de vida, el tratamiento debe ser precoz, controlando la actividad de la enfermedad y evitando el uso prolongado de corticoesteroides. El tratamiento estándar incluye una combinación de esteroides, metotrexato, anti-TNF (etarnecept) u otros inmunosupresores2,3. Existe cada vez mayor evidencia de que en la forma de comienzo sistémico la respuesta a etarnecept es peor que en la AIJ poliarticular, y es prácticamente nula en más del 50 % de los casos en algún estudio actual4.
La patogénesis de esta enfermedad continúa siendo una incógnita, pero la identificación de citoquinas anormales ha per mitido y permitirá el desarrollo de nuevas terapias biológicas. Los trabajos publicados demuestran un aumento de IL-1b, IL-6 e IL-8 con un papel crucial en los síntomas sistémicos, y el desarrollo de artritis en niños con AIJ de comienzo sistémico. La IL-1 aumenta la expresión de mediadores del proceso proinflamatorio como la ciclooxigenasa tipo 2, el óxido nítrico y la prostaglandina E2. Asimismo, tiene efecto sinérgico sobre otras citoquinas proinflamatorias como el TNF, el factor de activación plaquetaria, la IL-6 y la IL-8.
Anakinra bloquea la unión de IL-1 a su receptor suprimiendo la actividad de citoquinas proinflamatorias, la producción de colagenasa, moléculas de adhesión a células endoteliales y precursores de fibroblastos y osteoclastos 5.
El primer estudio con anakinra en niños se publicó en el año 20026, describiéndose una respuesta más favorable en la forma sistémica frente a la poliarticular u oligoarticular (el 79 % frente al 67 % frente al 52 %), con buena tolerancia. Estudios posteriores lo corroboran y se observa una rápida desaparición (menos de dos semanas) de los síntomas sistémicos, normalización de los valores de laboratorio, con mejoría de la artritis y resolución de la misma en muchos casos1,2,5,7,8.
No se han descrito efectos adversos importantes, y el más frecuente es el eritema localizado en el punto de inyección. Por tanto, aquellos niños con AIJ de comienzo sistémico que no responden a otras terapias son excelentes candidatos para el anakinra, pues responden al menos el 50 % de ellos.
