Sr. Editor:

La tuberculosis resistente cada vez es más frecuente en todo el mundo por las propiedades del germen y por los tratamientos incompletos.

El tratamiento de los pacientes pediátricos es más difícil porque los efectos secundarios de algunos de los fármacos útiles impiden su administración en niños pequeños, con lo que se limita el arsenal terapéutico.

El linezolid pertenece a las oxazolidinonas, una clase única de antimicrobianos que posee un mecanismo de acción sin resistencia cruzada con otros antimicrobianos, y son activos por vía oral. Inhiben la síntesis proteica. Son activos frente a grampositivos (en los que existe limitada experiencia en niños, en general con buenos resultados) y también frente a Mycobaterium tuberculosis (en este caso sin experiencias previas en la edad pediátrica).

Presentamos el caso de una niña afectada de tuberculosis pulmonar por germen multirresistente que se trató con linezolid.

Se trata de una niña de 16 meses, remitida por su pediatra por condensación en lóbulo superior derecho (LSD). El padre había sido diagnosticado de tuberculosis bacilífera un mes antes y estaba ingresado con tratamiento. La micobacteria aislada era resistente a rifampicina, isoniazida y estreptomicina, y sensible a pirazinamida, etambutol y claritromicina. La madre tenía una prueba de tuberculina de 10 × 10mm con radiografía de tórax normal y estaba en tratamiento con isoniazida. Se practicó prueba de tuberculina a sus 2 hijas, que resultaron inferiores a 5mm 2 semanas antes de su ingreso (nuestra paciente había recibido la vacuna triple vírica una semana antes). Se solicitó radiografía de toráx a ambas y en la hermana resultó normal, mientras que la paciente presentaba condensación en LSD. Clínicamente estaba asintomática y sus antecedentes personales y patológicos carecían de interés.

En la exploración estaba afebril, somatometría normal, con buen estado general, pero con palidez cutánea, aunque no de mucosas. La auscultación mostraba aumento de vibraciones vocales y consonancia en LSD con buena entrada de aire. El resto por aparatos y sistemas era normal.

Ante este proceso se decidió realizar las siguientes exploraciones: prueba de tuberculina: 12 × 9mm. Bioquímica sanguínea (glucemia, calcio, fósforo, hierro, ferritina, urea, creatinina, deshidrogenasa láctica) y electrolitos, que resultaron normales. Transaminasas: normales. Proteína C reactiva: 15,2mg/l.

Hemograma: serie roja normal. Leucocitos 14.700/μl (neutrófilos 45 %, linfocitos 46 %, monocitos 7 %), plaquetas: 570.000/μl. Radiografía de tórax: condensación LSD sin derrame. Orina: normal.

Jugo gástrico (3 muestras): cultivo positivo a Mycobacterium tuberculosis complex resistente a isoniazida (> 0,1), estreptomicina (> 1) y rifampicina (> 1), sensible a etambutol (< 5), pirazinamida (< 100), ciprofloxacino (0,25), moxifloxacino (0,125), claritromicina (0,125), azitromicina (0,5) y linezolid (0,03).

Durante su ingreso presentó algún pico febril de 38°C sin empeoramiento del estado general, ni disnea, ni otros síntomas, que se atribuyó a la neumonía tuberculosa. En la exploración no se vieron otros hallazgos, por lo que tras recoger jugos gástricos para cultivo se inició tratamiento, siguiendo el análisis bacteriológico del padre, con claritromicina (15mg/kg/día), pirazinamida (25mg/kg/día) y añadiendo linezolid (10mg/kg/día) al recibir informe de resistencias y tras solicitar su uso compasivo. Esta asociación se ha mantenido durante más de 14 meses sin incidencias.

Durante su control, a los 2 meses, se constató un aumento de la condensación en LSD con broncograma sin disnea, ni fiebre, ni otros síntomas, por lo que se interpretó como atelectasia y se procedió a añadir corticoides (deflazacort 1mg/kg/día) durante 15 días con descenso progresivo durante el mes siguiente. La radiografía de control a los 3 meses y al alta fue normal. E l control del jugo gástrico a los 2 meses fue negativo.

Se realizaron controles hematológicos inicialmente semanales y posteriormente mensuales de hemograma, transaminasas y bilirrubina, iones y velocidad de sedimentación globular (VSG) que fueron normales en todo momento. La revisión oftalmológica resultó normal.

Durante todo su seguimiento, no se observaron efectos secundarios de la medicación, manteniendo normalidad clínica en todo momento y en los controles posteriores al alta, durante más de un año.

Se presenta pues un caso de tuberculosis multirresistente en una niña pequeña en la que se consideró necesario el empleo compasivo de linezolid. Este se administró por vía oral a dosis de 10mg/kg/día, cada 12h, durante un año, con muy buena tolerancia y facilidad de administración (se presenta en jarabe y se puede dar con alimentos). Se decidió linezolid porque era una niña menor de 2 años, edad a la que las quinolonas tienen efectos secundarios importantes sobre el cartílago de crecimiento y en el caso del etambutol es imposible de detectar la neuritis óptica secundaria, lo que impide la monitorización de su toxicidad. La amikacina no se consideró por no tener antibiograma y por la posibilidad elevada de sordera o nefropatía en tratamientos prolongados. Los otros fármacos antituberculosos habituales presentaban resistencias.

El linezolid es muy útil para infecciones por grampositivos como demuestran varios estudios1–3 y también para micobacterias (aunque en este caso, en niños, su uso sea compasivo por la escasa experiencia). Es bien tolerado y su efecto más grave es la mielosupresión lo que obliga a monitorizar al paciente durante tratamientos prolongados (en nuestro caso siempre con resultados normales). Los efectos secundarios más referidos en la literatura médica son náuseas, vómitos y diarrea. También se ha descrito la neuropatía periférica y la pancreatitis, así como decoloración de dientes de forma ocasional en adultos.

La mayoría de estudios se han realizado en casos de infecciones por grampositivos con buenos resultados pero en casos de tuberculosis multirresistente hay muy pocos casos publicados4 y ninguno en niños menores de 2 años, como es nuestro caso. Una proporción no despreciable de adultos han tenido efectos secundarios que obligan a reducir la dosis o a retirarla. Éstos se han relacionado con la duración del tratamiento, pero en nuestro caso no ha sido así y en niños parece que la incidencia de efectos secundarios es menor aunque la experiencia es muy limitada.

Se desconoce la duración recomendable del tratamiento, pero parece que los casos tratados con linezolid esterilizan antes los esputos, por lo que se muestra muy efectivo.

Un problema muy importante que hay que destacar es el alto coste de la medicación, y que se debe considerar en tratamientos prolongados.

El linezolid ha resultado muy bien tolerado y muy efectivo en nuestro caso, por lo que se debería considerar en el tratamiento de la tuberculosis infantil (junto con otros fármacos habituales) cuando existan resistencias probadas, siempre con vigilancia hematológica estrecha.